临汾城乡居民基本医疗保险制度.docx

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临汾城乡居民基本医疗保险制度

临汾市城乡居民基本医疗保险制度

实施方案

第一章总则

第一条为建立健全多层次医疗保障体系，保障城乡居民的基本医疗需求，根据省政府《关于整合城乡居民基本医疗制度的实施意见》（晋政发〔2016〕57号），市政府《关于印发临汾市整合城乡居民基本医疗制度实施方案的通知》（临政发〔2016〕37号），《山西省人力和社会保障厅关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》（晋人社厅发〔2017〕3号）精神，依据实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的原则，结合我市实际，从2017年7月1日城乡居民医保实行市级统筹，制定本办法。

第二条城乡居民基本医疗保险制度应坚持以下原则：

（一）坚持个人缴费与政府补助相结合的原则；

（二）坚持群众自愿、政府引导的原则；

（三）坚持以收定支、收支平衡，略有节余的原则；

（四）坚持权利和义务相对等的原则；

（五）坚持保基本、广覆盖、保大病的原则。

第三条全市城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，市、县（市、区）两级经办，统一政策、统一标准、统一基金管理。

第四条市人力资源社会保障部门为城乡居民基本医疗保险的行政主管部门，负责本市城乡居民基本医疗保险的政策制定，组织实施和监督管理。

市医疗保险经办机构负责全市城乡居民基本医疗保险各项业务的指导工作。

各县（市、区）人力资源社会保障部门负责组织本辖区城乡居民的身份认定、参保登记、保险费代收、医疗费审核、医疗费支付等工作。

市财政部门负责制定城乡居民基本医疗保险财政补助政策，做好政府补助资金的预算，确保财政补助资金到位。

市教育部门负责组织协调城乡各类学校学生参保及缴费等工作。

市公安部门负责参加城乡居民基本医疗保险人员的户籍认定和提供相关基础数据工作。

市民政部门负责对特困人员和低保对象身份认定，并及时提供相关动态数据；会同有关部门做好城市困难居民医疗救助与城乡居民基本医疗保险制度的衔接。

市卫生部门负责定点医疗机构的监督和管理，规范医疗服务行为，全面提升医疗服务质量，为城乡居民提供质优价廉的医疗服务。

市残联负责城乡居民中重度残疾人员的身份认定，并及时提供相关动态数据。

市宣传、发展改革、食品药品监督等部门按照各自的工作职责，协同做好城乡居民基本医疗保险工作。

第五条城乡居民基本医疗保险基层工作设在乡镇、村委会、社区和学校（幼儿园）。

各级医保经办部门要适当增加人员，专门负责此项工作。

乡镇、社区、学校、村委会要明确人员兼职负责此项工作。

第二章参保范围和对象

第六条城乡居民医保制度覆盖除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。

农村居民以家庭为单位缴费，征缴工作由县（市、区）、乡（镇）人民政府负责。

其它居民在社区或银行缴费，中小学生和大专院校等全日制在校学生以学校为单位在学籍所在单位参保缴费。

流动人员在居住地参保。

灵活就业人员自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。

参加城镇职工基本医疗保险有困难的农民工，可以自愿选择参加户籍所在地的城乡居民基本医疗保险。

完善筹资模式，实行应保尽保。

第七条符合城乡居民基本医疗保险参保条件的人员持居民身份证、户口簿等有效证件办理参保手续；享受城乡低保、丧失劳动能力的重度残疾人员、特困人员及低收入家庭60周岁以上的老年人办理参保登记时，还须提供相关部门出具的有效证件和证明材料。

第三章缴费标准和财政补助

第八条缴费及财政补助

（一）城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合筹资方式，政府补助原则上按隶属关系实行四级财政补助，四级财政补助标准按省、市财政部门当年下达的文件规定执行，市直直管人员参保的差额部分本级财政予以补齐。

（二）2018年起城镇居民个人缴费不再区分成年人、未成年人，执行统一的参保缴费标准180元。

（三）对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡贫困人口的参保个人缴费部分，由当地政府规定给予资助（特困人员、低保户、丧失劳动能力的重度残疾人按相关文件规定执行）。

（四）鼓励城乡居民主动参加医疗保险，城乡居民参保人员在省内转移并参加城镇职工医保后，以城乡居民参加医保实际缴费年限进行折算，原则上按每5年城乡居民医保缴费年限折算为1年城镇职工医保缴费年限，并与城镇职工医保缴费年限累计计算。

（五）城乡居民基本医疗保险非参保期内出生的新生儿，在参保登记后，本年度内即可享受城乡居民基本医疗保险待遇。

（六）积极探索委托银行代扣代缴，网上银行缴费等便捷的缴费和续保方式。

进一步完善参保方式，避免重复参保。

第九条四级财政补助中，除中央、省财政补助标准外，市县财政补助负担比例以市政府确定比例为准。

驻临大学生除中央、省财政补助外，其余由市级财政负担。

第十条享受财政补贴的人员，各项补助不能重复享受，具体补助标准采取就高不就低的原则。

第十一条城乡居民基本医疗保险的保险年度为每年1月1日至12月31日。

参加城乡居民基本医疗保险人员，原则上应于每年6月1日至12月25日按缴费标准一次性缴纳下年度城乡居民基本医疗保险费。

城乡居民在规定时间内缴纳医疗费的，从参保之日起享受城乡居民基本医疗待遇。

城乡居民基本医疗保险费一经缴纳不再退还。

中断缴费期间所发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

第十二条各县（市、区）医保经办机构要在缴费期间内每月月末将收入户资金上缴市级收入户，月底县、市、区收入户无余额。

并根据参保核准的人数申请县级财政补助。

第四章基本医疗保险待遇

第十三条调整住院比例，提高支付待遇

（一）适度调整医保住院待遇，结合我市基金运行情况，以医疗机构评审等级分类，确定起付标准和支付比例。

政策范围内统筹基金平均支付比例保持在75%左右，为参保人员提供公平的基本医疗保障。

合理控制医保目录内的药品、检查、诊疗项目占比和高耗材的使用，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距，努力减轻参保城乡居民医疗费用负担。

具体比例如下：

临汾市城乡居民基本医疗保险住院标准

医疗机构

三类收费（二级乙等及以下）只限农村卫生院

二类收费

（三级乙等及二级甲等）

一类收费标准（三级甲等）

县级

市级

省、市级

省外

起付标准

50

300

500

800

1200

支付比例

85%

75%

70%

65%

60%

注：

1、年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为7万元；

2、无等级的民营医疗机构起付线参照二类收费标准执行。

（二）合理设定起付标准。

原则上参保患者每次住院均需支付起付标准，因病情需要转院治疗时，只需支付最高级别医疗机构的起付标准，参保人员在协议定点医疗机构住院年度内起付标准逐次降低50%。

第三次无须支付起付标准。

恶性肿瘤病人年度内多次住院，只需支付首次的起付标准。

（三）规范定点医疗机构部分诊疗项目补偿政策。

大型设备检查费可纳入医保支付范围。

国产及普通一次性医用材料80%，进口材料70%纳入医保支付范围。

（四）将住院前省外30天，省内15天，市内7天内能作为确诊住院依据的门诊相关检查、治疗费用纳入医保支付范围。

（五）终末期肾病血液透析实行单病种支付，病种支付项目包括血透费、材料费、促红素、肝素/低分子肝素，三甲医院费用500元，二甲及以下医院费用450元，报销比例为80%。

（六）提高生育保障待遇。

参保孕产妇在定点医疗机构住院自然分娩发生的医疗费用由城乡居民医保基金限额支付，支付标准为800元。

剖腹产按医院级别限额支付，三甲医院补偿支付3000元，二甲医院补偿支付2500元。

建档立卡贫困户参保孕产妇在县城内协议定点医疗机构住院自然分娩，病种范围内，由城乡居民医保基金金额支付。

（七）基本医疗保险年度最高支付限额7万元，大病保险年度支付最高限额40万元。

住院最高支付限额城乡居民医保为47万元。

第十四条做好大病保障，减轻患者负担

（一）扩大大病保险保障范围

参保人员因患大病住院或门诊大额疾病发生的医疗费用，经城乡居民基本医保基金按规定支付后，个人自付超过1万元以上的部分，按比例分档给予赔付。

年底内最高支付限额为40万元。

对建档立卡的贫困人员起付标准降低到5000元，支付比例提高3%。

为有效避免和减少“家庭灾难性医疗支出”导致的城乡居民因病致贫返贫问题发生，参保居民医疗费用由大病保险按规定赔付后，合规的自付超过5万元以上的部分再按50%给予赔付。

（二）建立重大疾病医疗救助制度

重大疾病参保患者定点医疗机构治疗，实行按病种付费管理，超出限（定）额标准的医疗费用由指定救治的医院承担。

参保人员患有慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤、乳腺癌纳入门诊大额疾病管理，在门诊治疗使用酪氨酸激酶抑制剂、抗Her2单克隆抗体制剂或雌激素受体拮抗剂药品的费用，大病保险规定支付的部分由基本医保统筹基金给予支付。

城乡居民患有慢性粒细胞白血病的需在定点医疗机构门诊口服格列威、达希纳治疗，参与中华慈善总会开展的格列卫、达希纳患者援助项目共助计划。

2017年1月1日起新确诊的苯丙酮尿症患者，按照省人社厅《关于苯丙酮尿症患者门诊治疗费用支付标准的通知》（晋人社厅发〔2017〕23号）规定执行，由城乡居民大病保险资金按规定给予支付；苯丙酮尿症患者长期异地居住人员，可就近选择新生儿遗传代谢筛查中心就医和检查。

参保贫困儿童1-14周岁（含14周岁）患有先天性心脏病住院的医疗费用，不设起付线，由医保基金支付70%，剩余部分由慈善基金给予补助。

其它23类重大疾病住院的医疗费用由城乡居民支付70%。

符合救助条件的由民政部门给予适当救助。

第十五条完善门诊统筹方式，提高大额疾病保障待遇

（一）进一步完善门诊统筹方式，主要保障城乡居民在基层定点医疗机构（药店）就医的门诊常见病、多发病和慢性病的医药费。

一般诊疗费和家庭医生签约服务费等费用支出，每人每年从基金中提取90元用于普通门诊支出。

不再设立起付标准。

当年未用或结余，可转入下年使用，

（二）将原新农合门诊慢性病与城镇居民医保的门诊大额疾病进行调整，统一门诊大额疾病病种，采取按定额支付和限额支付的结算管理方式。

在保证基金可承受的前提下，实现门诊大额疾病和支付政策的相对统一，适当提高门诊大病保障待遇。

同时患有两种以上门诊大额疾病的参保人，执行补助限额最高病种限额，每增加一个病种，居民医疗保险支付限额增加100元，最高不超过三个病种。

患者发生的其他医药费用按城乡居民统筹方案执行。

（重大疾病病种、准入标准、申请流程附后）

第十六条统一医保目录，规范用药范围

2017年起，全市统一执行省城乡居民基本医疗保险药品目、基本医疗保险药品诊疗项目，医疗服务支付范围标准目录。

乡、村两级定点医疗机构原则上执行现有基本药物政策，其他定点医疗机构统一执行调整后的医保药品目录。

将新增的29项医疗康复项目，包括参保人员因病致残进行相应的运动疗法，偏瘫肢体综合训练等，按规定纳入城乡居民医保统筹支付范围。

严格按照项目内涵，限定支付范围进行费用审核和支付，防止医保基金浪费和过度利用医保资源。

第十七条合理引导病人流向，有序转诊转院。

城乡居民参保人员异地就医，原则上就近、就地就医，坚持异地就医政策，统一管理，如需到省内或省外就诊的坚持先备案后转诊的原则，在参保地经办机构登记办理备案，急、重症病人、重症精神病、急性传染病人，可在三个工作日内补办。

未备案转诊的下浮10%支付。

第十八条方便群众就医，规范异地就医

逐步解决跨省异地城乡居民医保和符合转诊治疗人员的住院费用结算，将异地长期居住人员纳入异地就医住院医疗费用直接结算系统，继续探索实行与就医付费方式改革相一致的异地结算办法，先省内，后省外，循序渐进，统一管理，协议监管。

坚持异地就医政策、流程和结算方式，将异地就医纳入就医地统一管理。

第十九条做好长期外出人员的医保支付工作。

长期外出务工，求学、居住人员发生疾病，在居住地医保定点医院就诊，并于出院后及时将相关材料递交所在市、县、城乡居民医保经办机构,并附所在地出具的长期异地居住及相关证明。

第二十条继续推行支付方式改革

全面推进支付方式改革，推进按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。

扩大支付方式改革对医疗机构和病种的覆盖面，在全市各级医疗机构逐步实行控费结算，对次均费用过高或上涨幅度过快的医疗机构，将重点纳入控费系统和支付方式改革的重大范围。

第二十一条参保人员因意外受伤住院治疗的，须在入院后三个工作日内，将相关资料上报所属地医保经办机构相关科室。

由医保经办机构组织人员进行调查，确认没有第三方责任的方可报销。

第二十二条参保居民发生的医疗费用有下列情形之一的，统筹基金不予支付：

（一）在非定点医疗机构治疗的（急、危病人除外）；

（二）中断缴费期间治疗的；

（三）不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录，医疗服务设施范围标准的；

（四）私自涂改处方，病历和清单的；

（五）在国外或者是香港、澳门特别行政区治疗的；

（六）因违法犯罪，打架斗殴，酗酒，自残，自杀，吸毒以及有责任方交通事故医疗事故等进行治疗的；

（七）医疗费用不明的其他费用；

（八）各种不育（孕）症（包括试管婴儿、人工受精，性功能障碍等）；

（九）应由工伤保险支付的；

（十）按照国家、省规定由个人支付的。

第五章基金管理

第二十三条提高基金统筹层次，实现市级统筹

合并城镇居民医保基金和新农合基金，设立城乡居民基本医疗保险基金。

城乡居民医保基金，统一执行《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》。

实行“统收统支”、“收支两条线”的管理模式。

按照临财社〔2016〕205号文件规定：

“市、县级城乡居民医保经办机构可设立收入户、支出户，但不开设新的收入户和支出，整合原城镇居民医保和新农合经办机构收入户、支出户，经办机构只保留一个收入户和支出户，撤销多余帐户”。

全市统一使用城乡居民基本医疗保险基金，每年度根据本县基金使用情况给予拨付，加强基金的分级管理，调动各县医保经办机构基金管理的积极性和主动性。

强化基金实际预算管理，明确市、县两级人民政府对完成征缴任务和弥补基金缺口的责任。

城乡居民医保基金的具体管理按照省财政厅《关于整合城乡居民基本医疗保险制度有关事项的通知》（晋财社〔2016〕174号）执行。

第二十四条医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，并接受审计、财政、人社部门的监督检查。

第二十五条县级财政根据财力可按实际参保人数每人1-2元的标准列入财政预算，用购买服务的方式解决经办机构人员不足的问题。

第六章医疗服务管理

第二十六条整合定点机构，实行协议化管理

各县（市、区）医保经办机构要按统一城乡居民医保定点医疗机构的管理办法，强化定点服务协议管理和属地管理制度，谁协议，谁监管，要建立健全考核评估机制和动态的准入，退出机制。

将原城镇居民和新农合定点医药机构纳入城乡居民医保协议管理范围，原协议到期的，各级医保经办机构要及时与定点医药机构签订服务协议，做好日常管理工作，并向社会公布。

经新闻媒体曝光，医保行政、经办机构检查稽核，发现存在违规骗取医保基金问题的医药机构，取消定点资格，三年内不再纳入定点。

第二十七条加强定点医疗机构服务监管

各县（市、区）要把整合城乡居民医保制度作为一项重要的民生工程，精心组织实施，扎实有序推进。

要将城乡居民医保制度整合纳入考核和督查重点内容，加强督查考核，确保整合工作顺利推进。

要认真贯彻落实本通知要求，要严明工作纪律和财经纪律，确保基金安全，保障工作不断，秩序不乱，参保人员就医、结算不受影响。

要加强政策宣传和舆论引导，引导群众合理就医。

要认真分析和妥善处理整合过程中的矛盾和问题，重大问题要及时向市人社局报告。

各县（市、区）人社部门，要进一步加强对定点医疗机构行为的监管，完善城乡居民医保的基金管理，要会同相关部门加强对医保基金的筹集、使用和管理的督导，保障医保基金的安全。

严格定点医药机构准入、退出机制，建立严格的考核评估和治疗监督体系，对挤占、挪用、骗取、套取医疗基金的行为，由协议管理部门按协议扣回违规费用，并进行相关处罚，构成犯罪的移交司法机关。

第七章经办服务管理

第二十八条整合经办管理，加强队伍建设

整合城镇医保经办机构和原新农合经办机构，成立统一的基本医疗保险管理服务机构，承担城乡居民和城镇职工基本医疗保险经办业务，统一规范优化经办服务流程，提供一体化的经办服务。

各县（市、区）人社部门、编制机构部门要加强协调，在综合考虑服务对象、工作任务量等因素的基础上，配足配强医保经办服务人员，有编制还没有配齐人员的要通过遴选、招录、公开招聘的方式配齐；编制不足的，要积极与同级政府沟通，增加经办编制，扩充队伍建设，重点吸纳高校毕业生补充队伍。

同时，要加强乡村医保经办力量。

保持现有工作人员的稳定性，确保经办机构的连续性。

第八章信息系统管理

第二十九条统一信息系统，实现一体化服务

根据“金保工程”建设总体规划，按照数据省级集中的建设原则，在2017年六月底前，由省厅统一组织建设全省城乡居民医疗保险管理信息网络平台，支持城乡居民医疗保险业务经办、公共服务、基金监管和宏观决策等工作全面开展。

各县（市、区）要加快推进“金保工程”业务专网的扩面工作，将网络进一步向基层延伸，实现与乡、村两级定点医疗机构全部联网。

为了保障网络和信息安全，与大病保险机构的联网工作要统一在省级接入。

2017年，为了不影响农村居民参保缴费和正常享受医保服务，我市现有城镇居民医保信息系统和原新农合信息系统要并列运行。

按照省级集中建设的技术规范，对全市城乡居民医保信息系统进行功能扩充和完善，将原新农合业务数据整体迁入城镇居民医保信息系统，先行支持城乡居民医保业务的市级统筹办理。

做好原新农合信息系统运维和数据备份工作，确保系统的稳定运行和数据的安全管理。

加快面向农村居民，特别是16周岁以下未成年人的社会保障卡发行进度，改善用卡环境，大力推行城乡居民医保费的持卡缴纳和代扣代缴，逐步实现参保、缴费、就医“一卡通”。

进一步完善医保省内异地就医结算平台，实现城乡居民就医联网直接结算。

全市使用统一的社会保险财务基金管理系统，并实现业务、财务一体化。

加强医疗服务智能监控系统建设，进一步强化对医疗行为的科学监管力度。

第九章附则

第三十条城乡居民基本医疗保险的筹资标准、政府补助标准、统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例，由市人力资源社会保障部门根据上年度城乡居民基本医疗保险筹资水平和运行情况适时调整。

第三十一条因重大疫情、灾情等突发性事件发生的城乡居民医疗费用，按国家和省的有关规定执行。

第三十二条本办法自2017年7月1日起执行。