优势病种诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价.docx

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优势病种诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价

2009年优势病种诊疗方案实施情况和临床

疗效分析总结及评价

眩晕（高血压病）中医治疗方法总结分析（眩晕病ICDR42.01高血压病ICDI10.11）

一、临床资料

高血压病（眩晕）是严重威胁人类生命健康的疾病之一。

从中医的角度讲，高血压属于中医的“眩晕”范畴。

可辩证分为肝肾阴虚、肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻窍四证。

我科在

2009年1月一

2009年12月共收治门诊和住院高血压病人425例，。

其中男278例，女147例；年龄最小35岁，最大83岁，平均年龄（55.6士10.3）岁。

病程6个月～20年。

二、诊断治疗标准

（一）西医诊断治疗参照《中国高血压防治指南》（2009年基层版）.

（二）中医治疗参照我院重点专科协作组制定的高血压病中医治疗方案执行。

（三）疗效标准参照《中药新药研究指导原则》试行版执行。

1、血压疗效判定标准

显效：

①舒张压下降10mmHg以上，并达到正常范围；②舒张压虽未降至正常，但已下降20mmHg或以上；

有效：

①舒张压下降不及10mmHg，但已达正常范围；②舒张压

下降10-19mmHg，但未达正常范围；③收缩压较治疗前下降30mmHg以上。

需具备其中一项。

无效：

未达到上述标准者。

2、中医证侯疗效判定标准

显效：

临床症状、体征明显改善，症候积分减少≥70%。

有效：

临床症状、体征均有好转，症候积分减少≥30%。

无效：

临床症状、体征无明显改善，甚或加重，症候积分减少不足30%。

三、结果

在所有患者中，肝肾阴虚89人，占20.09%，肝阳上亢206人，占48.47%，痰浊中阻56人，占13.18%，瘀血阻窍74人17.41%。

从性别分布统计，经x检验，肝阳上亢、痰浊中阻组男性分布多于女性，男女组构成比具有差异；而肝肾阴虚型多见于女性，瘀血阻窍型男女性别差异不显著，从年龄分布看，肝阳上亢组主要分布在60岁以内的年龄段，肝肾阴虚主要在70岁以上，其余两型年龄分布无明显规律。

在血压疗效方面，四种证型总有效率均在90%以上，中医证侯疗效均在85%以上，其中伴有靶器官损害的高血压患者其总有效率较无靶器官损害者低，二者有统计学意义。

四、分析、总结及评价

高血压病在中医中多归为眩晕范畴，病在清窍，与肝、脾、肾三脏功能失常关系密切。

以肝肾阴虚、气血不足为本，风、火、痰、瘀为标，以虚证居多，挟痰挟火亦兼有之。

治疗当虚补实泻，

调整阴阳，临床应权衡标本缓急轻重，酌情论治。

在临床上我们主要分为肝肾阴虚、肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻窍四证。

肝肾阴虚选用杞菊地黄丸，熟地黄、山茱萸（制）、山药、滋补肝肾之阴；枸杞子、菟丝子补益肝肾，生精补髓；牛膝强肾益髓，引药入肾；牡丹皮、泽泻、茯苓泻肝肾脾之浊；菊花清虚热。

在临床应用中，心肾不交者，加夜交藤、阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神，肺肾阴虚者，加沙参、麦冬、玉竹等滋养肺肾；水不涵木，肝阳上亢者，加清肝、平肝、镇肝天麻，钩藤，黄芩之品。

肝阳上亢选用天麻钩藤饮，方中天麻、钩藤、石决明均有平肝熄风之效，用以为君。

山栀、黄芩清热泻火，使肝经不致偏亢，是为臣药。

益母草活血利水，牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生能补益肝肾，夜交藤、朱茯神安神定志，俱为佐使药。

阴虚明显者，可选加生地、麦冬、玄参、首乌、生白芍等滋补肝肾之阴。

便秘者可选加大黄、芒硝。

心悸，失眠多梦较甚者，可重用茯神、夜交藤，加远志、炒枣仁、琥珀以清心安神。

眩晕欲仆，呕恶，手足麻木或震颤者，有阳动化风之势，加珍珠母、生龙骨、生牡蛎、羚羊角等镇肝熄风之品。

痰浊中阻选用半夏白术天麻汤，呕吐频繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止呕；脘闷、纳呆、腹胀者，加白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾；肢体沉重，苔腻者，加藿香、佩兰、石菖蒲等醒脾化湿；耳鸣、重听者，加葱白、郁金、石菖蒲等通阳开窍。

瘀血阻窍选用血府逐瘀汤，神疲乏力，少气自汗等气虚证者，加用黄芪，可用到60克，以补气固表，益气行血；畏寒肢冷，感寒加

重者，加附子、桂枝温经活血；天气变化加重，或当风而发，可重用川芎，加防风、白芷、荆芥、天麻等以理气祛风。

五、难点及解决思路

当前，多数学者认为，理想的降压药物应具有如下特点：

①能有效地降低血压而不产生耐药性；②不良反应极少；③不影响患者的生活质量；④不增加心血管的危险因素；⑤能逆转靶器官的损害；⑥服用方便，可长期服用；⑦价格适宜。

中药降压药物的潜在优势正在于能较多地体现以上特点，尤其是中药组方严谨，用药不仅在于降压，而往往在于根据病人的整体情况针对病因病机和证候的表现，坚持标本兼顾，综合治疗，一般情况下安全有效而极少有毒副作用。

高血压病程长，终身服药。

难点：

目前主要的困难在于，①汤剂服用不方便，有部分患者不愿意口服中药。

②有少部分患者抵制中药，认为疗效不肯定。

解决思路：

①进行剂型改进，②加强中医药的宣传，让更多的患者认识中医药的优势。

胸痹（冠心病）的中医治疗方法总结分析（胸痹ICDBNX020冠心病ICDI25.625）

一、临床资料

胸痹是指以胸部闷痛，甚至胸痛彻背，喘息不得卧位主症的一种疾病。

西医是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。

属于中医学"胸痹"范畴，其表现主要是胸部憋闷疼痛，甚则胸痛彻背、背痛彻心、气短喘息、不得安卧。

病位主要在心，但与肝、脾、肾也有一定联系。

临床上一般辩证分型为心血瘀阻、痰浊内阻、阴寒凝滞及气阴两虚症型。

我科在

2009年1月一

2009年12月共收治胸痹病人50例，其中男29例，女21例；年龄最小者51岁，最大80岁，平均年龄（67.5士5.3）岁。

二、诊断治疗标准

（一）西医按照中华医学会心血管病学分会2009年冠心病的诊断和治疗指南及2009年ACCF/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI诊断和治疗指南执行。

（二）中医治疗参照我院重点专科协作组制定的胸痹的中医治疗方案执行。

（三）疗效标准参照《中药新药研究指导原则》试行版执行。

1、中医症状疗效判定标准：

根据症状积分变化判断

显效：

临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：

临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，＜70%；

无效：

临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%；

加重：

临床症状、体征均有加重，证候积分减少＜0。

2、总疗效判定标准：

（1）显效：

①胸痛等主要症状消失或基本消失；

②心电图恢复至正常心电图或达到大致正常,③血液流变学中全血粘度、血浆粘度、RBC比积明显改善。

或BNP下降明显〉50%；或心肌酶学下降〉50%

（2）有效：

①胸痛等主要症状减轻，

②心电图改善达到有效标准；

③血液流变学中全血粘度、血浆粘度、RBC比积有所改善。

或BNP下降，〈50%；或心肌酶学下降〈50%。

（3）无效：

①胸痛等主要症状无改善，

②心电图于治疗前基本相同；

③血液流变学中全血粘度、血浆粘度、RBC比积无改善。

或BNP下降〈10%；或心肌酶学下降〈10%。

（4）加重：

①胸痛等主要症状

②心电图较试验前加重。

③血液流变学中全血粘度、血浆粘度、RBC比积增加。

或BNP或心肌酶学升高。

在总疗效判断时，如果胸痛等主要症状疗效与心电图疗效、血液流变学、BNP、心肌酶学几者不一致时，应以疗效低的结果为总疗效。

三、结果

在所有患者中，心血瘀阻型20人，占40.00%，痰浊内阻11人，占22%，阴寒凝滞15人，占30%，气阴两虚4人，占8%。

在总疗效判定方面，四种证型总有效率均在89%以上，中医证侯疗效均在90%以上，实验室指标改善的疗效在85%以上。

四、分析、总结及评价

在胸痹的治疗中，在按照西医（冠心病）诊疗指南处理时，加用中医辩证施治。

中医认为血瘀是冠心病最常见的标实之一，气与血相互依存，互为所用，共同维持人体正常的生命活动，正所谓“气行则血行，气止则血止”，活血化瘀，宣通心脉，理气舒络为冠心病重要治疗方法，心血瘀阻选用血府逐瘀汤化裁，桃仁12克红花9克当归9克生地黄9克川芎5克赤芍6克牛膝9克桔梗5克柴胡3克枳壳6克甘草3克，并加用黄芪40g，现代研究认为，黄芪有保护心肌以及抗氧化等作用。

痰浊内阻型选用栝蒌薤白半夏汤

加减化裁，瓜蒌实12g，薤白、半夏各9g，该方有行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸之功效，并可加用川芎，该药为血中气药，有行气活血之效，阴寒凝滞选用栝蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香，若为阴寒凝滞之重症，可附子干姜共用。

对于心痛日久，气阴两虚者，选用生脉散合人参养营汤，该方由人参、白术、茯苓、甘草、当归、熟地、白芍、五味子、黄芪、肉桂、远志、陈皮诸药构成。

随着现代中医药的发展，产生了许多治疗（冠心病）的中药及中成药，但到目前为止没有任何一种能够代替西药对于急性冠脉综合症的治疗，该病病情危急，以后应该以单位药的现代提取及二级预防为主要发展方向。

喘症（扩张型心肌病）的中医治疗方法总结分析

（喘证ICDBNF050扩张型心肌病ICDI42.002）

一、临床资料

喘症（扩张型心肌病）即气喘、喘息。

是以呼吸困难，不能平卧，或伴有双下肢水肿为临床表现的病证。

喘证的症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚至张口抬肩，鼻翼扇动；严重烦躁不安，面色青紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚至发为喘脱。

临床当分气阴两虚证．阳虚水泛证．阳衰气脱证

我科在

2009年1月一

2009年12月共收治喘症患者合计85例，。

其中男53例，女32例；年龄最小39岁，最大87岁，平均年龄（67.7士8.3）岁。

病程10天～5年。

二、诊断治疗标准

（一）西医诊断治疗参照中国扩张型心肌病诊治指南2007执行。

（二）中医治疗参照我院重点专科协作组制定的喘症（扩张型心肌病）中医治疗方案执行。

（二）疗效标准参照《中药新药研究指导原则》试行版执行。

1、中医证候疗效判定

临床痊愈：

中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。

显效：

中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

有效：

中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，但不足70%。

无效：

中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候

积分减少不足30%。

2、临床疗效评定依据

显效：

心衰症状消失，心功能Ⅰ级,胸片提示：

心胸比例小于50%；

有效：

心功能Ⅱ级，心衰症状xx；

好转：

心功能Ⅲ级，心衰症状改善；

无效：

心功能Ⅳ,临床体征未见xx。

3、实验室指标评定依据

显效：

BNP检测在实验前后下降〉〈70%

有效：

BNP检测在实验前后下降〈70%但〉50%

好转：

BNP检测在实验前后下降〈50%但〉30%

无效：

BNP检测在实验前后下降〈30%

在总疗效判断时，如果呼吸困难等主要症状疗效与心功能、BNP几者不一致时，应以疗效低的结果为总疗效。

三、结果

通过对本年度收治患者的统计分析发现，在西医治疗的基础上加用中药措施治疗喘症（扩张型心肌病）能改善患者中医症候，明显改善患者的心功能，BNP检测在实验前后明显下降，其临床总有效率为90%，中医症候疗效为90.50%，患者的心功能改善为85%，

BNP检测在实验前后明显改善为91.5%。

急性发作期患者疗效总体较高，后期总有效率在80%左右，后期治疗中，改善患者生活质量有明显的改善。

四、分析、总结及评价

扩张型心肌病病属于中医喘证范畴，是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧的一种病证，严重者可致喘脱。

其病主要在肺、肾，亦与肝、脾等脏有关。

病理性质以虚为主。

为精气不足，肺不主气，肾不纳气所致，治予培补摄纳，但应分阴阳，培肺气，益肺阴，补肾阳，滋肾阴等，并佐摄纳固脱等法。

治虚喘很难速效，应持之以恒地调治方可治愈。

《素问〃至真要大论》：

“诸气朋郁，皆属于肺。

”《灵枢〃本神》：

“肺气虚则鼻塞不利，少气。

实则喘喝，胸盈仰息。

”《灵枢〃经脉》：

“肾足少阴之脉，是动则病……喝喝而喘。

”《素问〃逆调论》：

“不得卧，卧则喘者，是水气之客也。

”《丹溪心法〃喘》：

“肺以清阳上升之气，居五脏之上，通荣卫，合阴阳，升降往来，无过不及，…亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。

”《景岳全书〃喘促》：

“实喘者，气长而有余;虚喘者，气短而不续。

实喘者胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也;虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，则惟急促似喘，但得引长一息为快也。

”《诸证提纲〃喘证》：

“凡喘至于汗出如油，则为肺喘，而汗出发润，则为肺绝，……气壅上逆而喘，兼之直视谵语，脉促或伏，手足厥逆乃阴阳相背，为死证。

”

在临床上采用中医西医结合治疗效果较好，明显改善患者的呼吸困难的症状，改善患者的心功能，BNP也明显的改善，其临床总有效率为90%，中医症候疗效为90.50%。

在治疗中，急性发作期患者疗效总体较高，后期总有效率在80%左右，后期治疗中，改善患者生活质量有明显的改善。

气阴两虚用生脉散加减症见畏寒、肢冷者可加用桂枝、制附子。

气虚重者加黄芪。

浮肿者加泽泻、车前子、白术。

腹胀者加厚朴、大腹皮、砂仁。

阳虚水泛用温阳利水的真武汤加减治疗，喘促甚者加葶苈子、桑白皮、地龙。

伴腹水者可葶苈子、大枣。

腹胀者加大腹皮、莱菔子、厚朴。

恶心呕吐者加生姜汁、半夏、旋覆花。

阳衰气脱用回阳救逆，益气固脱的急救回阳汤加减治疗。

阴竭阳绝，兼舌干而萎，口渴者，可加用：

熟地、菟丝子、枸杞子。

病情转安后，可用生脉散调治。

黄芪大补元气，素以“补气诸药之最”著称，使气旺以促血行，重用黄芪，以加强补气的功效，现代药理研究证实，黄芪能明显改善微循环，强心的作用。

中医药在扩张型心肌病的治疗中发挥了较大的作用，但目前中医治疗扩张型心肌病仍然面临许多困难，其一：

传统中医汤剂使用不方便，不便于长期使用，依从性较差，现代中成药虽然有助于解决这一难题，但其在疗效上仍有局限性，其二：

在挽救危重症患者方面，目前仍是一十分薄弱环节，仍缺少非常有效的药物和手段。

扩张型心肌病患者往往会反复发作，严重影响患者生活质量，而西医在这方面存在很多局限性，对于反复发作心衰的患者，应该是以

后中医药发展的重点，特别是我们基层医院。