科技示范基地申报书.docx
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科技示范基地申报书
科技示范基地申报书
吉林市科技发展计划项目申报书
（科技示范基地格式）
计划类别:
专项名称：
项目名称：
申报单位：
项目负责人：
通讯地址：
由E编：
联系电话：
传真：
电子邮箱：
填报日期：
吉林市科学技术局
C—二年八一月制
、基地建设基础信息
基地名称
所属学科
所属专业
经费预
总额万元，其中申
请补助万元
起止年限
申报单位
名称
所在地
通讯地址
邮编
单位类别
□企业□科研机构
□高等院校
□事业单位□其它
隶属
□中省直口市直
□其它
参加单
名称
所在地
参与方式
□合作□技术承接方□技术依托方
参加单
名称
所在地
参与方式
□合作□技术承接方□技术依托方
果来成及用型
国勺获M口1前1定
少，知称
皿它合□研、学术产肢□收
t
人责负
人责负
责要负主讣目及力项人参
负人确责
名姓
性别
年
生月
出
年
月
历学
学位
池号
身
务职
职称
电话
仆位
工
箱由
参」
名姓
性别
年
生月
出
年
月
历学
学位一
池号
身
务职
职称一
电话
仲位
工
箱由
姓名
•三rnu.性另
年
生月
出
年
月
参加人
学历
学位
身份证号
职务
职
称
电话
工作单位
邮箱
申报方式
□技术创新战略联盟申报□产学研联合申报□其他
基地建设简述
（应用成果先进性、实施内容、支撑条件
等）
（200字以内）
预期目标
1
标
、主
。
要技
术
指
•
•
（技术
2、
知识产权目标：
获得国外发明专利
项；国内
指标、经
专利项，其中发明专利项；
其他（技术
济指标、
标准等）项。
社
3、
经济指标：
项目执行期累计新增销售收入
会效
万元：
累计新增利
万元、税
万元。
益）
4
、
其他
目
标
。
•
•
□形成规模化生产
□提咼企业经济效益
示范基地
□明显提高产业技术水平
预期产生
□带动地方经济发展
□形成战略性新兴产业
的作用
□产生较大社会效益
、基地建设企业基本信息表
企业名称
通讯地址
邮编
企业类型
电话
主管部门
法定代表人
联系电话
办公
手机
职工总数
技术人员数
专职研发人数
大专以上学历人员
备注
合计
咼
高级
中级
初级
经营场所面
积咪2）
合计
其中
办公
生产加工
仓库占
其它
注册资金
（万元）
合计
固定资产
流动资金
经营业务范围
主营
兼营
在产品中
上年销售收入
上年利税
合计
备注
三、基地建设内容
（1）
（一）基地建设背景亠r
1、必要性（120字以内）：
2、产业发展需求（200字以内）：
3、市场需求（200字以内）：
（二）基地建设实施或合作单位概况
1、企业基本情况（200字以内）：
2、企业经营规模（100字以内）：
3、企业主要产品情况（100字以内）：
三）基地建设关键核心技术和转化内容（600字以内）
三、基地建设内容
（2）
（四）实施方案
1.
500字以内）：
基地建设实施的技术方案（
2.产学研合作组织形式、任务分工及利益分配机制（200字以内）：
（五）预期成果及指标
技术指标（200字以内）
2、经济指标（150字以内）：
3、预期产业化前景和社会、生态效益（150字以内）
4、成果提供形式（授权专利、技术标准、新技术、新产品、新装置、
等六2支撑内件（配套资金、厂房、设备、：
地、人员
论文专著的数量等）（100字以内）
四、基地建设团队构成
基地负责人简介（从事过的主要研究、开发及产业化工作及所负责任，获发明（实用新型）专禾1」、在国内外主要刊物上发表论文等研究成果情况）（300字以内）：
基地负责人
姓名
性别
年龄
所在单位
及部门
职称
职务
现从事专业
在基地建设中承担的主要工作
主要参加人
参加人员
五、经费预算
单位:
万元
、经费支出合r?
—拳费i
1、设备费>（1）购置设备费田
（2）设备升级改［告洛么？
租赁费
料费验加厂费
2材才料费租赁费
3测-试
0、测试验加一费
22
5、其他支出
23
、经费来源合计
24
1、申请从专项经费
/
/
2、自筹经费
/
（1）甘他财政拨款
/
\Zrrr•
（2）单位自有资金
/
\/'1rt,
\；口1J-Hz
——/
六、年度计划安排
年、月
基地建设计划完成的任务及目标
1、
2、
3、
1、
2、
3、
1、
2、
3、
七、申报单位与推荐部门意见申报单位意见：
年月曰
参加单位意见:
月日
年月曰
推荐部门意见:
年月日
附件：
可行性报告
（编写提纲）
一、基地名称、承担单位、参加单位
二、基地建设背景
（一）必要性；
（二）产业发展需求；
（三）市场需求。
三、基地建设内容
（一）基地建设应用的关键核心技术和内容
（二）基地建成后达到的目标：
1、技术指标;
2、经济指标;
3、社会效益。
四、实施方案
（一）基地建设实施的技术方案；
（二）产学研合作组织形式、任务分工及利益分配机制；
（三）计划进度安排。
五、支撑条件
企业完成该项目所具备的配套资金、厂房、设备、土地、人员等。
六、相关附件材料
提供与申报相关的证明材料，并列出清单。
包括：
税务登
（一）申报单位法人营业执照、记证》；
（二）经会计师事务所审计的申报单位上年度审计报告；
（三）拟应用的成果列入国家、省、市科技计划，获得授权专利和获奖的证明材料；
具有法律效力的
，包括：
合
（四）产学研合作合同（协议）
作方式、知识产权授权或归属、资金投入、任务分工、利益分配及风险分担等条款;
（五）与基地建设相关的其它需要提供的证明材料或文件
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