某某省大型医院巡查实施细则-第三部分医院管理[药剂科](1).doc

某某省大型医院巡查实施细则-第三部分医院管理[药剂科](1).doc

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第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

34.医院后勤保障，建筑安全，消防安全，防盗安全。

水，电，气，暖，供应的安全管理以及药械安全。

4.安全保卫工作机构人员工作情况和消防设施配备与管理情况；

文档资料：

1.医院安全保卫工作部门组织架构、岗位职责文件。

2.医院消防设置配备台账及运行情况记录。

3.医院消防巡查记录及隐患排查记录。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.随机抽检5个防火设备。

5.麻、精、毒、放药品的保管情况。

文档资料：

1.医院特殊管理药品和药品类易制毒化学品的管理制度，执行三级管理和“五专”管理要求。

2.医院药库特殊管理药品清单。

3.医院定期检查药品基数管理工作记录。

4.医院职能部门每季度特殊管理药品督导、检查，对存在问题改进措施等的相关资料。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看

（1）特殊药品采购、贮存、领药、使用环节和药品储存环境。

（2）特殊药品基数及帐物相符情况。

（3）特殊管理药品的存放区域、标识和贮存方法和管理方式，以及防盗监控设施情况。

3.随机抽查5张麻醉药品、一类精神药品处方，了解使用和记录的情况。

6.随机访谈2名员工，了解相关制度和药品品种的知晓情况。

7.访谈职能部门主管人员，了解其对上述工作的知晓、管理情况。

8.追踪两个特殊管理药品，了解按批号追踪到处方，用药情况追踪到病历，残量销毁记录合格的情况。

9.实地查看手术室麻醉药品使用管理的情况。

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

35.完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品的规章制度。

1.执行《处方管理办法》情况；

文档资料：

医师方面

1.医院相关规章制度，包括且不限于

（1）医院医师处方书写基本规范。

（2）医师处方权和药师调剂处方管理规定。

（3）处方点评制度及点评报告。

（4）医疗管理部门每季度处方质量检查制度。

（5）处方及医嘱用药管理制度。

（6）患者自带、自购药品管理制度。

（7）遵循“临床诊疗指南”及药品说明书用药管理规定、程序。

（8）《处方管理办法》培训制度。

2.医院上述规章制度的培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果、培训记录、培训总结等效果资料。

3.医院医师处方签名或签章式样和药师调配处方签名或签章式样的备案资料。

药师方面

1.医院相关规章制度，包括且不限于

（1）医院处方/用药医嘱审核制度。

（2）不规范处方、用药不适宜处方干预制度。

（3）核对、发药交代、咨询指导、用药教育制度和咨询记录。

（4）差错分析、防范、管理制度。

（5）审核、调配发药、不合理用药干预相关管理制度。

（6）药品差错制度。

2.医院上述规章制度和药师的培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果、培训记录、培训总结等效果资料。

3.医院促进临床合理用药持续改进的工作方案。

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

35.完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品的规章制度。

1.执行《处方管理办法》情况；

检查方法：

医师方面

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看

（1）处方点评报告，查验不合理处方率、药品通用名使用率。

（2）医院医疗管理部门每季度处方质量检查记录。

3.随机抽查

（1）近一周的100张处方，检查医师处方权限和处方及用药医嘱中的签字或签章与留样一致；处方的前记、正文、后记符合处方管理相关规定的情况。

（2）5份运行病历和医嘱执行单，了解患者就诊前和正在使用药品记录情况、医嘱执行情况。

（3）5份运行病历临床路径与单病种质控（其中2份肿瘤患者）运行病历，了解用药情况。

4.随机访谈

（1）5名医师、2名药师，了解其对《处方管理办法》、处方管理系统功能和使用技能的知晓情况。

（2）医师、护士、患者各5名，了解患者自带、自购药品管理情况。

（3）5名医师，了解辅助用药情况。

药师方面

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看药房发药流程，了解审方、调配核对、发药交代、咨询指导、用药教育等情况，以及患者取药流程，在收费和调剂之前有效审方的情况。

3.随机访谈药师，了解

（1）咨询药师的资质、患者用药咨询情况。

（2）药师“四查十对”认知和调配处方技能。

（3）建立药历情况。

（4）发药差错登记、报告情况。

4.随机访谈药学人员，了解差错分析、整改情况。

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

35.完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品的规章制度。

2.落实处方点评制度情况；

文档资料：

1.医院处方点评制度和点评流程。

2.医院处方点评组织架构和工作职责。

3.医院抗菌药物I类切口手术用药、肿瘤化疗药物等专项处方点评方案。

4.医院处方审核与不合理用药干预相关制度。

5.医院合理用药与处方点评培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果、培训记录、培训总结等效果资料。

6.医院专项药物临床应用评价方案。

7.近两年医院月度处方评价指标与评价结果报告。

8.近两年医院重点疾病或重点药物的专项药物临床应用评价报告。

9.医院处方质量考核目标管理相关制度。

10.医院绩效考核标准。

11.医院处方质量持续改进工作方案。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.随机访谈

（1）2名处方点评人员，了解处方点评评价依据、点评方法、结果反馈等情况。

（2）1名医疗管理人员、2名药师、5名医师，了解处方点评的知晓和点评技能的情况，以及月度处方评价信息发布和处方点评结果纳入绩效管理情况。

3.执行《抗菌药物临床应用指导原则》情况；

文档资料：

1.医院抗菌药物管理组织架构和工作职责，工作记录和工作总结。

2.医院抗菌药物临床应用管理、监测与评价制度。

3.医院“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”。

4.医院包括抗菌药物合理应用情况的综合目标绩效考核制度。

5.医院抗菌药物临床应用干预方案、干预前的后分析报告。

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

35.完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品的规章制度。

3.执行《抗菌药物临床应用指导原则》情况；

文档资料：

6.医院微生物样本送检管理有关规定。

7.围手术期预防性应用抗菌药物管理相关规定。

8.医院Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用相关管理制度。

9.医院临时采购抗菌药物的相关制度与程序。

10.医院医务人员抗菌药物合理应用培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果、培训记录、培训总结等效果资料。

11.医院参加并承担抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网职责。

12.医院临床科室抗菌药物合理用药质量管理考核指标、各科室抗菌药物临床应用分解指标、“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准。

13.医院医疗管理部门对抗菌药物的使用情况监管职责和工作记录、工作总结、相关统计数据或实例。

14.医院近3个月抗菌药物处方点评工作记录。

15.医院近两年检验、院感、药学三方联合进行细菌耐药情况评估工作记录和工作总结。

16.医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师针对抗菌药物管理和使用技术支持的工作记录。

17.本年度医院围手术期预防感染改进工作计划。

18.医院抗菌药物采购目录。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看

（1）参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网的情况。

（2）手术室感染预防和控制设施的情况。

3.随机抽查内科系统、外科系统各5份运行病历，了解抗菌药物临床应用的情况。

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

35.完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品的规章制度。

3.执行《抗菌药物临床应用指导原则》情况；

检查方法：

4.随机访谈

（1）5名医务人员，了解抗菌药物合理应用认知和技能情况及微生物样本采集、送检、报告、分析利用的情况。

（2）1名医疗管理部门负责人和5名临床科室负责人，了解抗菌药物合理用药管理考核指标完成情况及实施监控和干预的情况。

（3）医疗管理人1名、医生和护士各5名，了解围手术期预防性应用抗菌药物管理相关规定的知晓情况；

4.建立临床药师制度，有相应的临床药师工作与管理制度，有相应数量的专职临床药师，参与临床药物治疗，促进药物合理应用；

文档资料：

1.医院《医疗机构执业许可证》副本复印件（科室设置）。

2.医院相关统计数据，包括且不限于床位数、医师数、门急诊人次、出院人次、手术例数等。

3.医院临床药师名册和职责分工。

4.医院相关规章制度，包括且不限于

（1）药剂科的工作职责和工作制度。

（2）审核处方、用药医嘱的制度和流程。

（3）用药咨询和患者用药教育的制度。

（4）处方点评组，处方点评制度和点评报告。

（5）临床路径与单病种质控管理制度。

（6）临床药师管理的相关规定（包括临床药师职责、绩效考核、与临床医师协作、参与的多学科联合诊疗的制度和工作流程、工作记录等）。

（7）重点患者用药药历和填写的规定。

（8）患者用药教育的规定和工作记录。

5.医院工作计划，包括且不限于

（1）年度药学科研计划、解决用药问题的药学科研工作记录。

（2）个体化给药方案的研究与监测计划。

（3）临床药师培养计划。

（4）临床药师工作计划。

（5）临床药学发展规划。

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

35.完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品的规章制度。

4.建立临床药师制度，有相应的临床药师工作与管理制度，有相应数量的专职临床药师，参与临床药物治疗，促进药物合理应用；

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看提供适时药物相关信息和咨询服务的情况。

3.实地查看临床药师数量、资质、工作情况。

4.随机访谈

（1）临床药师1人，了解

①临床药学人员配备情况。

②提供适时的药物相关信息和咨询服务、审核处方和用药医嘱、用药咨询和患者用药教育情况。

③处方点评开展情况和效果。

④负责科室、工作内容、临床工作时间、解决的临床问题。

（2）临床药师、医师、护士、医疗管理人员、患者各1人，了解

①获得药物相关信息和咨询服务、医嘱审核反馈信息、用药咨询和用药教育情况。

②临床药师参与查房、病例讨论、疑难重症会诊、用药干预等工作情况。

③参与“疑难、高危、肿瘤”患者的诊疗情况，对药物治疗方案的参与和认可情况。

②共同提高患者用药安全性，促进合理用药水平持续改进情况。

（5）医师5名：

了解个体化给药方案的研究与监测效果。

（6）医疗管理相关人员：

了解临床药师参与临床路径与单病种质控工作情况。

（7）医生、护士：

了解临床药师提供服务，在治疗团队中参与工作程度、认可度。

5.追踪5份患者运行病历，查看用药药历，了解临床药师用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程。

35.完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品的规章制度。

5.麻醉药品、精神药品的购置、保管、处方等管理政策落实情况；

文档资料：

1.医院“特殊管理药品”管理制度，包括且不限于安全设施、“五专”管理、批号管理、基数管理、应急预案、授权管理、培训和检查等。

2.医院对“特殊管理药品”培训的相关资料，包括且不限于培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训记录、培训总结等。

3.医院药学部门“特殊管理药品”月度检查工作记录、持续改进计划和改进效果的统计数据和实例。

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

35.完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品的规章制度。

5.麻醉药品、精神药品的购置、保管、处方等管理政策落实情况；

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看

（1）药品贮藏安全监控及自动报警设施。

（2）2个病区，“特殊管理药品”的管理情况。

3.追踪药品批号管理，溯源到患者。

4.检查月度“特殊管理药品”检查记录和持续改进的结果。

5.随机访谈

（1）3名员工，了解“五专”管理、批号管理、基数管理、应急预案的知晓情况。

（2）医生、护士、保卫处工作人员各2人，了解“特殊管理药品”管理的知晓情况。

6.药品不良反应与药害事故监测与报告落实情况。

文档资料：

1.医院相关规章制度，包括且不限于

（1）药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序；

（2）对医、护、药等专业人员进行相关制度和预案培训的规定；

（3）鼓励药品不良反应与药害事件报告相关内容的管理制度；

（4）严重用药错误的报告、分析、整改的规定。

2.医院相关工作方案，包括且不限于

（1）发生严重药品不良反应或药害事件相关内容的应急预案；

（2）突发事件药事管理应急预案；

（3）大规模调集应急药品的保障方案；

（4）应急药品储备、质量保障方案。

3.医院突发事件医疗救治药品目录。

4.医院上述各项工作的工作记录、工作总结、统计数据或实例。

5.医院上述规章制度。

工作方案培训的相关资料，包括且不限于培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训记录、培训总结等。

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

35.完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品的规章制度。

6.药品不良反应与药害事故监测与报告落实情况。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.随机访谈医、护、药等专业人员各2人，了解

（1）药品不良反应与药害事件管理制度与程序、应急预案知晓和处置技能；

（2）报告药品不良反应与药害事件情况；

（3）严重用药错误报告分析，整改情况；

（4）医院管理系统药品不良事件报告信息平台功能及报告的知晓情况。

3.随机访谈

（1）药学部门负责人和2名药学人员，了解应急预案的组织结构、人员分工、应对措施；

（2）2名药学人员，了解相关预案流程、岗位职责、迅速配合临床抢救的能力，以及针对重大突发事件，大规模调集应急药品渠道、验收、配送、服务方式的知晓情况。

4.实地查看药品不良事件报告信息平台和突发事件医疗救治药品目录及药品储备的情况。