医保个人工作总结.docx
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医保个人工作总结
医保个人工作总结
医保个人总结
20XX年，注定是一个不平凡的一年。
在局领导的正确领导下,
在同事的帮助及支持下，我以服从领导、团结同志、认真学习、提高自我、勤奋工作、履行职责为准则，始终坚持高标准、严要求，认真完成了各项工作任务，自身的政治素养、业务水平和综合能力等都有了很大提高。
现将一年来的思想和工作情况总结如下:
努力学习，提高素质，为做好本职工作打下基础。
我不断加强
政治思想学习，深刻领会其科学内涵，对党的方针、政策及三个代表重要思想、科学发展观理论有了进一步认识，提高了党性。
坚持正确的世界观、人生观、价值观，并用以指导自己的学习、工作和生活实践。
在不断提高政治思想素质的同时，我还加强学习业务知识，提高业务水平，认真学习各项保险政策法规和规章制度，阅读有关保险内容的报刊书籍，增强自身业务能力，熟练掌握工作业务流程每个环节,经过不懈努力，我积累了一定的工作经验，政治业务素质得到了全面提咼。
爱岗敬业，扎实工作，全心全意为参保对象提供服务。
在居民
医保科工作期间，我积极参与居民医保付费总额控制工作，协助科长完成居民医保清算核对工作，认真热情接待来信来访，提供相关咨询服务。
负责全县20个定点医疗机构的费用审核和监管工作，以饱满工作热情投入到局里组织的各项专项检查和交叉检查工作，为守护基金安全作出自己应有的贡献。
培养情操，警钟长鸣，树立良好的医保工作者形象。
在工作和
生活中，我始终严格要求自己，发挥党员先锋模范带头作用，一贯保持着共产党员应有的道德品质和思想情操，强化廉洁自律意识，加强自我约束能力，积极投入警示教育活动中，时时自律、自警、自励、自省，树立正确的世界观、人生观、价值观，强化法制观念，提高政治素质，踏踏实实做事，老老实实做人，切实转变工作作风，内强素质，外树形象，在广大参保对象和社会各界面前树立了良好的医保形象，同时努力做到尊敬领导、团结同志、关心集体、服从组织，与时俱进、开拓创新。
扎实投身党的群众路线教育实践活动。
我积极参与每一次集中
学习，做到不缺席，不迟到，不早退。
围绕四风，对照《党章》，认真查找自身存在的问题，找准问题产生的根源，梳理列出问题清单,并逐条逐项予以整改，着力坚持。
回顾一年来的工作，我在思想上、学习上、工作上都取得了很
大的进步，成长了不少，但也清醒地认识到自己的不足之处，首先,在理论学习上远不够深入，尤其是将理论运用到实际工作中去的能力还比较欠缺；其次，在工作上，经验尚浅，情况了解不细，给工作带来一定的影响，也不利于尽快成长。
在以后的工作中，我一定会扬长避短，克服不足、认真学习、
发奋工作、积极进取、尽快成长，努力完成好各项工作。
XX医院20XX年度医保工作总结
我院20XX年度的医保工作在院长的领导下，由业务副院长直
接分管、协调我院的医保工作。
根据年初与州医保中心签订的协议,我院认真贯彻和落实相关的政策、法规和州医保中心的相关规定，加强督促和检查，认真做好医保工作，让就诊患者明明白白消费，切实保障广大参保人员待遇，促进社会保障和卫生事业的共同发展。
现将20XX年度我院的医保工作总结如下:
管理工作
1、在分管副院长的直接领导下，设医保办公室对院内医保政策、
法规的执行情况进行督促检查，配合各医保中心做好服务管理工作。
2、建立健全了医保工作管理制度，医疗工作制度和相关工作制
度，建立首诊负责制度，转科、转院制度等相关的核心制度。
建立精神科临床路径，以科学化的临床路径管理入院患者的治疗、康复工作。
建立一日清单制度，让住院患者明白自己每一天的治疗情况、费用支出情况。
但由于我院住院患者的特殊性，清单患者不易保管，所以我院根据患者及家属的需要提供一日清单或汇总清单，对于此制度的执行情况得到患者及家属的理解，全年无此类投诉发生。
3、经常深入门诊、收费室及各临床科室督促检查收费情况和对
医保政策的执行情况，对用药是否合理、检查是否合理、治疗项目是否合理进行检查，发现问题及时纠正和处理。
对住院的参保人员，坚持不使用超出目录范围的药物，如果病情特殊需要使用的，必须向患者或者家属说明情况，得到患者和家属的同意并签字确认后方能使用。
与患者家属无法未得联系的，因病情需要使用特殊的治疗、药物的，科室向医务科、医保办报告，得到批准后方可使用。
全年未发现有不合理用药、检查、收费的情况，能严格执行医保相关政策。
4、严格执行出、入院标准，认真执行门诊首诊负责制，全年无
推诿、拒收病人的情况，无不正当理由将患者转院、出院的情况发生。
认真核对就诊患者提供的《社会保障卡》与其身份是否相符，就诊患者是否按规定参保，全年所有住院患者均按实名住院，没有出院冒名住院的情况。
5、全年办理职工医保出院结算XX人次，住院总费用XX万元,
医保统筹支付基金XX万元。
办理居民医保出院结算XX人次，住院总费用XX万元，医保统筹支付基金XX万元。
6、严格按医保相关政策对职工、居民医保门诊慢性病进行现场
报销。
7、严格执行物价政策，全年无发现违反相关价格政策,
私立项目收费、分解项目收费、超标准收费的情况。
&每月按时做好医保申报表，及时报送相关部门，督促财务
人员按时申报兑付医保资金。
二、宣传工作1、遵守医院的各项规章制度，及时传达省州有关医保的政策、
法规。
与中心机房沟通后，将医保相关政策及收费项目、收费价格在电子大屏幕进行公示，由原来的厨窗式公示模式改进到电子化大屏幕
公示，及时更新及增减内容，利用公示屏的宣传，主动接受患者及家属的监督，让来就诊和住院的患者、家属明白相关的政策、规定，使患者能够及时了解相关信息，明白我院收费及医保工作管理情况。
2、每月一次组织学习新的医保政策，对州、市及和县医保中心
反馈回来的意见进行通报，落实整改。
通过通报各科室对医保、新农合政策执行情况所反映出来的问题，有效地制止了医疗费用过快上涨的势头。
3、门诊部设立了导医咨询台，负责指导和帮助患者就诊。
并在
收费室及住院部醒目位置设立医保意见箱，主动接受患者及家属的监督和投诉，全年共开箱检查12次，未接到与医疗保险相关的投诉。
4、热情接待患者及家属的来访、咨询，认真进行讲解和处理,
不能处理的及时向领导汇报协调有关部门给予处理。
遇特殊情况时,及时与医保中心取得联系，及时沟通,
避免误会，确保问题得到合理、及时的解决，保障患者能得到及时、有效的治疗。
5、深入科室，了解医保政策执行情况，认真听取医务人员及患
者的意见，及时分析做好反馈，做好各个环节的协调工作，积极争取更好的优惠政策，更好的为患者服务。
三、其他工作1、按时上报上年度职工工资情况，以便州医保中心核定当年的
医疗保险缴费基数，并及时申报新进人员及退休职工医疗保险变更情况和办理相关手续。
2、配合州、市医保中心完成临时性的工作，及时将有关部门的
文件精神和政策接收、传达并落实。
3、严格执行《XXX人力资源和社会保障局关于进一步完善城
镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病慢性病管理工作的通知》[2014]15号）规定，及时测试医保收费系统，并于2014年1月1日开始执行特殊疾病、慢性病即时结算工作。
XX医院
20XX年X月X日20XX年医疗保险工作年终总结今年以来，在区人力资源和社
会保障局的领导下，在市级业务部门的指导下，我中心紧
紧围绕20XX年医疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险市级统
筹工作，不断完善医疗保险政策,
进一步提咼医疗保险待遇水平，加强基金监管，提咼医疗保险
管理服务水平，促进医疗保险
健康持续发展。
现将我区20XX年医疗保险工作总结如下。
基本运行情况
参保扩面情况
截至12月底，全区参加城镇医疗保险的人数为XXXX人，比去
年年底净增XX人，完成市
下达任务的XX%。
其中城镇职工参保XXXX人，在职与退休人员
比例降至：
1,城镇居民参保XXXX人。
基金筹集情况
截至12月底，城镇职工基本医疗保险收缴基金XXXX万元，其
中统筹基金XXXX万元，个人账户XXXX万元，大额救助金征缴XXX万元，
离休干部保障金XXXX万元。
基金支出、结余情况城镇职工医疗保险基金支出实际应支与财
务支出不同步，财务支出要滞后，截止目前财
务支出到20XX年6月底，20XX年下半年暂未支出，因此实际
的应支情况更能反映今年的实
际运行情况。
至12月底财务支出XXXXX万元，其中统筹金支XXXXX万元,
万元,
XXXXX
个人账户支XXXX万元。
其中，涉及20XX年的费用XXXX
统筹应支付XXXX万元，实际
垫付XXXX万元。
实际应支XXXXX万元，其中统筹应支
万元，个人账户应支XXXX
XX%，住院人次XXXX人次，医疗总费用XXXXX万
统筹支出占
元，次均人次费XXXXX元，统筹支出XXXXX万元，
住院总费用的XX%；享受门诊
大病的患者有XXXX人次，医疗总费用XXXX万元，统筹支付XXXX
万元,
门诊统筹支出占统筹总支出的XX%；大额救助金支付XXX人次,
纳入大额统筹的费用为XXX
万元，大额应支XXX万元；20XX年离休干部XXX人，离休干
部长期门诊购药XXX人，门诊总
费用XXX万元，离休人员定点医院住院XXX人次，总费用XXXX
万元。
离休干部住家庭病床
XXX人次，医疗费用XXX万元。
三、主要工作
案整理归档工作。
在局领导的大力支持下，区医保处按照市局要求购置了标准的
档案装具，并组织各科室档案
专管员到市局学习，做到整档标准化、统一化，截止12月底各
科室的档案归档工作已进行至7、8月份，基本结尾。
开展考察调研。
了解医保市级统筹的政策衔接、网络
建设、参保管理、两定机构管理、基金管理以及具体工作步骤、
措施等。
及时处理职工医保市级统筹遗留问题。
按照职工医保市级统筹的有关要求，对我区存在
的问题进行了认真梳理，积极与市局相关处室多次衔接，部分
遗留问题得到了解决。
实行了周例会制度，每周召开主任办公会，对上周工作及时总结，对下周工作及时安排,
做到今日工作今日毕。
完成下半年的门诊慢性病的评审工作，20XX年1月份新增特
疾病号XXX人，12月份底新
参评XXX人，通过XXX人，通过率XX%。
截至20XX年底特疾
病号固定门诊购药XXXX人。
构XX家药店XXX家，进入
3月份以来，我处联合市医保处对全市XX家定点医院和全部定
点门诊、药店进行考核。
截止
12月份之前的个人报销已经完成，共报销XXX人次，基本统筹
支付XXX万余元，大额支付XXX
万余元，超大额支付XX万余元。
转外就医备案人员XXX人，在
职XXX人，退休XXX人。
向省
内转院的有XXX人，向省外转的有XXX人。
异地就医政策有重
大突破。
济南异地就医联网结算政策出台以来，很大程度上解决了重
病患者的医疗负担。
最近这一政策又有新变化，为了扩大患者
就医范围，济南由原来的XX家定点医院增加为现在的XX家，上半年
共有XXX人次享受这一惠民政策。
通过建立定点医疗机构分级
管理卫生信用档案来加强对定点医疗机构的管理，促进医疗
机构提高医疗服务质量，控制不合理医疗费用支出。
在对定点
的监控上实现网络监控与实地
稽查相结合、日常检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结
合。
截止12月底，共计查出医
院违规XX次，违规定点药店XX家，经过调查核实剔除不属于
医保支付范围的意外伤害XX
例，对于违规情况严重、违规次数频繁的医院给予暂停其定点
医疗资格的处罚，对违规的药
店视情节进行相应处罚扣除保证金，对多次违规的，取消医疗
保险定点资格。
在个人报销审
核中，剔除不予报销的有XX例，涉及金额约XX万元。
夯实基础服务工作，提高整体经办水平1、加强网络建设。
市级统筹之后软件系统及管理方式、方法有
较大改变，综合科要做好
升级前后的衔接工作以及医院等医疗机构的解释说明工作，为
统筹后的工作做好铺垫，以便
加快工作效率。
2、收缴、报销做好政策的衔接工作。
统筹后的参保政策、报销
政策也有小幅度的变动,
保险科、医管科根据市级统筹文件规定，领会文件精神，及早
掌握新政策、新规定并做好对
参保人员的解释说明工作。
四、医疗保险工作中存在的主要困难及解决办法医疗保险已实
现了无缝隙覆盖，扩面工作已完成了它历史性的任务，医疗保险今后工作
的重点将是促征缴”与减支出”以便维持收支平衡”这是工作
重点也是难点。
1、促征缴工作。
收不上来就支不出去，职工参保总人数是XXX,
其中缴费的只有XXXXX
人的在职职工，且退休人员的个人账户计入金额都由单位缴纳
部分划入,
统筹金收入占基金总收入的XX%，而统筹金支出却占基金总支
出的XX%，且企业欠费、灵活就
业人员、下岗职工断保现象时有发生，造成基金征缴困难，统
筹金难以维持收支平衡。
居民
断保现象更是严重，居民连续缴费意识不足。
2、医疗保险的管理工作依然面临着严峻的考验，一方面定点医
疗机构、定点零售药店数
量增加，参保人员不断增多，老龄化严重，住院病号逐年增多,
定点医院对费用控制的意识
不强，力度不大，医疗费用连年增长，某些定点单位、参保人
员受利益驱使，想方设法套取
医保基金。
另一方面医保处各科室工作人员有限，工作量急剧
增加，由于缺乏计算机、医学、
统计等专业性人才，工作效率得不到有效提高，给经办机构带
来了极大的考验。
我们的医疗
管理和医疗结算方式要与时俱进，急需进行付费方式的改革。
五、科学谋划，求真务实，继续做好明年的医疗保险工作
科学发展观为统领，以中共中央、国务院新医改文件为指导，以《社
会保险法》实施
为契机，按照规范化、人性化、制度化的要求，为全区经济发
展和社会进步做出新贡献，促
进全区医疗保险经办工作再上新台阶。
篇二：
20XX年医保中
心个人工作总结
20XX年工作总结
医保中心：
代宏伟一年来，我热衷于本职工作，严格要求自己，摆正工作位置,
时刻保持谦虚”谨慎”
律己”的态度，在领导的关心栽培和同事们的帮助支持下，始
终勤奋学习、积极进取，努
力提高自我，始终勤奋工作，认真完成任务，履行好岗位职责。
现将一年来的学习、工作情
况简要总结如下:
、严于律己，自觉加强党性锻炼，政治思想觉悟得到提高。
年来，始终坚持运用马克思列宁主义的立场、观点和方法论，坚持正确的世界观、人
生观、价值观，并用以指导自己的学习、工作和生活实践。
热
爱祖国、热爱党、热爱社会主
义，坚定共产主义信念，与党组织保持高度一致。
认真贯彻执
行党的路线、方针、政策，工
作积极主动，勤奋努力，不畏艰难，尽职尽责，任劳任怨，在
平凡的工作岗位上作出力所能
及的贡献。
二、强化理论和业务学习，不断提高自身综合素质。
作为一名
医疗保险工作人员，我深深认识到自身工作的重要性，所以只有不断加强学习,
积累充实自我，才能锻炼好为人民服务的本领。
这一年来，始
终坚持一边工作一边学习，不
断提高了自身综合素质水平。
全面贯彻党的十七大全会精神，高
举中国特色社会主义伟大旗帜,
以科学发展观引领工作，全面贯彻实施公务员法，认真学习业
务知识，始终保持虚心好学的
态度对待业务知识的学习，认真学习法律知识。
三、努力工作，认真完成工作任务。
一年来，我始终坚持严
格要求自己，勤奋努力，时刻牢记全心全意为人民服务的宗旨,
努力作好本职工作。
我主要承担的工作有稽核、两定”的管理、
转外就医票据的审核报销、
工伤保险票据的审核报销、慢性病的管理、医保刷卡软件的管
理。
稽核、两定”的管理。
采用定期检查与不定期抽查相结合，明
查与暗访相结
合方式，稽核人员每周分两组下医院对参保患者住院对照检查,
主要看是否存在冒名住院、
挂床住院、分解住院、假报虚报单病种、病种升级结算及医院
对病人结算是否存在违规行为
和乱加费用等专项稽核，目的是防止医患双方合谋骗取医疗、
工伤保险基金情况的发生。
定时检查定点零售药店执行医疗保险协议情况。
重点查处以药
换物、以假乱真用医疗保险卡
的钱售出化妆品、生活用品、食品、家用电器等非医疗用品的
情况。
通过联合检查整顿对医
药公司5个定点进行了停机刷卡15天，责令检讨学习整改，收
到了良好的效果和服务管理。
为进一步加强和完善定点医疗机构管理，建立健全基本医疗保
险定点医疗服务的诚信制
度，使参保人员明白看病，放心购药，全面提高我市定点医疗
机构管理水平，更好地保障了
广大参保人员的合法权益。
从今年起，我市将对实行定点医疗
机构等级评定管理。
为进
步深化医疗卫生体制改革，便利医保人员看病购药，实行定
点医院竞争机制。
4月份，我
们对青海石油管理局职工医院进行了考察，并在5月份确定为
敦煌市医保定点医疗机构。
慢性病的管理。
今年5月份积极配合市人力资源和社会保障局,
对我市新申报的
574名慢性病参保人员进行了体检，6月份对300名已建立慢性
病档案的参保人员进行了复检。
为了进一步方便慢性病患者看病、购药，保障参保人员基本
医疗需求，根据我市慢性病门诊医疗费支付实际情况，结合我
市实际，9月份组织人员对2000
名建立慢性病档案的参保人员进行慢性病门诊医疗补助费直接
划入个人门诊帐户中，减轻了
两千名慢性病患者开票报销手续，并积极做好后续处理工作。
转外就医票据的审核报销、工伤保险票据的审核报销。
在转外
就医审核报销中我
始终坚持公正、公平、严格按照医保政策报销原则。
一年来,
共给1000余名转外就医人员报
销了医疗费用，并按时将拨款报表报送财务。
对于工伤保险报
销票据我严格按照《20XX年甘
肃省药品目录》和《诊疗项目目录》进行审核报销。
医保刷卡软件的管理。
由于刷卡软件的升级，在实际操作中很多问题都需要补足
完善。
对于出现的问题我积极和软件工程师联系得到及时的解
决。
回顾一年来的工作，我在思想上、学习上、工作上都取得了很大的进步，成长了不少，
但也清醒地认识到自己的不足之处：
首先，在理论学习上远不
够深入，尤其是将理论运用到
实际工作中去的能力还比较欠缺；其次，在工作上，工作经验浅,
给工作带来一定的影响。
在以后的工作中，我一定会扬长避短，克服不足、认真学习、发奋工作、积极进取、尽
快成长，把工作做的更好。
篇三：
医保工作总结20XX年上
半年医保科工作总结20XX年上半年医保科在我院领导高度重视与指导安排下，在各职能科室、站点大力支持
帮助下，按照市医保处工作及我院实际工作要求，以参保患者
为中心，认真开展各项医保工
作，经过全院上下的共同努力，全院上半年门诊统筹结算
次，费用总额医保支付门
诊慢病结算费用总额医保支付医保住院结算人次，费用
总额，医保支付总额，2016
年医保住院支付定额910万元，医保工作取得了一定的成绩,
同时也存在许多不足之处，现
一并总结如下:
、院领导重视医保，自身不断加强学习为保障医保工作持续
发展，院领导高度重视，根据医院工作实际，加强组织领导，建立
了由分管院长负责的医院医保管理工作领导小组，全面组织安
排医院医保工作，各站点、门
诊主任为医保工作第一责任人，负责本站点医保工作管理，同
时指定各站点医保联系人，重
点联系负责本站点门诊医保制度具体实施。
自己作为医院医保
科负责人，深知医疗保险工作
的重要性，医保工作的顺利开展运行，其与医院整体及职工、
参保人利益息息相关，所以自
己不断加强医保业务学习，不断提升对医保工作正确的认识,
在领导与同志们的关心帮助下,
积极投身于医院医保工作中，敢于担当，任劳任怨，全力以赴。
二、加强政策落实，注重协调沟通为使医院参保患者全面享受
医保政策，为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和
掌握，将医保定点医疗机构服务协议逐一印发至各站点、门诊,
将医保相关动态新政策及时
公布于医院内网，加强与各站点主任沟通，认真督促指导学习
落实相关内容，结合绩效考核,
检查落实医保政策学习实施工作。
医保工作与医院各项医疗业
务统一相联，所有工作的开展落实离不开相关科室的支持与
配合，特别是财务科、信息科、医务科、药械科、办公室等其
他相关科室都给予了大力支持
与帮助，才使得全院医保业务工作正常开展。
同时也着重加强
与人社局医保处的工作联系,
争取在政策允许范围内，最大程度的保障医院医保相关利益;
上半年，医保处对我院各项医
保工作也给予了大力指导和支持，促进了医保工作的有序开展,
利用夜校时间，联系医保处
来我院针对门诊统筹等相关医保政策的落实进行了全面讲解,
更好保障了医保惠利报销政策
在我院的推行，不断吸引医保患者来我院定点就医。
三、不断提升医保工作主动服务能力，各项医保业务有序运行
在医保工作中，加强与各站点主任沟通，全力主动为各站点一线做好医保服务，特别是
在门诊慢病联网结算初期，不管工作多繁琐繁忙，每天都要去
各站点解决理顺一线在实际操
作工作中出现的各种问题；每天都要数次往返市医保处，联系
对接各类工作，保障门诊慢病
联网结算在我院各站点顺利运行，确实保障慢病参保人在我院
及各站点正常就医诊疗；主动
指导各站点进行门诊统筹、门诊慢病的签约宣传，不断下站点
指导一线如何将医保三个目
录”与实际诊疗工作相结合，让临床一线人员了解掌握医保统筹
基金支付报销项目，重视医
保政策在我院的具体实施与落实，提高医院医保服务能力和水
平，不断提咼参保患者满意度;
完成医院及所有站点医保定点机构资格的申报工作，定点机构
申报工作涉及的资料非常多,
加班加点按照上级相关要求进行准备予以申报，顺利取得定点
资格并签订协议；顺利迎接完
成市医保处20XX年度医保考核、20XX年度离休记账费用的稽
核工作，同时配合市医保处做好了不定期的各种医保检查工作；积极联系相关业务
部门、科室解决一系列医保相关的问题：
如各站点pos机故障、
医保地维结算系统故障、读
卡器故障、医保网络运行故障等；主动解决了存在门诊统筹、
慢病签约及结算、住院联网、
项目维护等一系列问题，对站点一线存在的医保相关问题，能
自己亲身去解决的，绝不推诿,
全力以赴，保障站点、门诊有更多的时间和精力全力投身于繁
忙地一线业务工作中。
四、不断加强离休人员就医规范管理，合理控制医保超支费用
离休干部作为我院重点医疗医保服务对象，定点我院离休人员现有320余名，平均年龄
在85岁以上，多种疾病缠于一身，医疗保障需求水平不断提高,
同时人均医疗费用不断正常,
不断加大了我院医疗费用垫支，所以保障离休人员的就医合理
规范，提咼其就医满意度尤为
重要，加强对离休人员的走访与沟通，听取其就医建议及意见,
根据工作实际，与各站点主
任认真沟通，在医保政策允许范围内，灵活运用相关规定，规
范诊疗，合理检查，严格离休
干部大病例规范使用，规避违规项目的出现，最大程度保障离
休干部就医需求，提咼其就医
满意度；通过离休干部门诊、住院记账费用自查，对上半年门
诊及住院中离休干部记账费用
中出现的违规项目，及时与各站点主任沟通，提出了具体整改
落实措施，认真督促整改，同
时在医院信息科的支持帮助下，通过his系统杜绝严重违规现
象的发生，提高离休人员控制
管理的科学性与有效性；认真审核并控制离休人员外转费用,
将医保统筹基金不予支付的项
目从其报销费用中扣除，全部由离休本人自负，保障医保统筹
基金
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