应征公民体格检查表(征兵).doc

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编号：

应征公民体格检查表

姓名：

国防部征兵办公室制

省（市、区）县（市、区）

姓名性别出生年月日

民族文化程度职业婚否

毕业学校或工作单位

现住址：

乡（镇、街道）村（号）

贴

照

片

处

眼

科

视力

祼眼：

右左

矫正：

右左

签名：

色觉

检查

色觉

单色识别能力

签名：

医师意见

签名：

病史

眼病

耳

鼻

咽

喉

科

听力

右耳m左耳m

签名：

嗅觉

签名：

医师意见

病史

耳病

鼻病

咽喉病

耳气压功能鼓膜情况

口

腔

科

龋齿牙周炎开、超、反、深覆、

医师意见

签名：

缺齿牙列不齐其它口腔疾病

妇

科

病史

医师意见

签名：

疾病

月经史

初潮末次月经

外

科

身高cm体重Kg签名：

医师意见

签名：

病史

头颈部

脊柱

胸、腹部

四肢关节

泌尿、生殖

皮肤病、性病

肛门

淋巴

文身

其他

内

科

血压mmHg心率次/分签名：

医师意见

签名：

病史

肺部

心血管

腹部

肝、脾

神经系统

口吃

精神、心理

其他

胸部X射线检查：

签名：

辅

助

检

查

此栏粘贴辅助检查报告单

主

检

医

师

意

见

主检医师签名：

年月日

体

检

结

果

及

结

论

县（市、区）人民政府征兵办公室

体检专用章：

年月日

备

注