肾功能减退者如何使用抗菌药.doc

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肾功能减退者如何使用抗菌药？

肾功能减退时对抗菌药物在体内的清除过程影响最大，许多经肾排泄的药物尤为明显。

由于药物清除的减少可使血清浓度增高，并可使药物体内的分布过程亦相应发生改变。

严重肾功能减退者，药物的吸收过程亦受到影响。

肾功能减退者选用抗菌药物应注意什么许多抗菌药物主要经肾排泄，某些品种有肾毒性，肾功能减退者应用该类药物时易发生不良反应，因此治疗肾功能减退患者的感染时需选用抗菌药物，并应根据需要调整给药方案。

抗菌药物应用时易发生肾毒性的原因在于：

①肾脏血供丰富，因而药物在肾组织中浓度高；②药物由肾小管分泌或再吸收，使肾小管细胞接触的药物浓度远较其他组织、器官为高；③肾脏内皮细胞表面积大，易于成为抗原抗体复合物的沉积场所。

肾功能损害时主要经肾排泄的药物或其代谢产物在体内积聚明显，成为加重肾毒性或其他系统毒性的重要原因。

因此肾功能减退的感染患者只有合理应用抗菌药物才能确保疗效和避免毒性反应的发生。

肾功能减退病人在使用抗菌药物时，其剂量需要根据肾功能损害程度、抗菌药物对肾毒性的大小、药物的

体内过程、抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素来进行调整。

主要经肾排泄的药物，其血半减期可因肾功能减退而延长，因此血半减期常作为调整用药的重要依据。

由于个体差异的存在，不同病人的血半减期相差甚大，因此有条件者应进行血要浓度监测，并据此拟定个体化给药方案，此对于肾功能变化较大或肾功能严重损害病人尤为重要。

肾功能减退者如何选用抗菌药物根据抗菌药物体内代谢过程和排泄途径，以及其对肾脏和其他脏器毒性的大小，在肾功能减退时药物的选用有以下4种情况。

1.抗菌药物维持原量或剂量略减属此类者主要包括由肝脏代谢或主要自肝胆系统排泄的大环内酯类（红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、株晶白霉素等）、利福平、多西环素等。

青霉素类和头孢菌素类的部分品种肾肝均为重要清除途径者亦属此类药物。

肾功能轻度损害时某些青霉素类如氨苄西林、哌拉西林、苯唑西林和大部分或部分由肝胆系统排泄的头孢哌酮、头孢三嗪，以及在体内代谢的头孢噻肟等均可按原治疗量应用，但在肾功能中度以上损害时则需减量使用。

氯霉素和两性霉素B虽在肾功能减退时血半减期仅

轻度延长，但由于该两药物具有明显的血液系统毒性或肾毒性，因此宜根据病情权衡利弊后再予以减量应用。

2.剂量需适当调整者此类药物无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内明显聚集，血半减期显著延长，因此在肾功能轻、中和重度减退时需根据肾功能减退情况适当调整药物剂量。

青霉素类和头孢菌素类的大多品种，如羧苄西林、青霉素、头孢他啶、头孢唑肟、头孢唑啉、头孢孟多等均属此种情况。

氟喹诺酮类中的氟诺沙星（氟

嗪酸）亦属此类。

如按原剂量应用上述药物时易导致不良反映发生。

如青霉素血浓度超过100mg/L或脑脊液浓度超过8mg/L时则有导致“青霉素脑病”的可能，在青霉素大剂量（每日超过1000万u）应用，而患者的肌酐清除率低于20ml/min时尤易发生。

羧苄西林钠盐治疗严重绿脓杆菌感染时剂量大，肾功能减退者除有发生“脑病”可能外，尚可导致电解质紊乱。

3.剂量必须减少者此类药物均有明显肾毒性，且主要经肾排泄。

氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素等均属此类。

庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星，奈替米星等氨基糖甙类和万古霉素均应在调整剂量时监测血药浓度以防止耳肾毒性的发生。

多粘菌素肾毒性大，肾功能减退时可减量使用，但宜以毒性低、抗菌作用相仿的药物如新一代头孢菌素等替代。

氨基糖苷类是在肾功能减退时需调整给药方案的主要药物。

该类药物在体内的积聚、血药浓度的升高与儿毒性的发生密切有关，因此即使肾功能损害属轻度亦需减量应用。

血液透析可清除大部分的氨基糖甙类，因此在透析后可加用全量或半量。

腹膜透析影响不大，不需补量。

4.肾功能损害时不宜应用者包括四环素类（多西环素除外）、呋喃类、萘啶酸等。

四环素、土霉素的应用可加重氮质血症；呋喃类和萘啶酸可在体内明显积聚，产生对神经系统的毒性反映。

故均不宜应用，可选用其他抗菌活性相仿，毒性低的药物替代。

肾功能减退时给药方案的调整上述四类药物中，除第一类的多数品种和第四类外，其余在肾功能减退时均需调整给药剂量。

患者的肾功能损害程度是调整剂量的重要指标。

肾功能试验中以内生肌酐清除率最具参考价值。

肌酐几乎全部经肾小球滤过排泄，其排出量不受饮食、蛋白分解等因素的影响，肌酐清除率与肾小球滤过率基本成平行关系，可以定量正确的反映病人肾功能状态。

血清肌酐值对检测肾功能也有一定价值，但因与肾小球滤过率呈双曲线关系，故在临床应用上受到限制，如在一定范围内，血清肌酐值增加一倍，肾小球滤过率即减少约一半，当血肌酐值为2mg/dl时，肾小球滤过率约为正常的50%，但在肾损害早期，肾小球滤过率为正常的50%～75%时，血清肌酐值可能仍在正常范围内，老年人尤易发生此种情况；反之，在肾损害后期，肾小球滤过率低于正常的25%时，其略有降低，即可引起血肌酐值急骤升高，而此时肌酐清除率仍可呈比例下降。

由于肌酐清除率的测定常难以进行，则血尿素氮、非蛋白氮等测定仍具一定的参考价值，但此二项均易受肾外因素如肾血流量、蛋白分解代谢和饮食成分的影响。

肾功能损害时药物剂量可减量或延长给药间期调整，前者为给药间期不变，每次给药量减少；后者为每次给药量不变，而给药间期延长。

后一调整剂量方法常使血药浓度波动幅度增大，可能影响对严重感染的疗效，因此以应用减量法为合宜，也可两种调整方法结合应用。

无论应用上述方法中的任何一种，首次负荷量仍按正常治疗量给予。

根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。

1.主要有肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或竟肾脏或肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。

2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。

3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化方案；也可按

照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。