生命体征的评估和护理.docx

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生命体征的评估和护理

生命体征的评估和护理

本章重点

本章重点是解释稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难、高血压、低血压的概念;体温、脉搏、呼吸、血压的正常范围、测量方法及注意事项;高热病人和呼吸困难病人的护理。

本章难点是体温单的填写和绘制，脉搏短绌的测量技术。

生命体征:

——是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。

体温的形成:

糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生

部位正常范围平均温度腋温36.0,37.0?

36.5?

口温36.3,37.2?

37.0?

肛温36.5,37.7?

37.5?

（二）生理性变化

体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5~l.0?

。

昼夜变化:

清晨2-6时最低下午2-8时最高

年龄差异:

儿童>成人>老年人

性别差异:

女性>男性;排卵后>排卵前排卵日最低（孕激素）运动状态:

病人安静状态下测量

用药作用:

二、异常体温的评估及护埋

（一）体温过高:

体温过高又称发热。

指机体在致热原作用下，体温调节中枢（下丘脑）的定调点上移而引起的调节性体温升高。

当体温上升超过正常值的0.5?

或一昼夜体温波动在l?

以上即可称为发热。

1（临床分级（以口腔温度为例）

低热:

37.5,37.9?

中度热:

38.0,38.9?

高热:

39.0,40.9?

超高热:

41?

以上

发热过程:

体温上升期:

产热大于散热，体温升高;皮肤苍白，干燥

无汗、畏寒、疲乏不造，有时伴寒战。

方式:

骤升和渐升高热持续期:

产热和散热在较高水平上趋于平衡;热性面容;心率增快;头痛、头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷;食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘;口干、尿少

体温下降期:

散热大于产热，体温恢复至正常;大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱水或休克现象

常见热型

稽留热T持续在39~40?

，持续数天或数周，24小时波动不超过1?

（肺炎球菌性肺炎、伤寒）

驰张热高温在39?

以上，24h波动范围:

超过1?

以上，最低T仍高于正常（败血症、风湿热、化脓性疾病）

间歇热体温骤升至39?

以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一段时间的间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现。

（疟疾）

不规则热发热无规律，持续时间不定（流感、癌症）

体温过高病人的护理:

降低体温，病情观察，维持水电解质平衡，补充营养。

测量体温:

高热病人每4h测体温一次，体温恢复正常3d后改为每日2次，物理降温30min后测体温1次。

降低体温:

采取药物和物理降温:

较好的是物理降温:

T,39?

冰敷T,39.5?

酒精擦浴;采取降温措施后30min后侧量体温。

补充营养:

高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质，少量多餐

低过体温:

由于各种原因引起的产热减少或散热增多导致体温低于正常范围。

体温不升:

当体温低于35?

。

体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。

表现:

皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。

护理措施1.保暖:

新生儿置暖箱中，给毛毯、棉被、热水袋、电热毯。

给热饮料摩擦身体表面

2.观察病情监测生命体征每小时1次

3.病因治疗

4.随时做好抢救准备工作

体温测量技术

体温计的清洁消毒法:

消毒剂----70%酒精、过氧乙酸、含氯消毒液碘伏方法-----患者单独用体温表-----集体用体温表5分钟?

清水?

擦干?

30分钟?

清水?

擦干备用肛表消毒法:

先用消毒纱布擦净

检查:

检查甩表35?

以下?

同时放入40?

（36,40?

）水中?

3分钟后取出读表?

相差0（2?

，包括0（2?

就不能使用。

（三）体温测量技术【目的】1（判断体温有无异常。

2（监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。

3（为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。

测量体温方法

测口温测肛温测腋温

特点最方便，但易引起交感染准确，但不方便安全易接受，但准确性不高

部位舌下热窝肛门内3,4cm腋窝

时间3min3min10min

适应婴幼儿、精神异常口鼻手术、呼吸困难者禁忌婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸

腹泻、直肠或肛门手术

【准备】1.护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手。

2.病人准

备了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。

测量前20,30min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。

3.环境准备病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。

4（用物准备测量盘内备清洁干燥的容器，容器内放置清洁体温计，消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。

表12-2体温测量技术

操作步骤操作说明核对解释?

核对病人床号、姓名;解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作

选择部位?

根据病人情况选择合适测量部位口温测量法

放置口表?

将口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，是口腔中温度最高的部位正确测量?

嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸测量3min，获得准确的测量结果

检测记录?

擦净体温计，正确读数告知测量结果，感谢病人合作将测量结果绘制在体温单上（见第二十一章护理相关文件记录）

整理消毒?

为病人整理衣被，协助病人取舒适体位将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中

腋温测量法

放置腋表?

擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处正确测量?

指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸测量l0min，获得准确的测量结果

检测记录?

同口温测量法

整理消毒?

同口温测量法

肛温测量法

放置肛表?

病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温

部位便于测量，必要时用屏风遮挡

正确测量?

润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3,4cm。

婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意扶持固定肛表测量3min，获得准确的测量结果

检测记录?

为病人擦净肛门，其余同口温测量法整理消毒?

先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法

【注意事项】1.测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35?

以下。

2.精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温;进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。

3.腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。

4.腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温;心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓;坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。

5.如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。

若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。

6.发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。

7.严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。

传染病人的体温计应固定使用。

8.向病人及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素;学会体温的正确测量方法和异常体温的护理;增强自我护理能力。

第二节脉搏的评估及护理

在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力

发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。

因此，正常情况下，脉率与心率是一致的，当脉搏微弱不易测定时，应测心率。

一、正常脉搏及生理性变化

（一）正常脉搏1.脉率正常成人在安静状态下，脉率为60,100次/min（

2.脉律指脉搏的节律性。

3.脉搏的强弱

4.动脉壁的情况

影响脉率的因素年龄:

随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加

性别:

女性稍快于男性

体型:

身材细高者比矮胖者脉率慢

活动、情绪

饮食、药物

心动过速（速脉）成人脉率,100次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足一般体温每升高1?

，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分

心动过缓（缓脉）成人脉率,60次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸

2（节律异常

（1）间歇脉:

在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇），称间歇脉，亦称过早搏动。

如每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。

常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。

正常人在过度疲劳、精神兴奋时偶尔也出现间歇脉。

（2）绌脉:

在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。

见于心房纤颤

洪脉特点:

脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全

细脉或丝脉特点:

脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄

交替脉指节律正常，而强弱交替出现的脉搏见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣关闭不全

水冲脉脉搏骤起骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢奇脉指吸气时脉搏明显减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎心包填塞的重要体征之一

4.动脉壁异常正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。

三、脉搏的测量

脉搏测量的部位浅表、靠近骨骼的大动脉常用部位:

最常选择桡动脉

三、脉搏测量技术

【目的】1（判断脉搏有无异常。

2（监测脉搏变化，间接了解心脏的功能状态。

3（为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。

【准备】1（护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。

2（病人准备病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。

测量前20,30min无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。

3（用物准备有秒针的表、记录本和笔，必要时备听诊器。

4（环境准备病室安静、整洁，光线充足。

操作步骤核对解释

核对解释?

核对病人床号、姓名。

向病人解释测量目的、配合方法及注意事项，取得病人合作

选择部位?

根据病人情况选择合适的测量部位病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便于护士测量正确测量?

护士以示指、中指、无名指的指端放在

桡动脉搏动处，压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜测量30s，将所测得数值乘2，即为脉率。

异常脉搏、危重病人应测lmin。

如触摸不清可用听诊器测心率

绌脉测量?

应由2名护士同时测量。

一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数lmin记录数值?

方式:

次/min，如70次/min;绌脉:

心率/脉率如100/70次/min将脉搏测得的数值绘制在体温单上

脉搏测量的方法【操作步骤】体位:

卧位或坐位;手腕伸展，手臂舒适

方法:

示指、中指、无名指触脉，不用拇指

压力:

适中

计数:

30秒×2，异常者测1分钟

脉搏短绌:

2位护士测量

【注意事项】

1.选择合适的测量部位。

2.不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。

3.为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。

4.测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细记录。

三节呼吸的评估及护理

为确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定，机体需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体

与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。

正常呼吸频率16,20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力

呼吸与脉搏比为1:

4

男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主

呼吸过速（气促）特点:

呼吸频率,24次/分见于发热、疼痛、甲亢体温每升高1?

，呼吸频率增加3,4次/分

呼吸过缓（bradypnea）特点:

呼吸频率,12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒

深度呼吸又称库斯莫氏呼吸特点:

深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒

浅快呼吸特点:

浅表而不规则见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者

潮式呼吸又称陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸特点:

浅慢,深快,浅慢,暂停，周而复始见于中枢神经系统疾病

间断呼吸又称毕奥氏（Biots）呼吸特点:

呼吸和呼吸暂停现象交替出现

蝉鸣样（strident）呼吸特点:

吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物

鼾声（stertorous）呼吸特点:

呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者

吸气性呼吸困难特点:

吸气显著困难，有明显的三凹症见于气管阻塞、异物、喉头水肿

呼气性呼吸困难特点:

呼气费力见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难特点:

吸气、呼气均感费力见于广泛性肺部疾病

异常呼吸的护理措施

1.保持呼吸道通畅2.协助治疗3.改善环境4.监测呼吸5.心理护理6.健康教育

三、呼吸测量技术

【目的】1（判断呼吸有无异常。

2（监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。

3（为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。

【准备】1.护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手。

2.病人准备测量前20,30min无剧烈运动、情绪激动等影响呼吸的因素。

3.用物准备有秒针的表、记录本和笔，必要时备棉花。

4（环境准备病室安静、整洁，光线充足。

【注意事项】1（测呼吸时应转移病人注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。

2（幼儿宜先测量呼吸后测量体温，再测其他生命体征。

因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。

3.呼吸不规则者及婴儿应测1分钟。

4（测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音等，以准确评估病人的整体呼吸状况。

血压血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压

收缩压心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值

舒张压心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值

脉压收缩压与舒张压之差

平均动脉压舒张压，1/3脉压

（一）正常血压以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90,140mmHg（12.0,18.6kPa），舒张压60,90mmHg（8.0,12.0kPa），脉压30,40mmHg（4.0,5.3kPa），平均动脉压100mmHg（13.3kPa）左右。

血压的计量单位有kPa和mmHg两种，kPa和mmHg之间的换算关系是1mmHg=0.133kPa1kPa=7.5mmHg

年龄随年龄的增长,收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著

性别更年期前，女性血压低于男性更年期后，差别较小昼夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血压升高

（一）异常血压1.高血压指正常状态下，成人收缩压?

140mmHg，和（或）舒张压?

90mmHg。

2.低血压指正常状态下，成人收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg，称为低血压。

脉压异常

脉压增大见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进

脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭

护理措施1（监测血压2（劳逸结合

3（心理护理4（健康教育

（三）血压测量技术【目的】

1（判断血压有无异常。

2（监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。

3（为诊断、治疗、护理和预防提供依据。

体位手臂位置与与心脏同一水平

（1）坐位:

平第四肋

（2）卧位:

平腋中线

患者:

卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直

打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关

缠袖带:

平整置于上臂中部，下缘距肘窝2,3cm，松紧以能插入一指为宜

【注意事项】1.需长期观察血压的病人应做到四定:

定时间、定部

位、定体位、定血压计。

2.为偏瘫、肢体外伤或手术的病人测血压时应选择健侧肢体测量。

3.排除影响血压的因素:

（1）袖带过宽、过紧、肱动脉高于心脏水平、视线高于汞柱测得血压值偏低;

（2）袖带过窄过松肱动脉低于心脏水平视线低于汞柱测得的血压值偏高。

4.发现血压异常或听不清时，应重新测量。

重测时，应先将袖带内空气驱尽，汞柱降至“0”点，稍待片刻后再测量，一般连测2,3次，取其最低值，必要时可行双侧肢体血压测量对照。