疑难危重病讨论记录本.docx

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疑难危重病讨论记录本

肝胆科疑难、危重病例讨论记录本

目录

肝胆科疑难、危重病例讨论成员组成………………………1

肝胆科疑难、危重病例讨论管理制度及职责………………2

肝胆科疑难、危重病例讨论活动记录………………………4

肝胆科疑难、危重病例讨论小组成员组成

组长：

莫一我

成员：

金焰孙志为王彦坤朱秀芳董坤王晓云

联络员：

金焰

肝胆科疑难、危重病例讨论制度及职责

1.疑难、危重病例讨论的目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

2.凡入院2周以上诊断不明或疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

3.讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。

4.讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

讨论由经管医师负责记录和登记。

5.讨论情况应由主管医师详细书写疑难、危重病例讨论记录（必须有讨论主持者签名）并登记在《疑难、危重病例讨论登记本》内。

云南省第一人民医院肝胆科疑难、危重病人临床讨论记录表

姓名浦恩学性别男年龄52岁床号27床

住院号5323262入院日期2011年5月4日

简要病史及临床诊断

患者因“反复上腹部疼痛一月余”入院，既往乙肝病史，我院CT示：

肝右叶肿瘤并肝门区及腹膜后淋巴结转移可能，AFP79.21ng/ml,CA199901.25u/ml，诊断：

肝右叶占位性质待查并腹膜后淋巴结转移

讨论原因

患者肝右叶占位性质不明确，血管瘤，寄生虫感染，肝癌待鉴别，是否有手术指证

讨论结果

肝右叶占位性质待定，进一步完善相关检查，血液寄生虫抗体检测，MRI，必要时可行肝脏穿刺活检，进一步明确诊断，患者有乙肝病史，且AFP值稍偏高，诊断多考虑为肝癌可能，有手术指证，行肝右叶占位切除术。

（存在问题及）改进措施

患者入院后检查资料不完善，应尽快完善相关检查，明确诊断，制定下一步治疗方案。

参加讨论人员签名

年月日

云南省第一人民医院肝胆科疑难、危重病人临床讨论记录表

姓名谭翠英性别女年龄68岁床号53床

住院号5331587入院日期2011年6月20日

简要病史及临床诊断患者因“上腹闷胀，皮肤双眼发黄20余天”入院，既往糖尿病史，CT示：

肝内外胆管及胰管扩张，胆道低位梗阻，壶腹部占位可能。

AST96u/l，ALT121u/l，TBIL36.9umol/L，DBIL30.3umol/L，GLU11.9umol/L，诊断：

1胆道低位梗阻，壶腹部占位可能，2糖尿病

讨论原因患者年龄大，有糖尿病史，胆道低位梗阻，壶腹部占位可能，CT未见明确占位，但胆道梗阻确实存在，壶腹部取材困难，诊断困难，有手术探查指证，但手术风险大

讨论结果患者诊断考虑1胆道低位梗阻，壶腹部占位可能，2糖尿病，若患者经济条件允许，可考虑行PET-CT检查，以明确壶腹部病变性质，若家属同意，可行剖腹探查术，拟行胰十二指肠切除术，术中若肿瘤无法切除，则行胆肠吻合，胃肠吻合术，围手术期注意控制血糖在8-10umol/L

（存在问题及）改进措施术前应控制血糖在8-10umol/L，确保手术安全

参加讨论人员签名

年月日

云南省第一人民医院肝胆科疑难、危重病人临床讨论记录表

姓名茶双柱性别男年龄85岁床号14床

住院号5333798入院日期2011年6月30日

简要病史及临床诊断患者因“右上腹疼痛20余天加重伴皮肤巩膜黄染7天”入院，既往高血压病史，MRI示：

胰头部占位并胆道低位梗阻，慢性胆囊炎并结石AST114u/l，ALT211u/l，TBIL477.3umol/L，DBIL357umol/L，ALB28g/l，诊断：

1梗阻性黄疸，胰头部占位，CA？

2高血压

讨论原因患者高龄，肝功能不全，基础疾病多，胆红素较高，胰头部占位诊断明确，提出讨论治疗方案

讨论结果患者诊断考虑：

1梗阻性黄疸，胰头部占位，CA？

2高血压，高龄，肝功能不全，基础疾病多，若行根治性手术（胰十二指肠切除术）则风险非常大，建议先行PTCD穿刺引流，待肝功能指标下降后再考虑手术治疗，考虑患者高龄，风险大，建议行胆肠吻合，胃肠吻合术

（存在问题及）改进措施术前应严格控制血压，予保肝，退黄，营养支持治疗

参加讨论人员签名

年月日

云南省第一人民医院肝胆科疑难、危重病人临床讨论记录表

姓名郭玉昕性别女年龄41岁床号2床

住院号5341600入院日期2011年8月8号

简要病史及临床诊断患者因“发现肝右叶占位10年”入院，CT示：

肝右叶巨大占位，血管瘤可能，肝功能，两对半正常，肿瘤标记物AFP等正常，诊断：

肝右叶巨大占位，血管瘤

讨论原因

患者肝右叶占位，目前诊断考虑为血管瘤，有手术指证，但肿瘤较大，手术风险高

讨论结果

患者肝右叶占位，结合病史及实验室检查资料，诊断多考虑为良性病变，有手术指证，术前完善肝脏储备功能检查，防止术后肝功能不全，肝衰，术前充分备血，术中联系冰冻

（存在问题及）改进措施

积极完善相关检查，术前充分准备

参加讨论人员签名

年月日

云南省第一人民医院肝胆科疑难、危重病人临床讨论记录表

姓名赵琼仙性别女年龄50岁床号1床

住院号5341332入院日期2011年9月5日

简要病史及临床诊断患者因“胃癌行胃肠吻合术后3月，腹痛伴恶心呕吐3天”入院，CT示：

1胃肠吻合口管壁增厚，粘连，其闭合袢右侧十二指肠明显积液扩张2胰头部实质密度不均，胰腺炎？

3肝内外胆管扩张，诊断考虑：

1胃癌术后输入袢梗阻2梗阻性黄疸3慢性胆囊炎并结石

讨论原因患者输入袢梗阻及胆道低位梗阻多考虑为胃癌复发转移所致，现提出讨论治疗方案

讨论结果

患者属胃癌晚期病人，目前症状多考虑胃癌转移，现在治疗目的在于缓解患者症状，解除输入袢梗阻及胆道梗阻，建议行手术治疗，术中行输入袢支架置入，胆道支架置入，或胆肠吻合术，术中可以放置I125粒子局部放疗治疗

（存在问题及）改进措施

积极纠正电解质紊乱，营养支持治疗

参加讨论人员签名

年月日

云南省第一人民医院肝胆科疑难、危重病人临床讨论记录表

姓名张桂芬性别女年龄71岁床号70床

住院号5351167入院日期2011年10月7日

简要病史及临床诊断患者因“腹痛，皮肤巩膜黄染6天”入院，既往高血压病史，CT示：

肝内外胆管明显扩张，肝左右叶胆管汇合区结构不清，考虑高位胆管癌累及肝右叶，AST287u/l，ALT193u/l，TBIL222umol/L

讨论原因患者诊断考虑：

1高位胆管癌2高血压，患者年龄大，根治性手术需行右三肝切除，尾状叶切除术，手术风险极大，提出讨论

讨论结果患者高位胆管梗阻诊断明确，多考虑为恶性病变，有手术探查指证，可行手术治疗（右三肝切除，尾状叶切除术）但患者高龄，手术风险大，术前应充分与家属沟通，予保肝，营养支持治疗，术前充分备血，同意手术

（存在问题及）改进措施术前应充分与家属沟通，予保肝，营养支持治疗，术前充分备血

参加讨论人员签名

年月日

云南省第一人民医院肝胆科疑难、危重病人临床讨论记录表

姓名张秀龄性别女年龄68岁床号18床

住院号5361458入院日期2011年11月23日

简要病史及临床诊断患者因“发现肝尾状叶占位3年余，上腹胀痛1年”入院，CT示：

肝尾状叶巨大囊实性占位，诊断：

肝尾状叶巨大囊实性占位性质待查

讨论原因患者尾状叶巨大占位，良恶性质不确定，囊壁厚，血供丰富，曾在外院穿刺引流，效果欠佳，提出讨论治疗方案

讨论结果患者年龄大，肿瘤位置位于肝尾状叶，体积较大，手术难度大，风险高，治疗方案：

1行剖腹探查术，术中取部分囊壁病检，若为单纯囊肿，则行开窗引流术2若为恶性，则行离体或半离体肝脏肿瘤切除术，患者高龄，手术风险极大，与家属充分沟通，积极术前准备

（存在问题及）改进措施目前积极术前准备，与保肝，营养支持治疗

参加讨论人员签名

年月日

云南省第一人民医院肝胆科疑难、危重病人临床讨论记录表

姓名尹发祥性别男年龄76岁床号28床

住院号5367470入院日期2012年1月5日

简要病史及临床诊断患者因“腹胀，厌油，皮肤巩膜黄染半月”入院，CT及MRI示：

肝门部胆管占位并高位胆管梗阻，TBIL213.3umol/L，DBIL170.9umol/L，诊断：

高位胆管癌

讨论原因患者诊断考虑梗阻性黄疸，高位胆管癌，有手术指征，拟行“高位胆管癌根治术，左三肝切除术”但患者年龄大，手术风险极大，提出讨论

讨论结果目前患者诊断考虑梗阻性黄疸，高位胆管癌，bismuthⅢ型，肝功能评估：

childA级，目前无腹水，无肝性脑病，凝血功能正常，无绝对手术禁忌，术前充分备血，术中应注意解剖肝门部，尽量减少出血，术后加强营养支持治疗，同意手术。

（存在问题及）改进措施患者入院后应积极完善相关检查，尽早明确诊断，以制定下一步治疗方案。

参加讨论人员签名

年月日

云南省第一人民医院肝胆科疑难、危重病人临床讨论记录表

姓名和雪婴性别女年龄6岁床号4床

住院号5378548入院日期2012.2.13

简要病史及临床诊断患者因“上腹部疼痛不适1周”入院，CT示：

肝胃韧带见一巨大团块混杂密度灶，最大约9.94*7.95CM，考虑有出血，Hb74g/l，诊断考虑：

胰头部包快性质待查。

讨论原因患者诊断考虑：

胰头部包快性质待查，包块性质良恶难定，有手术探查指征，但考虑患儿年幼，包块性质不明确，提出讨论手术方案

讨论结果患者诊断考虑：

胰头部包快性质待查，包块性质良恶难定，有手术探查指征，但考虑患儿年幼，包块性质不明确，术中联系冰冻，若为恶性，则需行“胰十二指肠切除术”，若为良性，应尽量行“保留十二指肠的胰头包块切除术”，患者年龄小，术前应充分备血，术中操作仔细，避免大出血。

（存在问题及）改进措施患者入院后应积极完善相关检查，尽早明确诊断，以制定下一步治疗方案。

参加讨论人员签名

年月日

云南省第一人民医院肝胆科疑难、危重病人临床讨论记录表

姓名温林美性别女年龄55岁床号103床

住院号5373713入院日期2012.1.16

简要病史及临床诊断患者因“皮肤巩膜黄染1月余”入院，患者1月前在外院行“腹腔镜胆囊切除术”，MRI示：

高位胆管梗阻，肝门部胆管癌不能排外，诊断：

高位胆管梗阻，肝门部胆管癌可能。

讨论原因患者诊断考虑高位胆管梗阻，肝门部胆管癌可能，患者一月前在外院行LC术，不能排外当时术中胆道损伤可能，提出讨论治疗方案

讨论结果患者诊断考虑高位胆管梗阻，肝门部胆管癌可能，有手术探查指征，术中联系冰冻，若为良性病变或因外院胆道损伤所致，则行胆肠吻合术，若为恶性，则需行“右三肝切除术”

（存在问题及）改进措施患者入院后应积极完善相关检查，尽早明确诊断，以制定下一步治疗方案。

参加讨论人员签名

年月日

云南省第一人民医院肝胆科疑难、危重病人临床讨论记录表

姓名聂丽平性别女年龄40岁床号90床

住院号5379701入院日期2012.2.13

简要病史及临床诊断患者因“反复上腹痛3年余，再发加重半月”入院，CT示：

肝左外叶感染灶，脾脏体积增大，脾门区见新月形影，诊断考虑：

1脾脏血管瘤伴血肿形成2肝左外叶感染灶

讨论原因患者诊断考虑：

1脾脏血管瘤伴血肿形成2肝左外叶感染灶，多考虑为良性病变，肝脏及脾脏病变之间是否有关联

讨论结果

患者诊断考虑：

1脾脏血管瘤伴血肿形成2肝左外叶感染灶，无论肝脏及脾脏病变之间是否有关联，均有手术指征，行“脾脏切除，肝左外叶切除术”，术中应联系冰冻，同意手术

（存在问题及）改进措施患者入院后应积极完善相关检查，尽早明确诊断，以制定下一步治疗方案。

参加讨论人员签名

年月日

云南省第一人民医院肝胆科疑难、危重病人临床讨论记录表

姓名杨本芝性别男年龄60岁床号68床

住院号5373770入院日期2012.1.16

简要病史及临床诊断患者因皮肤巩膜黄染在外院诊治，诊断考虑为胆道低位梗阻，在外院行PTCD术，先转入我院拟行手术治疗，CT示：

胰头部占位，Ca可能

讨论原因

患者诊断考虑1胰头部占位，Ca可能2PTCD术后，患者年龄大，手术风险大，提出讨论手术方案

讨论结果

患者诊断考虑1胰头部占位，Ca可能2PTCD术后，有手术指征，考虑患者曾在外院行PTCD引流，腹腔可能存在粘连，术中操作应仔细，拟行“胰十二指肠切除术”若肿瘤无法切除，则行“胆肠吻合，肠肠吻合，胃肠吻合术”

（存在问题及）改进措施患者入院后应积极完善相关检查，尽早明确诊断，以制定下一步治疗方案

参加讨论人员签名

年月日

云南省第一人民医院肝胆科疑难、危重病人临床讨论记录表

姓名李安坐性别女年龄48岁床号73床

住院号5373121入院日期2012.1.2

简要病史及临床诊断患者因“皮肤巩膜黄染2月余”入院，CT及MRI示：

胆道低位梗阻，十二指肠壶腹部肿瘤，诊断考虑：

胆道低位梗阻，十二指肠壶腹部肿瘤

讨论原因患者诊断考虑：

胆道低位梗阻，十二指肠壶腹部肿瘤，有手术指征，拟行“胰十二指肠切除术”，但患者血型为A型RhD（+），属稀有血型，故提出讨论

讨论结果患者诊断考虑：

胆道低位梗阻，十二指肠壶腹部肿瘤，有手术指征，患者血型为A型RhD（+），术前应充分备血，落实备血无误后方可手术，术中操作仔细小心，尽量避免大量出血，术后加强营养支持治疗，预防吻合口漏，同意手术。

（存在问题及）改进措施患者入院后应积极完善相关检查，尽早明确诊断，以制定下一步治疗方案，对于特殊血型，应术前充分备血，与家属充分沟通

参加讨论人员签名

年月日

云南省第一人民医院肝胆科疑难、危重病人临床讨论记录表

姓名林昌栋性别男年龄58岁床号83床

住院号5388437入院日期2012.2.21

简要病史及临床诊断患者因“发现皮肤巩膜黄染半月余”入院，胃镜示：

十二指肠乳头膨大，MRI示：

胆总管下段，十二指肠壶腹部肿瘤并胆道低位梗阻，AST100u/l，ALT86u/l，TBIL74.5umol/L，ALB30g/l，Hb89g/l

讨论原因

患者诊断考虑：

十二指肠壶腹部肿瘤并胆道低位梗阻，有手术指征，拟行“胰十二指肠切除术”，属重大手术，提出讨论

讨论结果患者诊断考虑：

十二指肠壶腹部肿瘤并胆道低位梗阻，有手术指征，无手术绝对禁忌，同意手术，术前充分备血，术中操作仔细，避免大出血，术后营养支持治疗跟上，减少并发症发生机会

（存在问题及）改进措施胆道低位梗阻患者若术前能明确病变性质对手术有指导作用，在条件允许情况下尽量明确病灶性质

参加讨论人员签名

年月日

云南省第一人民医院肝胆科疑难、危重病人临床讨论记录表

姓名性别年龄床号

住院号入院日期

简要病史及临床诊断

讨论原因

讨论结果

（存在问题及）改进措施

参加讨论人员签名

年月日

云南省第一人民医院肝胆科疑难、危重病人临床讨论记录表

姓名性别年龄床号

住院号入院日期

简要病史及临床诊断

讨论原因

讨论结果

（存在问题及）改进措施

参加讨论人员签名

年月日