深圳分公司证券质押业务申请表.doc

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中国结算深圳分公司证券质押业务表单

证券质押登记申请表

质权人身份信息

质权人名称

证券账户

（选填）

身份证件类型

□营业执照□中国居民身份证□

身份证件号码

出质人及质押证券信息

出质人名称

序号

证券账户

证券代码

证券简称

托管单元

证券类别

质押证券数量

1

2

3

质押合同信息

质押合同编号

融资期限

年月日-年月日

融资金额

元

融资利率

%（年利率）

融资投向

（单选）

□生产经营□补充流动资金□股权性投资□债权类投资□不动产类投资

□二级市场证券交易□偿还债务□个人消费□其他

风险管理信息

预警线

%

平仓线

%

质押双方声明：

（1）本质押双方保证上述信息及所提供的质押合同等材料真实、准确、完整、合法，本次证券质押行为、内容、程序符合法律、行政法规、部门规章和证券登记结算业务规则等有关规定。

因质押合同等申请材料内容违法、违规及其他原因产生的纠纷和法律责任，由本质押双方承担，与中国证券登记结算有限责任公司及代理质押登记业务的证券公司无关。

（2）本次质押的质物包括出质的证券及该部分证券在质押登记有效期内的送股（含公积金转增股）、通过中国证券登记结算有限责任公司发放的现金红利或债券利息。

本次证券质押登记不设具体期限，解除质押登记需由质权人申请办理。

如双方主合同及质押合同中的约定与前述声明不符的，以前述声明为准。

（3）如本次质押证券为有限售条件证券的，质押双方已知晓质押证券处于限售期间，如质押证券属法律规定不得转让情形而导致质押登记被法院认定无效的，相关法律责任与中国证券登记结算有限责任公司及代理质押登记业务的证券公司无关。

（4）如本次质押证券为国有股东持有的，质押双方已按照规定在出质人所属省级以上国有资产管理部门备案，且质权人同意接受该笔证券质押。

（5）如本次质押证券为股权激励限制性股票的，质权人已知悉质物为股权激励限制性股票，未来存在被上市公司根据股权激励方案回购注销的可能，质权人自愿承担以上风险，同意中国证券登记结算有限责任公司按照业务规则进行后续处理。

出质人（签章）：

法定代表人或授权代表（签章）：

经办人：

联系电话：

年月日

质权人（签章）：

法定代表人或授权代表（签章）：

经办人：

联系电话：

年月日

注：

证券数量单位：

股票为“股”，基金为“份”，上海市场债券为“元（面值）”、深圳市场债券“张”。

填表说明

1、关于质权人“身份证件类型”，自然人可根据情况填写：

中国居民身份证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留证、香港居民身份证、澳门居民身份证等；非自然人可根据情况填写：

营业执照、登记证书、批文等。

2、质权人未开立证券账户的，可不填写“质权人证券账户”。

3、质押标的为上海市场证券的，可不填写“托管单元”。

4、“证券类别”具体包括股票、债券、基金等，其中股票需根据其流通情况，填写“非流通股”、“限售流通股”或“无限售流通股”。

5、“融资金额”是指本次证券质押所担保的出质人自身或第三方融入的资金金额，单位为元，以阿拉伯数字填写，保留小数点两位。

6、“融资利率”是指本次融资的年利率，保留小数点两位。

7、“融资投向”根据融入资金的主要用途进行勾选。

8、“预警线”（或称警戒线）是质押双方约定的百分数，质押期间如质押证券市值与融资金额（质押证券市值/融资金额）之间的比例低于预警线时，质权人可向出质人提示因证券价格下跌产生的风险；

9、“平仓线”是质押双方约定的百分数，质押期间如质押证券市值与融资金额（质押证券市值/融资金额）之间的比例低于平仓线时，质权人有权根据协议约定对质押证券进行处置。

10、如质押合同中明确本次证券质押并非融资担保，质押双方可不填写融资金额、融资期限、融资利率、融资投向；如质押双方未约定“预警线”和“平仓线”，可不填写。

11、中国证券登记结算有限责任公司对本申请表享有最终解释权。

解除证券质押登记申请表

质押双方身份信息

质权人名称

出质人名称

质押合同信息

质押合同编号

解除质押证券信息

序号

质押登记编号

证券账户

证券代码

证券简称

托管单元

证券类别

原质押证券数量

1

2

3

4

申请人声明：

1、本质权人本次解除证券质押登记行为、内容、程序符合法律、行政法规、部门规章及证券登记结算业务规则等有关规定，所提供材料真实、准确、完整、合法，并承担因提供材料有误或本质权人的其他原因引起的一切法律责任。

2、本次解除质押登记的质物包括原质押证券及该部分证券在质押登记期间的送股、公积金转增股及通过中国证券登记结算有限责任公司发放的现金红利或债券利息。

3、如申请解除质押的证券已被司法冻结，质权人已知晓申请解除质押登记的证券已被司法冻结，同意对该证券解除质押登记并将自行承担因上述证券解除质押登记所产生的一切法律责任和后果。

质权人（签章）：

法定代表人或授权代表（签章）：

经办人：

联系电话：

年月日

注：

证券数量单位：

股票为“股”，基金为“份”，上海市场债券为“元（面值）”、深圳市场债券“张”。

填表说明

1、“质押登记编号”是指我司出具的证券质押登记证明的编号。

2、质押标的为上海市场证券的，可不填写“托管单元”。

3、“证券类别”具体包括股票、债券、基金等，其中股票需根据其流通情况，填写“非流通股”、“限售流通股”或“无限售流通股”。

4、中国证券登记结算有限责任公司对本申请表享有最终解释权。

13

部分解除证券质押登记申请表

质押双方身份信息

质权人名称

出质人名称

质押合同及融资信息

质押合同编号

剩余融资金额

元

解除质押证券信息

序号

质押登记编号

证券账户

证券代码

证券简称

托管单元

证券类别

解除质押证券数量

1

2

3

4

解除质押证券红利信息

上海市场

□不解除

□解除

年第次红利份

年第次红利份

深圳市场

□不解除

□质押证券所派生的红利全部予以解除

全国股份转让系统

□不解除

□质押证券所派生的红利全部予以解除

质押双方声明：

1、本质押双方本次解除证券质押登记行为、内容、程序符合法律、行政法规、部门规章及证券登记结算业务规则等有关规定，所提供材料真实、准确、完整、合法，并承担因提供材料有误或本质押双方的其他原因引起的一切法律责任。

2、本质押双方承诺除减少质押登记的质押证券（红利）数量外，主合同及质押合同的其他内容保持不变。

3、如本次申请解除质押的证券存在司法冻结，质押双方同时承诺已知晓该司法冻结情况，双方同意对该部分证券解除质押登记并将自行承担因上述证券解除质押登记所产生的一切法律责任和后果。

出质人（签章）：

法定代表人或授权代表（签章）：

经办人：

联系电话：

年月日

质权人（签章）：

法定代表人或授权代表（签章）：

经办人：

联系电话：

年月日

注：

证券数量单位：

股票为“股”，基金为“份”，上海市场债券为“元（面值）”、深圳市场债券“张”。

填表说明

1、“质押登记编号”是指我司出具的证券质押登记证明的编号。

2、质押标的为上海市场证券的，可不填写“托管单元”。

3、“证券类别”具体包括股票、债券、基金等，其中股票需根据其流通情况，填写“非流通股”、“限售流通股”或“无限售流通股”。

4、“剩余融资金额”是指本次部分解除质押证券后，剩余质押证券所对应的融资金额，单位为元，以阿拉伯数字填写，保留小数点两位。

如质押合同中明确本次证券质押并非融资担保，质押双方可不填写。

5、投资者如申请解除质押证券红利，深圳市场及全国股转市场质押证券所派生的红利将按照我司业务规则予以全部解除，上海市场可申请部分解除。

如申请仅解除质押证券红利，则“解除质押证券数量”填“0”。

6、中国证券登记结算有限责任公司对本申请表享有最终解释权。

质押证券信息查询申请表

申请日期：

年月日

申请人填写

出质人姓名/全称

出质人证券账户号码

质权人名称

质押登记证明编号

结果反馈（委托证券公司时填写）

反馈方式

□电子数据□书面证明

收件人姓名及手机号码

收件地址及邮政编码

申请人签字：

证券公司填写

本公司已依照《中国结算深圳分公司证券质押业务指南》对申请人提供的上述材料进行审核，确定其材料齐备，符合贵公司业务办理要求，且所有复印件已核原件，与原件一致。

经办人：

证券公司盖章：

负责人：

联系电话：

中国结算填写

审核意见：

经办人：

负责人：

法定代表人授权委托书

授权单位（全称）：

法定代表人：

现任职务：

身份证号码：

受托人：

现任职务：

身份证号码：

电话：

兹委托为我单位的代理人，全权代表我单位办理（证券简称）（证券代码）的（质押/解除质押/部分解除质押/证券质押登记状态调整/证券质押处置过户）登记手续。

受托人为办理上述事项所实施的法律行为和签署的一切有关文件我单位均予以承认。

授权单位（盖章）：

法定代表人：

（签名盖章）

年月日

证券质押登记状态调整申请表

证券数量单位：

股票为“股”，基金为“份”，债券为“张”

出质人姓名（全称）

出质人证券账户号

质权人姓名（全称）

质押合同编号

质押登记编号

证券代码

证券简称

交易单元

（托管单元）

申请调整为“可以卖出质

押登记”的质押证券数量

处置专用托管单元

（深圳市场）

申请人声明：

1.本质押双方已达成一致意见，现特向中国证券登记结算有限责任公司（以下简称“中国结算”）申请将上述质押证券从“不可卖出质押登记”状态调整为“可以卖出质押登记”状态。

2.本质押双方保证所提供的质押合同或质押证券处置协议等申请材料真实、准确、完整、合法，以及申请调整证券质押登记状态的行为、内容、程序符合法律法规、部门规章和中国结算业务规则等有关规定。

因质押合同或质押证券处置协议等申请材料内容违法、违规及其他原因产生的纠纷和法律责任，由本质押双方承担，与中国结算无关。

3.证券质押登记状态调整生效后，出质人根据质押合同或质押证券处置协议相关约定自行卖出质押证券的，应于卖出当日及时向证券公司申报卖出证券有关数据信息。

出质人未及时申报或申报数据信息存在错误的，应自行承担全部责任。

4.质押双方已知晓质押证券被卖出且完成交收后，所对应的质押登记效力自动解除。

证券质押登记状态调整生效后，因质押双方（或其中一方）或证券公司的原因造成处置所得资金未及时划付质权人而产生的纠纷和法律责任，由相关责任人承担，与中国结算无关。

出质人（签章）质权人（签章）

法定代表人或授权代表（签章）法定代表人或授权代表（签章）

经办人（签字）经办人（签字）

联系电话：

联系电话：

年月日年月日

注：

1、本表根据质押合同或质押证券处置协议的约定，由质押双方或质权人单方签字盖章；

2、处置专用托管单元指证券公司协助卖出质押证券时，根据实际需要申请的用于处置质押证券的专用托管单元；3、对于深市和全国股转系统挂牌的证券，同一质押登记编号对应的质押证券须一次性申请办理证券质押登记状态调整业务。

证券公司受理证明

本公司与出质人、质权人签署了编号为的质押合同或质押证券处置协议，同意根据该合同（或协议）的约定协助质押当事人卖出质押证券及划付处置所得资金。

质押证券的相关信息如下：

出质人姓名

（全称）

出质人证券账户号

质权人姓名

（全称）

质押合同编号

质押登记编号

证券代码

证券简称

交易单元

（托管单元）

已调整为“可以卖出质押

登记”的质押证券数量

处置专用托管单元

（深圳市场）

（盖证券公司公章/投资人登记业务专用章）

年月日

质押证券处置过户申请表

证券数量单位：

股票为“股”，基金为“份”，债券为“张”

出质人姓名/全称

（过出方）

质权人姓名/全称

（过入方）

出质人证券账户号

质权人证券账户号

质押合同编号

质押登记编号

质押证券处置协议编号

证券代码

证券简称

出质人交易单元

（托管单元）

质权人交易单元

（托管单元）

过户质押

证券数量

处置单价

处置总价

申请人声明：

1.本质押双方已达成一致意见，现特向中国证券登记结算有限责任公司（以下简称“中国结算”）申请将上述质押证券过户给质权人。

2.本质押双方保证所提交的质押证券处置协议等申请材料真实、准确、完整、合法，以及申请办理质押证券处置过户业务的行为、内容、程序符合法律、行政法规、部门规章和中国结算业务规则等有关规定。

因申请材料不符合上述要求所引起的一切法律责任由本质押双方自行承担，与中国结算无关。

出质人（签章）质权人（签章）

法定代表人或授权代表（签章）法定代表人或授权代表（签章）

经办人（签字）经办人（签字）

联系电话：

联系电话：

年月日年月日

承诺函

中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司：

为办理质押证券处置过户业务，根据相关规定，本质押双方已于（日期）签署质押处置协议，一致同意将质押登记编号为 ，证券代码为的质押证券处置价格约定为元。

本质押双方承诺该处置价格不低于质押证券处置协议签署日前二十个交易日该证券收盘价的平均价的90%。

如不属实，由此引起的一切法律责任均由本质押双方自行承担。

出质人（签章）质权人（签章）

法定代表人或授权代表（签章）法定代表人或授权代表（签章）

年月日年月日