残疾人基础信息采集表.docx
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残疾人基础信息采集表
残疾人基础信息采集表
_______区_______街道_______社区（村）采集人______时间______编号______
基础信息
姓名性别出生年月身份证号
政治面貌1中共党员2共青团员3民主党派4群众5学生6其他
参政议政情况1人大代表2政协委员3党代会代表（A全国B省C市D区县）
婚姻状况1未婚2初婚有配偶3再婚有配偶4离婚5丧偶6其他基
1未上学2小学3初中4高中5中专6大专在读情况?
是?
否文化程度本7大学本科8研究生9博士
信1音乐2乐器3舞蹈4书法5美术6文学7写作8英语9体育
10法律11摄影12烹饪13编织14家电维修15棋类16计算机17插花本人特长息
18种植养殖19服装制作20其他
1机动三轮车2电瓶车3手摇轮椅车
残疾人专用车
专用车车牌号专用车车证号
残疾人专职委员签订劳动合同（?
是?
否）待遇元/月社工（?
是?
否）残持证状况?
是?
否残疾类别1视力2听力3言语4肢体5智力6精神7多重8其它疾证件申请类型1新申请2换领申请（A.毁损B.等级变化C.统一换发D其他）3补办申请
致残时间申领时间审核日期领证日期信
息评定医院未持证原因1未领证2未评定3未定性4评定未通过监姓名与残疾人关系1配偶2子女3孙子女4父母5祖父母6兄弟7姐妹8其他护出生年月身份证号
人家庭住址区街道村（居）委会__________________邮政编码情
住宅电话移动电话经济状况况
称谓姓名出生日期文化程度是否残疾工作单位电话收入情况
元/月
元/月家
元/月庭
元/月情
1、一户多残?
2人?
3人?
3人以上2、老养残?
是?
否3、孤残?
是?
否况
家庭总收入元/月家庭总支出元/月住房建筑面积平方米
住房来源1自购2租赁3借用4拆迁过渡5经济适用房6廉租房7其他
目前获取信息渠道1网络2电视3电脑4收音机5电话6书籍7报纸8其他需求
1
康复服务
康复项目1、手术治疗2、康复训练3、辅具适配4、6岁以下残疾儿童康复5、其他6、无
已实施康复项目（填写数字）正在实施项目需求项目康复（1好（1免费手术时间效果经费来源需求手术名称确诊时间部位2自费3公费4其他）是/否方式及医院2中3差）
白内障复明左右双手人工晶体植入左右双术耳蜗植入左右双治
疗肢体矫治左右双
其他
项目受训机构起止时间措施效果经费来源需求
聋儿语训1助听器2耳蜗康脑瘫智残儿复童康复训练
训盲人定向行走练
诊断机构类型治疗方式治疗机构经费来源需求
精神病康复
1住院2服药康
需求（1免费2经费来源复残疾类别已用辅具品种自费3公费4其他）（填写数字）服视力1助视器2盲杖3盲人书写用具4盲人报时用具
务
听力语言1助听器2耳蜗3语言训练器具4会话交流用具与
智力1认知图片2认知玩具3启智用具需辅1生活自理器具2辅助坐、卧、翻身、站立求具器具3拐杖及助行器具4防褥疮垫5集尿适器具6坐便器具7阅读书写器具8操作电脑
配辅助器具9其他
肢体装配假肢时间部位
装配矫形器时间部位
轮椅、手摇三轮车等代步工具时间
其他
拟申请服务经费来源（1免费2服务项目已接受的服务项目种类种类（填写数字）自费3公费4其他）
心理服务1心理咨询2心理治疗3家庭成员心理支持4其他其
1培训残疾人2培训亲友3家长学校他知识普及4普及读物5知识讲座6其他服
务1转诊2咨询3文化教育4职业培训5劳动就业6转介服务生活保障7家庭无障碍改造8参与社会生活9其他
其他服务1购买2租借3咨询4信息5志愿者服务
2
教育培训
特殊教育2普通学校随班就读3电大残疾人远程教育学历教育需求4其它___________
毕业领取助学金时间（高助学金在何学校学习起止时间所学专业学历学情况中、大专、本科以上学生段）（元,次）习简历
1保健按摩（1医士2医师3主治4副高5正高）
2计算机（低中高）3服装制作,美容美发5维修职业培训需求
6种植养殖7编织8烹饪9插花10其他___________
经费出处结业
起止时间培训内容培训机构名称经费
状况省以上省市区职业
培
训
专业技术职称技术等级情时间等级编号
证书名称职业技术资格况
参加职业技能竞赛?
是?
否竞赛级别1国际2全国3省4市5其他
参赛项目获奖名次获奖证书参赛时间需补助或减免教育培训费用?
是?
否1奖学金2助学金3减免学杂费4减免寄宿费5减免培训费6其他
劳动就业
就业状况1在职2无业3待业4失业5下岗6离退7其它
1国家机关、党群组织、企业、事业单位人员2专业技术人员、室内装饰设计师、企
职业分类业人力资源管理人员3办事人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业就
生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8个体9灵活就业10其他失就业类别1集中就业2按比例就业3个体就业4公益岗位就业5机关事业单位就业业工作单位起止时间是否签订劳动合同月薪保险情况情就业经历况
已接受就业服务1求职登记2职业指导3就业推荐4技能培训5再就业培训6创业扶持
3
就业、失业发证发证证件就登记证单位时间编号失
就业安置与扶持1求职2信贷3税收优惠4创业扶持金5政策扶持6奖励7其他业
就业需求用工形式1合同制2短期3兼职4钟点工5其他保险要求情
月薪要求1月工资_______元2无要求3其他________________况
创业项目1盲人按摩2服务业3商业4生产加工业5种植、养殖业6其他
企业名称工商执照领取时间证照号码个体或公司人数个体及公司
创业记录
领取自主创业金额元时间年收入元扶持金项目
社会保障
1离退休金2低保金3重残补贴,“四类”定补5家庭其
他成员供养6财产性收入7保险收入8抚恤金9领取基未工作生活来源基本生活费10其他____________
本1基本养老保险2基本医疗保险3失业保险4工伤保险参加社保情况生5生育保险6商业保险7无
活1城镇职工基本医疗2城镇居民基本医疗3农村合作医疗享受医疗保险情况4医疗救助5商业保险6其他___________保
障享受社保补贴项目补贴金额元/月
领取最低生活保障金领取时间领取金额元/月
领取四类定补领取时间领取金额元/月生
领取无固定收入重残人员活领取时间领取金额元/月生活救助救
领取其他救助领取时间领取金额元/月助
托
享受托养服务项目1全日制（寄宿型）2日间照料（日托型）3居家养残服务4庇护性就业养
服
享受托养服务护理费补贴情况务
宣传文体
获奖情况运动员
类别项目体（是/否）小项目级别（国家、省、市）名次时间育1田径2篮球3游泳4门特1残奥
球5羽毛球6举重7射长2特奥
击8轮滑9轮椅10其它是否参加社会文艺团体或协会1、作家协会2、书法家协会3、摄影家协会4、其他______
4
下面是泰戈尔励志经典语录，欢迎阅读。
不需要的
朋友可以编辑删除～～
1.上帝对人说道:
“我医治你，所以要伤害你;我爱你，所以要惩罚你。
”
2.如果错过太阳时你流了泪，那么你也要错过群星了。
3.天空中没有翅膀的痕迹，但我已飞过。
4.当你把所有的错误都关在门外，真理也就被拒绝了。
5.错误经不起失败，但是真理却不怕失败。
6.离我们最近的地方，路程却最遥远。
我们最谦卑时，才最接近伟大。
7.爱就是充实了的生命，正如盛满了酒的酒杯。
8.月儿把她的光明遍照在天上，却留着她的黑斑给她自己。
9.生命因为付出了爱，而更为富足。
10.果实的事业是尊重的，花的事业是甜美的，但是让我做叶的事业罢，叶是谦逊地专心地垂着绿荫的。
11.上帝对人说道:
“我医治你，所以要伤害你;我爱你，所以要惩罚你。
”
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12.如果错过太阳时你流了泪，那么你也要错过群星了。
13.天空中没有翅膀的痕迹，但我已飞过。
14.当你把所有的错误都关在门外，真理也就被拒绝了。
15.错误经不起失败，但是真理却不怕失败。
16.离我们最近的地方，路程却最遥远。
我们最谦卑时，才最接近伟大。
17.爱就是充实了的生命，正如盛满了酒的酒杯。
18.月儿把她的光明遍照在天上，却留着她的黑斑给她自己。
19.生命因为付出了爱，而更为富足。
20.果实的事业是尊重的，花的事业是甜美的，但是让我做叶的事业罢，叶是谦逊地专心地垂着绿荫的。
21.失败可以导致胜利，死亡可以导致永生。
22.任何事物都无法抗拒吞食一切的时间。
23.虚伪的真诚，比魔鬼更可怕。
24.母亲不仅仅属于家庭，而且还属于世界。
我尝过做母亲的痛苦，但却没有做母亲的自由。
25.鸟翼系上黄金，这鸟便永远不能在天上翱翔
26.真理是严酷的，我喜爱这个严酷，它永不欺骗。
27.果实的事业是尊贵的，花的事业是甜美的;但是让我做叶的事业吧，叶是谦逊地、专心地垂着绿荫
的。
28.夜把花悄悄地开放了，却让白日去领受谢词。
29.有时候，两个从不相识的人的确也很可能一见面就变成了知心的朋友。
30.青春啊，难道你始终囚禁在狭小圈子里?
你得撕破老年的蛊惑人心的网。
6
31.全是理智的心，恰如一柄全是锋刃的刀。
它叫使用它的人手上流血。
32.要使生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美。
33.权力把受害者的百般苦恼看作忘恩负义
34.真理之川从他的错误的沟渠中流过。
35.虚伪的真诚，比魔更可怕。
36.休息与工作的关系，正如眼睑与眼睛的关系。
37.抽象概念作为一种见解倒是不错的，但应用到人们身上，就不那么行得通了
38.你可以从外表的美来评论一朵花或一只蝴蝶，但你不能这样来评论一个人。
39.世界上的一切伟大运动都与某种伟大理想有关。
40.我们把世界看错了，反说它欺骗我们
41.我给你爱的阳光，同时给你光辉灿烂的自由。
42.顺境也好，逆境也好，人生就是一场对种种困难无尽无休的斗争，一场以寡敌众的战斗。
——罗
宾德拉纳特?
泰戈尔
43.真理穿了衣裳觉得事实太拘束了，在想象中，她却转动得很舒畅。
44.如果把所有的错误都关在门外的话，真理也要被关在门外了。
45.贞操是从丰富的爱情中生出来的资产。
46.有些事情是不能等待的。
假如你必须战斗或者在市场上取得最有利的地位，你就不能不冲锋、奔跑
和大步行进。
47.在哪里找到了朋友，我就在哪里重生。
48.爱是亘古长明的灯塔，它定晴望着风暴却兀不为动，爱就是充实了的生命，正如盛满了酒的酒杯。
49.那些仅仅循规蹈矩过活的人，并不是在使社会进步，只是在使社会维持下去
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50.医治罪恶的正确方法是和它进行斗争
51.在任何情况之下，天神都不会用镣铐来束缚他所创造的人的;他使他们的生活经常发生变化，从而得到启发。
52.只有人类精神能够蔑视一切限制，相信它的最后成功，将它的探照灯照向黑暗的远方。
53.不要从你自己的袋里掏出勋绩借给你的朋友，这是污辱他的。
54.埋在地下的种子产生果实，却并不要求什么报酬。
55.情报对敌人和我们周围的世界的了
56.在老年时，会有许多闲暇的时间，去计算那过去的日子，把我们手里永久丢失了的东西，在心里爱抚着。
57.真理只有用它受到的阻力和反对来检验它是真是假„„真理必须通过它在各个时代受到的反对和打击被人重新发现。
58.生命是永恒不断的创造，因为在它内部蕴含着过剩的精力，它不断流溢，越出时间和空间的界限，它不停地追求，以形形色色的自我表现的形式表现出来。
59.我宁愿要那种虽然看不见但表现出内在品质的美。
60.静止便是死亡，只有运动才能敲开永生的大门。
61.我希望你照自己的意思去理解自己，不要小看自己，被别人的意见引入歧途。
62.如果错过了太阳时你流了泪，那么你也要错过群星了。
63.要是童年的日子能重新回来，那我一定不再浪费光阴，我要把每分每秒都用来读书!
64.月儿把她的光明遍照在天上，却留着她的黑斑给它自己。
65.人所追求的，不过是看到“新事物”以无比壮丽的姿态出现在那摧毁“旧事物”的火焰顶上罢了。
66.我们的生命是天赋的，我们惟有献出生命，才能得到生命。
8
67.如果你对一切错误关上了门，那么真理也将将你关在门外
68.我们如海鸥与波涛相遇似地，遇见了，走近了。
海鸥飞去，波涛滚滚地流开，我们也分别了。
69.完全按照逻辑方式进行思维，就好像是一把两面都昌利刃而没有把柄的钢刀，会割伤使用者的手。
70.祖国的伟大和力量原来就蓄存在祖国的自己身上
71.宗派主义，使人完全忘记了人就是人这个简单明白的真理
72.那些仅仅循规蹈矩的过活的人，并不是在使社会进步，只是在使社会得以维持下去
73.多和朋辈交游无疑是医治心病的良方。
74.不要从你自己的袋里掏出勋章借给你的朋友，这是侮辱他的。
75.永恒的献身是生命的真理。
它的完美就是我们生命的完美。
76.世界上使社会变得伟大的人，正是那些有勇气在生活中尝试和解决人生新问题的人!
77.有生命力的理想决不能象钟表一样，精确计算它的每一秒钟。
78.总会发生些情愿与不情愿、知道与不知道、清醒与迷误的那种痛苦与幸福的事儿。
但如果心里存在虔诚情感，那么在痛苦中也会得到安宁。
否则，便只能在愤怒争吵、妒嫉仇恨、唠唠叨叨中讨活了。
79.生活本身就是五花八门的矛盾集合——有自然的也有人为的，有想象的也有现实的。
80.超越国界，比国家更伟大的东西，只能通过国家来显示自己
81.思想以自己的言语喂养它自己，而成长起来。
82.真理之川，从它的错误之沟渠中流过。
83.附和真理，生命便会得到永生。
84.蜜蜂从花中啜蜜离开时营营地道谢，浮夸的蝴蝶却是相信花是应该向他道谢的。
85.有勇气在自己生活中尝试解决人生新问题的人，正是那些使社会臻于伟大的人!
那些仅仅循规蹈矩过活的人，并不是在使社会进步，只是在使社会得以维持下去。
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86.人生虽只有几十春秋，但它决不是梦一般的幻灭，而是有着无穷可歌可颂的深长意义的;附和真理，
生命便会得到永生。
87.你若爱她，让你的爱像阳光一样包围她，并且给她自由。
88.虚伪永远不能凭借它生长在权利中而变成真实。
89.闪射理想之光吧，心灵之星!
把光流注入，未来的暮霭之中。
90.妥协对任何友谊都不是坚固的基础。
91.如果你因失去了太阳而流泪，那末你也将失去群星了。
92.要是爱情不允许彼此之间有所差异，那么为什么世界上到处都有差异呢?
93.虚伪永远不能凭借它生长在权力中而变成真实。
94.我们必须奉献于生命，才能获得生命。
95.当形式是内容的本身，它和内容是
96.全是理智的人，恰如一把全是锋刃的刀，叫使用它的人手上流血
97.造物主把像你这样的人派遣到人世间来，是要你担负一定的责任的，所以你决不应该轻视自己的身
体。
98.人类的历史是很忍耐地等待着被侮辱者的胜利。
（印度）《飞鸟集》
99.学习必须与实干相结合。
104.蜜蜂从花中啜蜜，离开时营营的道谢。
浮夸的蝴蝶却相信花是应该向他道谢的。
105.刀鞘保护刀的锋利，它自己则满足于它的迟钝。
106.知识是珍贵宝石的结晶，文化是宝石放出来的光泽。
107.当我们是大为谦卑的时候，便是我们最近于伟大的时候。
108.如果错过了太阳时你流了泪，那么你也要错过群星了。
10
109.爱是理解的别名。
110.眼睛不能看到你，因为你是眼睛中的瞳仁;心灵不能了解你，因为你是内心深处的秘密。
111.世界上最遥远的距离不是生与死，而是我站在你面前，你却不知道——我爱你。
112.生当如夏花之绚丽，死当如秋叶之静美。
113.你微微地笑着，不同我说什么话。
而我觉得，为了这个，我已等待得久了。
114.使生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美。
115.让死者有那不朽的名，但让生者有那不朽的爱。
116.我们把世界看错了，反说世界欺骗我们。
117.你看不见你自己，你能看见的只是自己的影子
118.生当如夏花之绚烂，死当如秋叶之静美。
119.闪射理想之光吧/心灵之星!
把光流注入/未来的暮霭之中。
120.我们只有献出生命，才能得到生命。
121.爱情是理解和体贴的别名。
122.相信爱情，即使它给你带来悲哀也要相信爱情。
123.女人，罪恶把你剥得赤裸，诅咒把你洗净，你升华成完善的生命。
124.在消除贫困的时候，我们会拥有自己的财富，而拥有这笔财富，我们却会失去多少善心，多少美
和多少力量啊!
125.静止便是死亡，只有运动才能敲开永生的大门。
126.老是考虑怎样去做好事的人，就没有时间去做好事。
127.那些缠扭着家庭的人，命定要永远闭卧在无灵魂世界的僵硬的生活中。
11
128.我希望你照自己的意思去理解自己，不要小看自己，被别人的意见引入歧途
129.真理之川从他的错误的沟渠中流过。
148.当青春的光彩渐渐消逝，永不衰老的内在个性却在一个人的脸上和眼睛上更加明显地表露出来，好像是在同一地方久住了的结果。
149.人的青春时期一过，就会出现名象秋天一样的优美成熟时期，这时，生命的果实象熟稻子似的在美丽的平静的气氛中等待收获。
150.知识是珍贵宝石的结晶，文化是宝石放出的光泽
151.在你青春的无忧无虑的生涯里，你屋子里所有的门户始终洞开着。
152.一个人的青春时期一过，就会出现像秋天一样的优美的成熟时期，这时，生命的果实像熟稻子似的在美丽的平静的气氛中等待收获。
153.果实的事业是尊贵的，花的事业是甜美的，但是让我们做叶的事业罢，叶是谦逊地专心地垂着绿荫的
154.天空虽不曾留下痕迹，但我已飞过
155.当你错过太阳而流泪，你也将错过群星了
156.世界上的一切伟大运动都与某种伟大理想有关。
157.有生命力的理想决不能象钟表一样，精确计算它的每一秒钟。
158.生命是永恒不断的创造，因为在它内部蕴含着过剩的精力，它不断流溢，越出时间和空间的界限，它不停地追求，以形形色色的自我表现的形式表现出来。
159.界上使社会变得伟大的人，正是那些有勇气在生活中尝试和解决人生新问题的人!
160.宗教就会象财富、荣誉或家族那样，仅仅成为一种人们引以自豪的东西。
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