压疮的PDCA.docx
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压疮的PDCA
PDCA内容（运用质量管理工具（柱状图、鱼骨图、柏拉图、甘特图等）
手术室术中压疮预防与护理总结
1.检查时间：
2016.3.26-2016.4.25
2.检查内容：
术中压疮发生率
3.预期目标：
<0.03%
4.检查人员组成：
王冉、程艳红、崔晓松、祝洪博、李赛
5.检查方法根据手术室近2016年4月的手术例数发生压疮情况进行总结。
检查总结：
共查494例，其中有2人发生术中压疮，没有发生的492人，压疮率0.4%。
术中压疮发生例数
6.术中压疮发生率=手术总例数×100%
7.总结494台手术，其中2例手术发生术中压疮，压疮发生率为0.4%（目标值为0.03%）
目标
目标值（单位：
%）
实际值（单位：
%）
术中压疮发生率
0.03
0.4
原因分析：
术中压疮发生率高的原因分析：
影响因素
原因分析
培训因素
1.科室组织相关知识培训，效果不理想
2.不是所有手术在术前都进行皮肤评估
流程不具体
皮肤预警及采取措施，未制定流程图
评估的时刻及质控点未标明
督导因素
1.科室对本制度执行检查力度不到位
2.资历深的老师未对新护士做好指导
人员因素
1.对患者皮肤管理意识不强，不够重视
2.认为术前评估并采取措施，术中不再观察
3.执行时，手术医师不能配合，且操作暴力
4.执行时，巡回护士对流程知晓，但有时忘了
5.手术体位摆放不合理
环境因素
1.床单未铺平、潮湿
2.手术室温度未在正常范围
其他
1.有时人员太忙，手术开始前巡回护士工作繁忙，顾不上
2.有时忘记执行，没有人员提醒
3．手术时间长，超过4小时，难免压疮发生率高
调查时间：
2016年4月20日-4月21日
调查访视：
发放调查表
手术室护士对于术中压疮相关内容调查表
根据表格内容与本人所掌握的信息，在相应的括号内如实打“√”。
调查区间年月日-------年月日
护士信息
年龄（岁）
20-25（）
25-30（）
30-35（）
35岁以上（）
工作年限
1-2（）
2-5（）
5-10（）
10年以上（）
职称
护士（）
护师（）
主管护师（）
副主任护师（）
工作安排（较多）
器护（）
巡回（）
供应人员（）
相关情况调查
压
疮
相
关
知
识
调
查
接受相关内容培训
未培训（）
1次（）
2次（）
3次（）
3次以上（）
压疮定义
完全知晓（）
部分了解（）
不知晓（）
压疮分级及内容
完全知晓（）
部分了解（）
不知晓（）
评估时机
（多选）
访视时（）
麻醉开始前（）
摆放体位前后（）
手术开始前（）
手术结束后（）
不同体位好发部位
完全知晓（）
部分了解（）
不知晓（）
评估单使用
一直使用（）
偶尔使用（）
没使用（）
评分标准
完全知晓（）
部分了解（）
不知晓（）
发生因素调查
发生压疮因素
（多选）
手术时间长（）
评估时机错误（）
意识淡薄（）
手术医生操作
粗暴（）
保暖措施
不到位（）
床单位不平整或潮湿（）
体位摆放不合理（）
患者皮肤条差
（）
未正确使用
压疮贴（）
培训不到位
（）
采取措施调查
常用防压疮措施
（多选）
保暖（）
体位摆放合理（）
压疮贴（）
床单位干燥平整（）
垫压疮垫（）
防止消毒时寖湿床单位（）
手术超过两小时给予措施（）
压疮上报方式
电子+纸质（）
纸质（）
电子（）
不知晓（）
备注：
防压疮措施项中空白位置为可添加项，如有其它措施请填入相应宫格内。
对此调查结果总结如下：
1.接受相关内容培训次数：
一次----1人二次---11人三次-----4人
2.压疮定义知晓情况：
知晓----16人部分知晓-----1人
3.压疮分级知晓情况：
知晓----14人部分知晓-----3人
4.评估时机（多选）：
访视时-----17人麻醉开始前-----4人摆放体位前后----6人手术开始前----2人手术结束后---17人
5.不同体位好发部位：
完全知晓---3人部分知晓----14人
6.评估单使用：
一直使用----2人偶尔使用---12人未使用----3人
7.评分标准：
完全知晓-----2人部分知晓----12人不知晓-----3人
8.发生压疮因素（多选）：
手术时间长---15人意识淡薄---8人手术医生粗暴---6人
体位摆放不合理—3人患者皮肤条件差—6人评估时机错误—7
床单位不平整或潮湿--7未正确使用压疮贴—6培训不到位-14
9.常用防护措施：
保暖----15人体位摆放合理—17人压疮贴--17人
床单位干燥平整---17人垫压疮垫---17人
防止消毒液浸湿---7人超过2小时给予护理措施--4人
10.上报方式：
电子---4人纸质--15人电子+纸质--4人不知晓--2人
根据17份调查表得出数据：
发生原因
数目
所占比例
累计百分比
手术时间长
15
20.80%
20.8%
培训不到位
14
19.40%
40.2%
意识淡薄
8
11.10%
51.3%
评估时机错误
7
9.70%
61.0%
床单位不平整或潮湿
7
9.70%
70.7%
手术医生粗暴
6
8.30%
79.0%
未正确使用压疮贴
6
8.30%
87.3%
患者皮肤条件差
6
8.30%
95.6%
体位摆放不合理
3
4.20%
100.0%
要因分析：
要因一：
手术时间长（手术超过4个小时，可能发生难免压疮）
要因二：
科室对于压疮相关知识培训不到位
要因三：
护士对于患者皮肤评估及管理意识不强
要因四：
评估时间错误（只在访视时评估，对于麻醉前、摆放体位前后及手术开始前和手术超过2个小时未评估）
要因五：
床单位不平整或消毒液浸湿床单引起皮肤压红
整改措施：
（1）术前访视时，依据《手术室皮肤预警评估单》评估患者，对于高度风险及极高风险患者填写压疮风险评估表，对于手术超过4个小时，存在难免压疮的患者，建议医生与患者及家属沟通，做好预防工作。
（2）于5月中旬前完成科室培训，主要针对于压疮的分级、评估时机、不同体位好发的部位、评估单如何评分、压疮贴的正确使用、压疮防护措施及发生压疮不良事件如何上报等内容进行培训并考试
（3）科室将于5月份督导检查巡回护士对患者皮肤评估及管理，并将其纳入绩效
（4）于晨会上强调患者上手术床之前保证床单位干净、整洁，硬膜外麻醉前、皮肤消毒前给予床单位保护，防止消毒液浸湿床单，长时间接触，刺激患者皮肤。
整改计划：
各阶段任务
开始日期
耗时天数
结束日期
科室培训及考核
4月22日
3
4月25日
质控组检查
4月26日
10
5月6日
效果反馈及评价
5月7日
7
5月14日
制定标准化流程
5月15日
3
5月18日
D阶段：
措施实施
一、科室关于压疮相关知识的理论培训及考核（2016.4.22）
二、质控组进行督导和检查（2016.4.26-2016.5.6）
1、术前皮肤评估
2、术中督导
结果反馈：
自2016.5.07-2016.5.14，手术室共完成配合手术379例，未发生压疮事件
制定标准流程（2016.5.15）
手术室患者皮肤护理流程
术前访视时持《手术室皮肤预警评估单》评估患者皮肤情况
（高度风险及极高风险填写压疮登记表）
手术室人员接患者时检查患者皮肤与病房护士交接
进入手术间时室温保持在24-25°床单位平整、干净
硬膜外麻醉前，保护好床单位，防止消毒液浸湿
评估不同手术体位好发部位并给予保护
（移动患者时要抬起防拖拽）
摆放体位后检查受压部位及各种管道、线路是否与皮肤摩擦
皮肤消毒前，保护好床单位，防止消毒液浸湿
手术开始前，检查患者身体是否与金属物品接触
术中提醒并监督参加手术人员勿压迫患者
手术超过2个小时，给予受压位置护理措施
手术结束后，检查皮肤
（在评估单及转交接上填写结果）
手术室人员与病房护士交接后签字
改进皮肤评估表：
修改前：
河北工程大学附属医院
手术患者皮肤风险预警加强护理记录单
科室床号住院号姓名
性别年龄手术日期预报时间
诊断潜在危险：
压疮发生危险因素评估—Waterlow评分表
体型
皮肤类型
性别
和年龄
其他危险
表现
评分
表现
评分
表现
评分
心血管及全身状况
控便能力
运动能力
食欲
神经感觉及药物治疗
表现
评分
表现
评分
表现
评分
表现
评分
表现
评分
中等
超过中等
肥胖
低于中等
0
1
2
3
健康
薄如纸
干燥
水肿
潮湿
颜色差
裂开/红斑
0
1
1
1
1
2
3
男
女
14~49
50~64
65~74
75~80
81﹢
1
2
1
2
3
4
5
恶液质
心衰
外周血管病
贫血
吸烟
8
5
5
2
1
完全控制
偶有失禁
大/小便失禁
大小便失禁
0
1
2
3
完全
烦躁
冷漠
受限
迟钝
固定
0
1
2
3
4
5
中等
差
鼻饲
流质
禁食
厌食
0
1
2
2
3
3
糖尿病/截瘫
大手术/创伤
手术时间〉2小时
类固醇、细胞毒
药物和大剂量抗生素等
4~6
5
5
4
评估值：
10-14分:
危险；15-19分:
高度危险；≥20分：
极度危险
预报原因:
术中护理措施
1、减少摩擦力和剪切力
提式床单移动病人□床单、衣服干燥，平整、无皱折□体位倾斜<20O□
2、压力减缓用具的使用
防压疮贴粘贴部位：
骶尾部□髂部□其他：
啫喱垫□充气手套□O海绵圈□水垫□
3、皮肤护理
保暖：
暖风机□盖被□输液加温□冲洗液加温□
防止消毒液浸湿消毒区域以外皮肤：
棉签醮干□加垫盖无菌敷料□
保护眼角膜□耳廓、眼眶不受压□
4、体位观察与护理
安全稳固□肢体功能位□良好暴露术野□肢体无接触金属□各管道、电极线无受压□
术后评估
检查受压皮肤：
完好□有压疮，请描述：
巡回护士护士长
持续改进：
修改后：
河北工程大学附属医院
手术患者皮肤风险预警加强护理记录单
科室床号住院号姓名
性别年龄手术日期预报时间
诊断潜在危险：
压疮发生危险因素评估—Waterlow评分表
体型
皮肤类型
性别
和年龄
其他危险（★项为多项评分，其它为单项评分）
表现
评分
表现
评分
表现
评分★
心血管及全身状况
控便能力
运动能力
食欲
神经感觉及药物治疗
表现
评分
表现
评分
表现
评分
表现
评分
表现
评分
★
中等
超过中等
肥胖
低于中等
0
1
2
3
健康
薄如纸
干燥
水肿
潮湿
颜色差
裂开/红斑
0
1
1
1
1
2
3
男
女
14~49
50~64
65~74
75~80
81﹢
1
2
1
2
3
4
5
恶液质
心衰
外周血管病
贫血
吸烟
8
5
5
2
1
完全控制
偶有失禁
大/小便失禁
大小便失禁
0
1
2
3
完全
烦躁
冷漠
受限
迟钝
固定
0
1
2
3
4
5
中等
差
鼻饲
流质
禁食
厌食
0
1
2
2
3
3
糖尿病/截瘫
大手术/创伤
手术时间〉2小时
类固醇、细胞毒
药物和大剂量抗生素等
4~6
5
5
4
评估值：
10-14分:
危险；15-19分:
高度危险；≥20分：
极度危险
预报原因:
术中护理措施
1、减少摩擦力和剪切力
提式床单移动病人□床单、衣服干燥，平整、无皱折□体位倾斜<20O□
2、压力减缓用具的使用
防压疮贴粘贴部位：
骶尾部□髂部□其他：
啫喱垫□充气手套□O海绵圈□水垫□
3、皮肤护理
保暖：
暖风机□盖被□输液加温□冲洗液加温□
防止消毒液浸湿消毒区域以外皮肤：
棉签醮干□加垫盖无菌敷料□
保护眼角膜□耳廓、眼眶不受压□
4、体位观察与护理
安全稳固□肢体功能位□良好暴露术野□肢体无接触金属□各管道、电极线无受压□
术后评估
检查受压皮肤：
完好□有压疮，请描述：
巡回护士护士长
持续改进：
填表说明：
1、巡回护士在术前运用压疮发生危险因素评估—Waterlow评分表对所有患者进行皮肤评估，评估值为高度风险或极高风险的患者需填写《手术患者皮肤风险预警加强护理记录单》。
2、对于高度风险及极高风险的患者在术前、术中运用护理措施，加强患者皮肤的保护；如使用防压疮贴，在相应体位的重点好发部位三角形外侧画圆圈。
3、术后，《手术患者皮肤风险预警加强护理记录单》，不入病历，交于科室安全管理负责人，由科室统一保管。
附：
Waterlowscale压疮评估表释义
一体形
我国常用的标准体重的计算公式为Braca公式的改良式:
男性:
标准体重（kg）=身高（cm）－105
女性:
标准体重（kg）=身高（cm）－105－2.5
百分比计算公式=（实测体重－标准体重）÷标准体重×100%
正常0：
实测体重与标准体重加减10%以内为正常范围
超过中等1：
实测体重比标准体重增加10%~20%为过重
肥胖2：
实测体重比标准体重增加超过20%为肥胖
低于中等3：
实测体重比标准体重减少10%~20%为消瘦，低于20%以上为明显消瘦
（基础护理学第三版299）
二危险部位的皮肤类型
危险部位：
指可能受压部位
正常:
0：
皮肤颜色、湿度、弹性等正常
薄如纸1：
皮肤紧张发亮，或由于皮下脂肪减少、肌肉萎缩，皮肤变薄。
（受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护，故易发压疮。
）
干燥1：
无汗时皮肤异常干燥，见于维生素八缺乏症、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等。
（诊断学第6版90）
水肿1：
皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。
凹陷性水肿局部受压.后可出现凹陷，粘液性水肿及橡皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。
根据水肿的轻重可分为轻、中、重三度（诊断学）。
水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承重部位的压力。
潮湿1：
病理情况下出汗增多或大小便失禁，皮肤经常受污物、潮湿的刺激。
颜色异常2：
病理因素或其他原因导致皮肤颜色改变（淤血，色素沉着等）。
三控便能力
完全控制/留置尿管0：
指大小使完全自扮，或小便失禁但已留置尿管者
偶有失禁1：
指大小便基本自控，偶尔有尿或（和）大便失禁
腹泻/小/大便失禁2：
指小便失禁或者大便夫禁或者有腹泻。
腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未经消化的食物。
如解液状便，每日三次以上，或每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量大于80%（诊断学第6版46）
大小便失禁3：
二便均失禁，未能留里尿管者
四活动情况
完全0：
意识清楚，身体活动自如，不受限制，自主体位
烦躁1：
患者意识模糊，烦躁不安，不自主活动增多
冷漠2：
意识淡漠，活动减少
活动受限3：
患者不能随意调整或变换体位
活动迟钝/牵引4：
存在感觉/运动功能障碍，自主变换体位能力减弱或医疗限制（牵引）。
固定体位5：
见于强迫体位和被动体位等不会自主变换体位或者要求变换体位等。
强迫体位:
患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位（诊断学）
强迫仰卧位见于急性腹膜炎等，
强迫俯卧位见于脊柱疾病，
强迫侧卧位见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。
被动体位:
患者不能自己调整或变换身休的位置，见于极度衰竭或意识丧失者（诊断学）
五饮食与食欲
中等0：
消化功能正常，进餐次数、用餐时间长短、进食方式、摄入食物种类、量等正常，饮食种类可有普食、软食或半流。
差1：
食欲差，摄入食物种类、量等减少。
鼻饲2：
鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、营养液、水分和药物的方法。
流质2：
食物呈流体，易吞咽，易消化，无刺激性。
禁食3：
长期禁食（2日以上，术后为日以上）
厌食3：
无食欲或其他原因，患者者不愿（拒绝）进食。
六其他危险
（一）组织营养不良
恶液质8：
极度消瘦者称为恶病质（诊断学85）
心衰5：
是指伴有临床症状的心功能不全。
通常伴有肺循环和（或）体循环淤血，故亦称为充血性心力衰竭。
外周血管病〔PVD）5：
是指心脏以外的血管病变：
动静脉闭塞症、动脉瘤、静脉血栓等。
贫血2：
是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。
成年男性低于12g/d1，女性低于11g/dl，孕妇低于10g/dl。
（实用内科学1880）
抽烟1：
定义为每天吸烟一支且持续一年或以上。
（中国慢性病预防与控制1999年第3期第7卷）
（二）神经性障碍
糖尿病4~6：
是一组常见的代谢内分泌病，分原发性和继发性两类。
（实用内科学828）
评分标准：
患者肢体麻木感，疼痛不明显，日常生活自理（4）
感觉异常，有烧灼感，蚁走感，触觉过敏，刺激后感觉减弱，需协助生活自理（5）
肢体疼痛加剧，全身乏力，肌肉萎缩（6）
多发性硬化症4~6:
是一种青壮年起病的中枢神经系统炎性脱髓鞘病，女性发病率高于男性;因视神经、脊髓和脑内白质有散在多灶的脱髓鞘斑块而得名。
其肢体无力常影响下肢，轻则疲劳，重则瘫痪。
上肢可以单独受累，亦可与下肢一起受累。
可呈截瘫、偏瘫、单瘫、四肢瘫或三肢瘫。
（实用内科学下册2255）
脑血管意外4~6：
脑血管疾病（CVD）是指由各种病因是脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病总称。
（内科护理学616）
运动/感觉神经障碍4~6：
运动障碍:
可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济夫调等。
（内科护理学599）
评分标准：
肌力0~Ⅱ级（6）
肌力Ⅲ级（5）
肌力Ⅳ（4）
感觉障碍是指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或异常的一组综合征（内科护理学597）
评分标准：
浅感觉减退（4）
浅感觉消失或深感觉减退（5）
深感觉消失（6）
截瘫4~6：
为双侧下肢瘫痪,是脊髓磺贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。
（诊断学第6版213）
（三）大手术/创伤
腰以下/脊椎：
评估有效时间为术后24小时内
手术时间>2小时：
评估有效时间为术后24小时内
（四）药物治疗
大剂量类固醇4：
腺皮质激素是由胆固醇转化而成，又称为皮质类固醇或类固醇激素，包括糖皮质激素、盐皮质激素、性激素。
长期应用超生理剂量的糖皮质激素，引起水、盐、糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，出现向心性肥胖、满月脸、皮肤变薄、浮肿、易感染等类库欣综合症的表现。
（合理用药第4版人民卫生出版社）
细胞毒性药4：
指在细胞分裂时能够选择性地杀死细胞的药物，如环磷酰胺、甲氨喋吟、硫唑嘌呤等药。
制定手术部压疮评估及预防一级质控检查标准：
（2016.5.17）
手术部压疮评估及预防质量控制检查标准
检查项目
检查内容
分值
扣分标准
扣分原因
检查方式
结构（35分）
1有压疮风险评估与报告制度、工作流程
5
每项不符合要求扣1分
查看资料，访谈护士
2对存在压疮患者风险评估、预防措施
5
每项不符合要求扣1分
3护理人员对压疮患者护理理论和考核记录
5
每项不符合要求扣2分
4.护士长对压疮患者护理的落实情况检查
每项不符合要求扣2分
5.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施
5
每项不符合要求扣2分
6.科室对发生压疮案例有分析及改进措施
5
每项不符合要求扣3分
7.护理人员掌握预防压疮的护理规范及措施
5
每项不符合要求扣2分
过程（45）
1.护理人员知晓并掌握相关制度、流程、理论
3
每项不符合要求扣3分
现场查看，提问护士，检查压疮评估单和讲课资料、预防压疮的护理规范及措施。
2.手术前护理人员对皮肤预警高危患者做压疮风险评估分析并填写资料
3
每项不符合要求扣2分
3.手术室人员接患者时检查患者皮肤与病房护士交接
3
每项不符合要求扣2分
4.进入手术间时室温调至24-25°，床单位平整、干净
3
每项不符合要求扣2分
5.硬膜外麻醉前，保护好床单位，防止消毒液浸湿
3
每项不符合要求扣2分
6.根据不同手术体位选择合适的体位垫并对压疮好发部位给予保护（移动病人时，避免拖拽）
3
每项不符合要求扣2分
7.放体位后检查受压部位及各种管道、线路是否与皮肤摩擦（约束带、止血带、袖带松紧合适，1-2指为宜）
3
每项不符合要求扣2分
8.皮肤消毒前，保护好床单位，防止消毒液浸湿
3
每项不符合要求扣2分
9.手术开始前，检查患者身体是否与金属物品接触
3
每项不符合要求扣2分
10.术中提醒并监督参加手术人员勿压迫患者
3
每项不符合要求扣2分
11.手术超过2个小时，给予相应部位减压措施
3
每项不符合要求扣2分
12.手术结束后，检查皮肤（在评估单及转交接上填写结果）
3
每项不符合要求扣2分
13.填写压疮不良事件上报表
3
每项不符合要求扣2分
14.术后及时回访查看压疮情况
3
每项不符合要求扣2分
15.个人做分析，科室讨论压疮有原因分析及改进措施
3
每项不符合要求扣2分
结果（20）
1.皮肤评分≥15分填写风险评估表率≥80%
10
每小于标准的10%扣3分
查看记录
2.未发生院内压疮
10
发生时不得分
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