第06篇 强直性脊髓炎Word文件下载.docx

第06篇 强直性脊髓炎Word文件下载.docx

《第06篇 强直性脊髓炎Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第06篇 强直性脊髓炎Word文件下载.docx（12页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

目前认为本病是一种结缔组织的血清阴性关节病，是较常见的腰背痛疾病之一。

强直性脊柱炎的病因是什么?

强直性脊柱炎的病因尚未完全明确，目前认为与下列因素有一定关系：

（1）基因因素：

本病发病与遗传因素有密切关系，强直性脊柱炎的HLAB27阳性率高达90%～96%，家族遗传阳性率达23.7%。

类风湿者其家族的发病率为正常人的2～10倍，而强直性脊柱炎家族的发病率为正常人的30倍。

（2）感染因素：

泌尿生殖系感染是引起本病的重要因素之一，盆腔感染经淋巴途径播散到骶髂关节再到脊柱，还可扩散到大循环而产生全身症状及周围关节、肌腱和眼色素膜的病变。

（3）内分泌失调或代谢障碍：

由于类风湿多见于女性，而强直性脊柱炎多见于男性，故被认为内分泌失调与本病有关。

但利用激素治疗类风湿并未取得明显效果，激素失调与本症的关系也没有肯定。

肾上腺皮质机能亢进的病人患类风湿或强直性脊柱炎的比率无明显增加或减少。

（4）其他因素：

年龄、体质、营养不良、气候、水土、潮湿和寒冷。

其它包括外伤、甲状旁腺疾病、上呼吸道感染、局部化脓感染等，可能与本病有一定关系，但证据不足。

什么是HLA-B27?

HLA是3个英语单词的大写字头，H代表人（Human），L代表白细胞（Leucocyte），A代表抗原（Antigen），即人类白细胞抗原（以下简写为HLA）。

HLA是组织细胞上受遗传控制的个体特异性抗原，最早是在白细胞和血小板上发现的，现在发现该抗原广泛分布于皮肤、肾、脾、肺、肠和心等组织器官有核细胞的细胞膜上。

第8次国际组织相容性会议确定HLA有92个，分属于A、B、C、D和DR5个位点，分别称为HLA-A，HLA-B，HLA-C，HLA-D和HLA-DR。

HLA-B位点有42个，B27为其中之一。

现已证明HLA-B27阳性者比HLA-B27阴性者发生强直性脊柱炎的机会要大得多。

HLA-B27阳性就是强直性脊柱炎吗?

HLA-B27的意思是人类白细胞抗原B27，也称W-27，在强直性脊柱炎患者中其阳性率可高达90%以上，且在强直性脊柱炎患者的一级亲属中约有50%其HLA-B27抗原为阳性，而在普通人中仅有3%为阳性。

同时尚有其它一些如牛皮癣、溃疡性结肠炎、克隆氏病、Whipple病等疾病HLA-B27抗原也呈阳性反应。

所以说HLA-B27阳性不一定就是强直性脊柱炎，只是可能性较大。

目前HLA-B27仍为检查早期强直性脊柱炎的方法之一。

HLA-B27阴性者是否也可得强直性脊柱炎?

各国报告强直性脊柱炎患者的HLA-B27的阳性率差别较大，个别低的报告为22%，多数为90%，也有高达100%的。

这些数据从另一方面表明，在强直性脊柱炎患者中有10%～78%的患者，不具有HLA-B27，即为HLA-B27阴性者，他们也患有强直性脊柱炎，这说明HLA-B27与强直性脊柱炎并非绝对相关。

强直性脊柱炎的诊断标准是什么?

强直性脊柱炎的诊断主要有下列六项指标：

（1）骶髂关节炎是诊断本病的主要根据之一，正常的骶髂关节几乎可以排除本病。

骶髂关节的X线改变比脊柱的X线改变更早，这有利于早期诊断。

骶髂关节炎的X线表现分三期。

早期可见关节边缘模糊，并稍致密，关节间隙加宽。

中期可见关节间隙狭窄，关节边缘增生与腐蚀交错，呈锯齿状，髂骨侧骨致密带增宽，最宽可达3cm。

晚期可见关节间隙消失，骨致密带消失，骨小梁通过，已呈骨性强直。

（2）胸椎疼痛及强直。

（3）下腰痛、强直已超过3个月，虽休息也不能缓解。

（4）腰椎活动受限。

（5）胸部扩展受限。

（6）虹膜炎或其他继发症。

以上6项指标中第1项再加一项即可确诊。

在后5项中有4项也可诊断。

强直性脊柱炎病人拍摄骶髂关节X线片以什么位置为佳?

由X线片证实的骶髂关节炎，是目前公认的诊断强直性脊柱炎的必须条件。

因此，选择适当位置拍摄骶髂关节片，最好地显示病变部位及程度，对确定诊断有重要意义。

国外经验，摄骶髂关节正位片即足以清楚地显示双侧骶髂关节病变，斜位片或其他片无益于提高阳性率，故可不必采用。

国内广东汕头医学院附属医院，经过对比研究强直性脊柱炎患者的骶髂关节正位片与斜位片发现，正位片的结果比斜位片好，与国外观察结论一致。

强直性脊柱炎有哪些主要症状?

本病多发生于青壮年男性，发病缓慢，发作与缓解交替进行。

初起时症状轻微，易被忽视。

疾病主要部位在脊柱，即自骶髂关节由下而上出现腰椎、胸椎和颈椎症状，病初患者偶有腰背部、骶部和臀部疼痛、发僵，约10%的病人疼痛可沿臀部往大腿和小腿屈侧向下放射（沿坐骨神经分布范围），但神经系统检查一般无阳性发现。

经过数月或数年患者症状逐渐加重，出现持续性腰、胸或颈部疼痛，常在半夜痛醒并有翻身困难，需起床活动方能减轻。

随着病情发展，胸椎和肋椎关节受累后可出现呼吸不畅或束带状胸痛，病变波及颈椎则颈部活动受限，最后整个脊柱都可能僵直，有的合并严重的驼背畸形，以致患者站立或走路时，眼不能平视，仅能看到自己足前小块地面；

胸腹腔容量缩小，心肺功能和消化功能明显障碍。

强直性脊柱炎患者可发生眼炎吗?

虹膜睫状体炎是眼的一种炎性病变，通常表现为眼球疼痛，充血和畏光。

约25%的强直性脊柱炎患者，在病程中可发生虹膜睫状体炎。

多数患者的虹膜睫状体炎发生在强直性脊柱炎的症状出现之前数日或数年，此时很难断定虹膜睫状体炎与强直性脊柱炎有关；

也有病人在强直性脊柱炎症状出现后数日至20年才发生虹膜睫状体炎。

虹膜睫状体炎见于一侧或双侧，也可双侧交替发作，炎症持续时间一般半月左右，也可能非常顽固，经久不愈或反复发作，但很少导致失明。

虹膜睫状体炎的发生，与强直性脊柱炎的外周关节炎或脊柱炎的症状轻重，没有明显关联。

强直性脊柱炎患者如何选用药物治疗?

强直性脊柱炎目前尚无特殊疗法来阻止本病的发展，治疗的主要目的在于缓解疼痛、减轻炎症、强化锻炼及维持良好的姿势与功能，消炎痛（又名吲哚美辛）具有较强的抗炎、止痛和解热作用，25mg，每日3次，餐后即服。

扶他林的抗炎和止痛效果较消炎痛更强，副作用少，并有缓释剂型，每日服药次数可减为2次，扶他林肠衣片剂量为25～50mg，每日3次，值得临床应用。

其它对强直性脊柱炎较好的抗炎药物有萘普生、布洛芬等。

以上药物应连续治疗几个月，至症状完全控制或消失后再逐渐减量，最好以能控制症状的最小量维持一段无症状期，如半年左右。

使用上述药物均应注意药物的不良反应，如胃肠道不适，肝、肾损伤，头痛及浮肿等。

治疗前后应定期检查血、尿常规及肝、肾功能等。

强直性脊柱炎患者是否可用皮质激素治疗?

强直性脊柱炎患者的外周关节炎、骶髂关节炎或脊柱炎，不是用皮质激素的适应症。

因为以上表现用非激素抗炎药物和柳氮磺胺吡啶可收到明显效果。

故从关节病变考虑，不适于用激素治疗，但约有25%的强直性脊柱炎患者，在病程中可发生虹膜睫状体炎。

一旦经过眼科医师查明为虹膜睫状体炎，就应该开始用激素治疗。

对于病情较轻的患者可用0.5%可的松眼液点眼，每日4次。

有些病例则需服用强的松进行全身性治疗。

这些治疗都应在医生指导下进行。

中医如何治疗强直性脊柱炎?

中医治疗强直性脊柱炎以补肾壮腰为主要治疗原则，兼以清理痰火。

偏于肾阳虚者以右归丸合二陈汤加减，偏于肾阴虚者以知柏地黄丸合二陈汤加减。

热甚者，可加黄柏、知母、生地、玄参、石膏以清热滋阴；

痛甚，加细辛、桂枝、延胡索以通络止痛。

单味雷公藤煎剂有一定疗效。

局部可用舒筋活络药膏如宝珍膏、定痛膏外敷，或用麝香风湿油涂擦均可起到一定的止痛效果。

强直性脊柱炎可进行哪些非药物治疗?

理疗和按摩对本病的治疗均有辅助作用。

常用的有红外线照射、超声波、微波、蜡疗、热水浴、离子导入等。

患者还可自行按摩，用手掌按摩关节的皮肤、按捏肌肉。

理疗及按摩均能起到活血化瘀、放松肌肉、扩张血管、改善血运、促使炎性产物吸收的作用。

畸形顽固进展时，可用支架或器械矫正。

对畸形不甚严重，存在时间不太久者适用皮牵引或骨牵引，髋关节可用4～6kg，膝关节2～4kg。

保守治疗无效的可行滑膜切除术、关节清理术、松解术、融合术、成形术及关节置换术等。

强直性脊柱炎患者是否应坚持运动疗法?

强直性脊柱炎患者本人及家属，常为了避免或减轻患者的关节疼痛，使病变关节长期处于完全或基本不活动状态，从而导致肌肉萎缩和关节挛缩，使本来并不严重且有可能完全恢复的关节、肢体，实际上处于活动度丧失的残疾或残废状态。

正确的方法是积极接受抗炎药物治疗，使关节疼痛得以控制，并及时、谨慎地渐进地进行关节活动。

病变急性期，每天1～2次轻柔地帮助关节活动，使之刚达到出现疼痛的程度，有助于减轻关节挛缩。

不运动时，应将急性发炎的关节置于适当的位置和（或）用夹板制动，以备将来发生不可避免的挛缩、畸形又无法矫正时，多保持一些功能。

在病变的亚急性、慢性期，应坚持四肢及脊柱的伸展运动，并根据疼痛的耐受程度，逐渐增加活动次数、时间及频率。

应让患者知道，坚持各部位的活动锻炼十分重要，在疼痛症状完全消失和停止药物治疗后，仍应长期坚持运动，尽可能保持各关节处于正常功能状态。

强直性脊柱炎如何进行手法治疗？

手法治疗对早期强直性脊柱炎是有效的，能缓解疼痛，帮助脊柱及双髋关节恢复运动功能，减轻僵硬，防止驼背畸形的发生或减缓畸形的发展。

具体治疗方法如下：

（1）患者俯卧位：

上胸部及大腿前分别垫2～3个枕头，使前胸及腹部悬空，两手臂屈肘置于头前。

医者站于旁，在患者腰背部沿脊柱及两侧，用扌衮法上下往返治疗，同时另一手掌在背部沿脊柱按压，按压时要配合病人呼吸，当呼气时向下按压，吸气时放松。

（2）接上势：

用指按法按压脊柱两侧膀胱经及臀部秩边、环跳、居FDDD等穴。

（3）患者仰卧位：

用扌衮法治疗髋关节前部，配合髋关节的外展，外旋被动活动。

再拿大腿内侧肌肉和搓大腿。

（4）患者坐势：

医者站于后方，用扌衮法施于颈项两侧及肩胛部，同时配合颈部左右旋转及俯仰活动，然后按揉或一指禅推颈椎两侧上下，往返数次，再拿风池及颈椎两侧到肩井。

（5）接上势：

嘱患者两肘屈曲，抱于后脑枕部，两手指交叉握紧。

医者站于背后，以膝部抵住患者背部，再以两手握住患者两肘，作向后牵引及向前俯的扩胸俯仰动作。

在进行这种被动活动时，患者要配合呼吸运动（前俯时呼气，后仰时吸气）。

俯仰5～8次。

（6）患者坐位：

将腰背暴露，上身前俯，医者站于旁，用肘压法施于脊椎两旁。

再直擦背部督脉及两侧膀胱经，横擦骶部，均以透热为度，可加用热敷。

中医对强直性脊柱炎是怎样认识的?

中医认为本病大多由于寒湿外袭，湿热浸淫，跌打损伤，瘀血阻络，气血运行不畅，或先天禀赋不足，肾精亏虚，骨脉失养所致。

（1）风湿寒邪外袭：

由于久居湿冷之地，或冒雨涉水，劳汗当风，衣着湿冷，或气候剧变，冷热交错而致风湿寒之邪侵袭人体，注于经络，留于关节，气血痹阻而致本病。

（2）湿热浸淫：

岁气湿热行令，或长夏之际，湿热交蒸或寒湿蕴积日久，郁而化热，湿热之邪浸淫经脉，痹阻气血，筋骨失养而致本病。

（3）瘀血阻络：

跌仆挫伤，损及腰背，瘀血内停，阻滞经脉，气血运行不畅，筋骨失养而致。

（4）肾精亏虚：

先天禀赋不足，加之劳累太过，或久病体虚，或年老体衰，或房室不节以致肾精亏损，筋骨失养而发本病。

综上所述，先天禀赋不足，肾精亏虚，筋骨失养是本病的主要病理基础，而寒湿痹阻，湿热浸淫，瘀血阻络，气血运行不畅，则是造成本病发生的基本病理因素。

西医对强直性脊柱炎是怎样认识的?

（1）病因

对于本病的病因，目前尚不明确，但总括国内外研究报道，大概与下列因素有关。

①基因因素：

强直性脊柱炎比类风湿关节炎有更强的家族遗传倾向。

其家族集合度约为40。

AS病人HLA-B27抗原为阳性者，在其一级亲属中，约51%HLA-B27抗原为阳性。

②感染因素：

有人认为生殖泌尿系感染是引起本病的重要因素。

男性病人多为前列腺精囊炎引起，其感染可能通过淋巴或静脉先到骶髂关节，再到脊柱，还可扩散到大循环而产生全身症状及周围关节、肌腱等病变。

③其他因素：

包括外伤、甲状旁腺疾病、肺结核、铅中毒、上呼吸道感染、淋病、局部化脓感染、内分泌及代谢缺陷、过敏等，都可以是本病的致发因素，但证据尚不足，有待深入研究证实。

（2）病理

尽管AS是一种不同于类风湿关节炎的疾病，但在早期，二者的病理却很相似。

二者都以增殖性肉芽组织为特点的滑膜炎开始。

此时镜检可见滑膜增厚、绒毛形成、浆细胞和淋巴细胞浸润，这些炎细胞多聚集在小血管周围，呈巢状。

和类风湿关节炎不同之处为在附近骨质中也可发生与滑膜病变无联系的慢性炎性病灶。

病变多由骶髂关节开始，逐渐向上侵犯腰椎、胸椎，最后颈椎。

肩、髋、肋、胸骨柄体等关节和耻骨联合也常被累及。

约25%的病人同时患膝、踝等周围关节病变。

强直性脊柱炎晚期病变则与类风湿关节炎截然不同。

在强直性脊柱炎，关节破坏较轻，因而很少发生骨质吸收或脱位，但关节囊和韧带骨化却十分突出。

因而最后容易发生骨性强直。

强直性脊柱炎，韧带、肌腱、关节囊与松质骨结合部的病理改变很有特点。

该处的肉芽组织既破坏松质骨，又向韧带、肌腱或关节囊内蔓延。

在组织修复过程中，骨质生成过多、过盛，新生的骨组织不但填补松质骨缺损处，还向附近的韧带、肌腱或关节囊内延伸，形成韧带骨赘。

韧带骨赘（包括肌腱和关节囊骨赘）的增生和发展，最后可导致关节骨性强直，此种变化，在髋关节最明显。

强直性脊柱炎的心脏病变颇具特点：

即主动脉瓣肥厚、纤维化最突出，主动脉环扩大伴以Valsalva窦膨隆，主动脉中层的弹力纤维破坏后被纤维组织代替。

强直性脊柱炎的发病率如何?

强脊炎（AS）是病因不明的常见疾病。

本病患病率根据人口性别和年龄的构成而异，但本病多见于男性，从1959～1982年根据五位作者统计男女之比9∶1～14∶1之间。

又据Kellgren综合不同作者有关报导，本病患病率平均约占人口的0.1%，如此推算全国10亿人口将有强脊炎患者100万之多。

全国风湿病学会主任委员，协和医科大学张乃峥教授调查北京郊区正常人群发病率为千分之3～千分之5；

曾度余报告正常人群发病率为千分之1.97，孙贵田报告为千分之0.6，张风山报告北方高寒区为千分之0.9；

山西交城郭来旺报告千分之0.2。

上述报告远比欧美加拿大白种人患病率1%为低。

性别为男女比例8.7∶1～19∶1。

原发性AS通常在10岁和20岁发病，但是幼年AS（幼年慢性多关节病的一个亚类）可在更小的年龄发病，继发型发生于任何年龄。

诊断强直性脊柱炎要做哪些检查?

（1）血沉检查：

早期和活动期，80%的病人血沉增快；

静止期和晚期血沉多降至正常。

（2）脑脊液检查：

脑脊液蛋白稍增加（45mg%～60mg%），尤以合并坐骨神经痛的病例多见。

（3）组织相容抗原检查：

最近研究发现，90%以上的病人，其组织相容抗原HLA-B27为阳性，正常高加索系白人中仅5%～6%阳性。

（4）X线检查

①骶髂关节的改变：

骶髂关节炎是诊断本病的主要根据之一。

早期骶髂关节边缘模糊，并稍致密，关节间隙加宽。

中间关节间隙狭窄，关节边缘增生与腐蚀交错，呈锯齿状，髂骨侧骨致密带增宽，最宽可达3cm，晚期关节间隙消失，骨致密带消失，骨小梁通过，已呈骨性强直。

②脊柱的改变：

a.纤维环的改变：

纤维环骨化是本病特点之一，最常见于晚期病例。

当整个脊柱的纤维环都发生骨化时，脊柱外观上和竹子一样，故称为竹节样脊柱。

b.前椎体炎及方椎：

椎体前上下缘骨质腐蚀、消失，加上前纵韧带后方骨质新生，因而使椎体前缘的正常凹陷消失，变成平直，故椎体在侧位X线片上呈方形，有的甚至向前方凸出，故称为方椎。

c.关节突间关节的改变：

先发生关节腐蚀，继之关节间隙狭窄，最后形成骨性强直。

d.椎旁韧带骨化：

继纤维环骨化后，棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、前纵韧带等都相继骨化。

e.椎体破坏和脱位：

整个脊柱骨性强直后，胸椎部位可出现疲劳骨折。

在骨折早期的X线片上可见与脊柱结核类似的破坏，日后出现不规则的骨痂，但绝不出现寒性脓肿阴影。

如拍照前屈及后伸位像，可见已经骨化的椎弓也有不规则的骨折线通过。

个别晚期病人，可发生与类风湿关节炎类似的环枢椎半脱位。

③髋、膝关节的改变：

髋关节早期可见骨质疏松、关节囊膨隆和闭孔缩小。

中期可见关节间隙狭窄、关节边缘囊性改变或髋臼外缘和股骨头边缘骨质增生（韧带骨赘）。

晚期可见髋臼内陷或关节呈骨性强直。

膝关节早期可见软组织肿胀及骨质疏松，中期可见关节间隙狭窄，晚期可发生骨性强直，强直多在屈曲位。

④肌腱附着点的改变：

坐骨结节的肌腱附着处骨质不光滑，有不规则的腐蚀和新生骨，骨的外形呈绒毛状。

跟骨结节跖侧腱膜的附着处，可见巨大韧带骨赘，骨质致密和不规则腐蚀。

两种不同病

1.强直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis,简称AS）是一种血清反应阴性，常见的骨关节疾病，多见于青年男性，16～32岁发病较多，多数患者呈隐匿发病，病变早期呈转移性、上行性腰背疼痛，以下腰痛最多见，伴有困倦乏力，消瘦气短、贫血状，少数可伴有低烧，以及晨僵，夜间翻身困难，起床费力或活动受限，一种姿势保持长久症状明显，此时常被忽视为腰肌劳损等其他疾病，常常不能引起人们的重视，本病发展缓慢，可迁延10～20年，发展到后期，病情发展往往较快，很短时间内形成驼背畸形，关节强直，X线片中发现脊柱已形成竹节样改变，并出现全身症状及内脏受累，有少数病人卧床瘫痪，甚至死亡。

2.强直性脊髓炎

这是一种综合征,不是一种疾病,脊髓出现累及灰质与白质的急性炎症,可波及胸段脊髓一个或多个邻近的节段.

病因往往不明,但有些病例发生在非特异性病毒感染或免疫接种之后,提示与免疫相关的病因；

另一些病例则与血管炎,静脉注射苯丙胺或海洛因,莱姆病,梅毒,结核或寄生虫,或真菌感染有关.

症状和体征

通常,从足部与腿部开始的上升性无力与麻木以及排尿困难在数天之内发展出来；

再经过数天可以进展到严重的地步,通常出现在病变水平以下感觉与运动功能完全丧失的截瘫,伴尿潴留与排便功能失控.偶尔,后柱内传导束的功能有保存,至少在初期是如此.可有下腰背痛,头痛与颈项强直.本综合征偶尔可有复发.

诊断和治疗

急性横贯性脊髓炎必须与吉兰-巴雷综合征,脊髓前动脉闭塞以及特别是由硬脊膜外脓肿,血肿或肿瘤引起的急性脊髓压迫症相鉴别.应该考虑到的急性横贯性脊髓炎可以有治疗措施的病因有急性脑膜血管型梅毒,支原体感染和多发性硬化.

脑脊液检查可发现单核细胞,蛋白定量略有增高.MRI可排除扩展性的髓外病变.MRI或脊腔造影术可能显示脊髓有肿胀,偶尔在病变水平引起蛛网膜下腔的阻塞.如进行脊腔造影术,应作病人仰卧位与俯卧位双重检查以排除血管畸形.在少见的结缔组织血管性疾病伴发的病例中有血清学方面异常的发现.

如未能找到明确的病因,治疗限于对症或非特异性处理.如有伴发的情况,例如血管炎,应予治疗.肾上腺皮质激素的疗效未能得到证实,除了在继发于多发性硬化的脊髓炎病例中ACTH或皮质激素可能导致症状的逆转.不过,由于在特发性病例中也可能存在免疫系统的致病机制,往往都给予强的松治疗.除了病毒性脑膜脑炎之外,大多数病例都后遗有严重的神经障碍.一般说来,病程演进愈急则预后愈好.

3.目前北京301医院治疗这两种疾病效果比较显著.