山东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表.doc
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申请编号：
受理编号：
申请时间：
受理时间：
山东省建筑施工企业安全生产许可证
延期申请表
企业名称：
威海市威成建筑工程有限公司
填报日期：
2014年 5 月30日
山东省建筑工程管理局制
填表说明
一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。
二、本表应打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分和第六部分“安全生产许可证正本、副本载明的内容”由企业填写。
表中“证书有效期”一栏，请填写原证书有效期的截止时间。
企业应如实逐项填写，不得有空项。
如遇没有的项目请填写“无”。
“单位名称”、“主要负责人”、“单位地址”、“经济类型”等项目，应与企业营业执照中的“企业名称”、“法定代表人”、“住所”、“经济性质”内容相一致。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在省建管局网站（或）下载后用A4型纸打印。
企业法定代表人声明
本人刘艳波（法定代表人）370629196906093116（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《山东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。
本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法人代表：
（签名）（企业公章）
年月日
一、企业基本情况
企业名称
青岛安泰建筑工程有限公司
注册地址（邮编）
青岛市市南区香港中路40号
营业执照注册号
370200228033467-A
经济类型
私营
设立时间
2000.06．06
联系电话
0532-86677818
传真电话
0532-86677817
电子邮箱
antaeus6677@
职工年平均人数
26
资质类别及等级
主项资质
房屋建筑三级
增项资质
建筑装饰工程、机电设备工程、园林绿化工程专业承包三级
资质证书编号
A3014037020202
二、企业主要负责人简况
法定代表人
姓名
姜涛
性别
男
最高学历
本科
职务
总经理
职称
高级工程师
专业
工民建
固定电话
0532-86677819
移动电话
13708986667
安全生产考核
合格发证单位
山东省建筑工程管理局
发证时间
2008.07.28
证书编号
鲁建安A200800410
证书有效期
2011.07.28
经理
姓名
姜涛
性别
男
最高学历
本科
职务
总经理
职称
高级工程师
专业
工民建
固定电话
0532-86677819
移动电话
13708986667
安全生产考核
合格发证单位
山东省建筑工程管理局
发证时间
2008.07.28
证书编号
鲁建安A200800410
证书有效期
2011.07.28
分管安全生产副经理
姓名
章燕霞
性别
女
最高学历
专科
职务
工程部主任
职称
工程师
专业
机械安装
固定电话
0532-86677818
移动电话
13708988214
安全生产考核
合格发证单位
山东省建筑工程管理局
发证时间
2008.07.28
证书编号
鲁建安A200800420
证书有效期
2011.07.28
三、项目负责人简况
序号
姓名
级别
专业
安全生产考核合格情况
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
01
马志华
设计
山东省建筑工程管理局
2008.07.28
鲁建安B200801472
2011.07.28
02
杜娟
设计
山东省建筑工程管理局
2006.05.16
鲁建安B20060204486
2012.05.16
03
李军
工民建
山东省建筑工程管理局
2006.05.16
鲁建安B20060204292
2012.05.16
04
李加福
环境工程
山东省建筑工程管理局
2006.05.16
鲁建安B20060204442
2012.05.16
05
刘涛
土木工程
山东省建筑工程管理局
2006.05.16
鲁建安B20060204175
2012.05.16
06
王兆军
环境工程
山东省建筑工程管理局
2005.12.30
鲁建安B20050203575
2011.12.30
07
杨文博
建筑学
山东省建筑工程管理局
2006.06.25
鲁建安B20060302153
2012.06.25
08
姜涛
工民建
山东省建筑工程管理局
2005.12.25
鲁建安B20050200168
2011.12.25
09
章燕霞
机械安装
山东省建筑工程管理局
2005.12.30
鲁建安B20060302153
2011.12.30
四、专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人
姓名
章燕霞
性别
女
最高学历
专科
职务
工程部主任
职称
工程师
专业
机械安装
固定电话
0532-86677818-8002
移动电话
13708988214
安全生产考核
合格发证单位
山东省建筑工程管理局
发证时间
2008.07.28
证书编号
鲁建安A200800420
证书有效期
2011.07.28
专职安全生产管理人员
序号
姓名
专业
安全生产考核合格情况
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
01
周安落
山东省建筑工程管理局
2005.08.06
鲁建安C20050200755
2011.08.06
02
王乐资
山东省建筑工程管理局
2005.08.06
鲁建安C20050200968
2011.08.06
03
刘涛
山东省建筑工程管理局
2005.08.06
鲁建安C20050200912
2011.08.06
04
李国贤
山东省建筑工程管理局
2006.06.25
鲁建安C20060301758
2012.06.25
05
姜源
山东省建筑工程管理局
2006.06.25
鲁建安C20060300970
2012.06.25
06
齐远
山东省建筑工程管理局
2006.06.25
鲁建安C20060300387
2012.06.25
07
马志华
山东省建筑工程管理局
2006.09.30
鲁建安C20060401115
2012．09.30
08
张君晖
山东省建筑工程管理局
2006.06.25
鲁建安C20060300756
2012.06.25
09
王利俊
山东省建筑工程管理局
2006.06.25
鲁建安C20060301154
2012.06.25
10
张荣生
山东省建筑工程管理局
2006.06.25
鲁建安C20060300794
2012.06.25
11
杜娟
山东省建筑工程管理局
2006.06.25
鲁建安C20060300401
2012.06.25
注：
本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
五、特种作业人员简况
序号
姓名
工种
特种作业操作资格证书
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
01
王兆峰
塔机司机
山东省工程建筑管理局
2005.12.30
TS021301879
2011.12.30
02
刘军
起重机
山东省工程建筑管理局
2005.12.30
QZ020400320
2011.12.30
03
盛立量
起重机
山东省工程建筑管理局
2005.12.30
QZ020400324
2011.12.30
04
王来泉
起重机
山东省工程建筑管理局
2005.12.30
QZ020400325
2011.12.30
05
窦忠奎
起重机
山东省工程建筑管理局
2005.12.30
QZ020400328
2011.12.30
06
罗斌
建筑电工
山东省工程建筑管理局
2005.12.30
DG021401533
2011.12.30
07
王兆强
机械操作
山东省工程建筑管理局
2005.12.30
JX021401135
2011.12.30
08
梁茂凯
信号工
山东省工程建筑管理局
2005.12.30
XH020400705
2011.12.30
09
刘明贤
电焊工
山东省工程建筑管理局
2005.12.30
HG020400231
2011.12.30
10
王兆新
电焊工
山东省工程建筑管理局
2005.12.30
HG021401009
2011.12.30
11
王学贵
架子工
山东省工程建筑管理局
2005.12.30
JZ020400697
2011.12.30
12
王兆军
架子工
山东省工程建筑管理局
2005.12.30
JZ021401561
2011.12.30
13
汪卫东
电工
江苏省安全生产监督管理局
2008.05.08
32060106506830
2014.05.08
六、安全生产许可证延期审批情况
市建设（建筑）主管部门或省直有关部门意见：
负责人签字：
（公章）
年月日
安全生产许可证颁发管理机关承办处室意见：
负责人签字：
（公章）
年月日
安全生产许可证颁发管理机关审批意见：
负责人签字：
（公章）
年月日
安全生产许可证正本、副本载明的内容
单位名称
单位地址
经济类型
主要负责人
发证日期
证书编号
证书有效期
年月日至年月日
许可范围
建筑施工
七、附件材料目录
（一）建筑业企业营业执照、资质证书、原安全生产许可证正本、副本、企业“三类人员”安全生产考核合格证书复印件（需交验原件）。
（二）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；
（三）保证安全生产投入的证明文件；
（四）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；
（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；
（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；
（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；
（八）施工起重机械设备检测合格证明；
（九）职业危害防治措施；
（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；
（十一）生产安全事故应急救援预案。
需要重新审查企业提供以上材料，不需要重新审查企业提供第
（一）项内容。
附件资料复印件应装订成册，企业在申请延期时，需要交验所有证件、凭证原件。
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