平行检测送检委托书填写样本.doc

平行检测送检委托书填写样本.doc

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平行检测送检委托书

工程名称：

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程2015年5月12日

产品名称：

自然粘土

试验项目：

原材料常规检测

规格型号

出厂批号（炉、编号）

进场批号（吨、个、件）

有无出场质量证明书

出厂质量等级

出厂日期

2015.5.12

出产厂名

XXXXXXXXXX

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

XXXXXXXXXXXX新建

样品重量

样品单件数

1组

取样人签名

现场监理签名

见证人签名

业主代表签名

收样人签名

监理单位：

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

检测单位：

电话：

取样说明：

随机选取村头处取土位置，去除表层杂质，挖取三组粘土作为送检样品。

建设单位（章）

2015年5月12日

注：

1、本委托单一式三份，监理、建设、检测各一份；2、监理机构应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章。

湘质监统编

平行检测送检委托书

工程名称：

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程2015年3月30日

产品：

（含砼、砂浆试块及焊接件等）水泥、砂、碎石

试验项目：

原材料常规检测

规格型号

P.C32.5

中砂

2～4cm

出厂批（炉、编）号

XXXX

进场批量（吨、个、件）

200t

400m³

400m³

有无出厂质量证明书

有

出厂质量等级

合格

合格

合格

出厂日期

2015.3.29

2015.3.29

2015.3.29

出产厂名

XX水泥厂

XX砂场

XX石场

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX混凝土工程

样品重量

20kg

22kg

40kg

样品单件数

1组

1组

1组

取样人签名

现场监理签名

见证人签名

业主代表签名

收样人签名

监理单位：

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

电话：

检测单位：

电话：

取样说明：

从20个不同袋水泥中等量取样，混合均匀作为水泥试验样品；在砂堆八个不同部位取等份砂，用四分法缩至22kg作为砂试验样品；在不同部位取15等份，用四分法缩至40kg作为碎石试验样品。

建设单位（章）

2015年3月29日

注：

1、本委托单一式三份，监理、建设、检测各一份；2、监理机构应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章。

湘质监统编

平行检测送检委托书

工程名称：

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程2015年5月2日

产品：

（含砼、砂浆试块及焊接件等）C15混凝土试块

试验项目：

抗压强度

规格型号

150m×150mm×150mm

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期

2015.4.5

出产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

XXXXXXXXXX段混凝土工程

样品重量

样品单件数

1组

取样人签名

现场监理签名

见证人签名

业主代表签名

收样人签名

监理单位：

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

电话：

检测单位：

电话：

取样说明：

在浇筑现场随机取样，同条件养护。

建设单位（章）

2015年4月5日

注：

1、本委托单一式三份，监理、建设、检测各一份；2、监理机构应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章。

湘质监统编

平行检测送检委托书

工程名称：

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程2015年4月7日

产品：

（含砼、砂浆试块及焊接件等）M7.5砂浆试块

试验项目：

抗压强度

规格型号

70.7m×70.7mm×70.7mm

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期

2015.4.5

出产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

XXXXXXXXXX段混凝土工程

样品重量

样品单件数

1组

取样人签名

现场监理签名

见证人签名

业主代表签名

收样人签名

监理单位：

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

电话：

检测单位：

电话：

取样说明：

在砌筑现场随机抽取砂浆成型，标准养护。

建设单位（章）

2015年4月5日

注：

1、本委托单一式三份，监理、建设、检测各一份；2、监理机构应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章。

钢筋及其他原材检取样说明略。