麻醉方式变更知情同意书.doc

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吉安市第一人民医院

麻醉方式变更知情同意书

病室：

床号：

住院号：

姓名：

___________________性别：

____________年龄：

________

诊断：

_____________________________实施手术名称：

______________________________

已实施麻醉方式：

拟实施麻醉方式：

变更麻醉方式理由：

医师签名：

科主任/上级医师签名：

患者知情后选择：

□同意

□不同意

患者（家属）签名：

________________与患者关系：

______________

签署时间：

年月日时分