基层常见疾病诊疗指南甲状腺功能亢进症基层诊疗指南完整版.docx
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基层常见疾病诊疗指南甲状腺功能亢进症基层诊疗指南完整版
【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层
诊疗指南（完整版）
—、概述
（一）定义
甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。
甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指任何原因导致血液循环中甲状腺激素过多的一组临床综合征，甲亢是其病因之一，临床上，需要与非甲亢性甲状腺毒症鉴别。
后者甲状腺腺体并无功能亢进，是由于摄入过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，导致甲状腺激素释放至血液增多等病因所致，产生一过性甲亢。
（二）分类
按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。
原发性甲亢属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢一一Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢。
而中枢性甲亢又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素（thyroidstimulatinghormonezTSH）腺瘤分泌过多TSH所致甲亢。
在甲亢分类中，以Graves病为最多见，约占所有甲亢的80%[1],为本指南主要讨论内容。
按照甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。
临床甲亢的甲状腺功能特点是血清TSH降低，总甲状腺素（totalthroxine,TT4）、游离甲状腺素（freethroxine,FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（totaltriiodothyronine,TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（freetriiodothyroninefFT3）升高；亚临床甲亢仅血清TSH降低f甲状腺激素水平正常。
（3）流行病学
甲亢患病率受调查人群的年龄、性别、种族等因素影响而存在差异。
甲亢类型中以Graves病最为常见，其发病特点是女性患病率高于男性，高发年龄为30~60岁，但也可以发生在任何年龄段［2,3］。
美国第三次健康及营养状况调查（1988-1994年）在全美人群中抽样调查了17353名居民（年龄"2岁）zTSH诊断切点值为<0.39mIU/L,结果显示，甲亢患病率为0.5%,亚临床甲亢患病率为0.7%［4］。
我国尚缺乏全国性调查资料，2010年我国10个城市甲状腺疾病患病率调查，共抽样15008名居民（年龄汀5岁）,以TSH<0.27mIU/L为诊断切点，甲亢、亚临床甲亢和Graves病患病率分别为0.89%、0.72%和0.61%⑸。
二、病因和发病机制
甲亢的发病机制因病因不同而异。
Graves病为自身免疫性疾病，在具有遗传易感的人群（特别是女性）中，环境因素如吸烟、高碘饮食、应激、感染、妊娠等可促进发病，细胞免疫及体液免疫均参与了发病过程。
该病的特征性自身抗体是TSH受体抗体（TSHreceptorantibody,TRAb）,这是—组多克隆抗体，主要包括甲状腺刺激性抗体（thyroidstimulatingantibodyzTSAb）和甲状腺刺激阻断性抗体（thyroidstimulatingblockingantibodyzTSBAb）,TSAb是诱发Graves病的主要致病抗体，通过激活TSH受体，促进甲状腺合成和分泌过多的甲状腺激素，导致甲亢，而TSBAb可阻断TSH与受体的结合z与甲状腺功能减退症（甲减）发生有关［1,2］。
多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤的特点是结节或腺瘤自主性分泌甲状腺激素増多引起甲亢，其发病可能与体细胞TSH受体基因活化性突变有关，部分高功能腺瘤是因G蛋白基因的活化性突变导致［6］。
长期、大量摄碘或使用含碘药物（如胺碘酮）可使具有潜在性甲亢高危的患者发生碘甲亢［7］。
垂体TSH腺瘤可高功能自主性分泌过多的TSH,导致甲状腺増生肿大和甲状腺激素分泌增多，发生甲亢［7］。
三、识别、诊断与转诊
（—）识别
1.症状和体征：
甲亢患者以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现。
（1）高代谢症候群：
是最常见的临床表现，包括乏力、怕热、多汗、皮肤温暖、潮湿、低热、体重下降等。
（2）神经系统：
易激惹、失眠、紧张、焦虑、烦躁、常常注意力不集中。
伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃。
（3）眼部表现：
分为两种类型，一类为非漫润性（单纯性）突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性増高有关，眼球轻度突出，可见眼裂增宽、瞬目减少等眼征（见附录1）。
另一类为漫润性突眼，即Graves眼病，病因与眶后组织的炎症反应有关。
双眼球明显突出，可超过中国人群眼球突出度参考值（女性16.0mm,男性18.6mm）3mm以上，少数患者为单侧突眼。
眼部可有异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降等症状，查体可见眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限，严重者眼球固定、眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明［1］。
Graves眼病病情评估见表1o临床活动状态评估（clinicalactivityscore,
CAS）见表2,CAS>3分提示炎症处于活动状态，分值越高，炎症越重［1,8］。
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（4）甲状腺：
Graves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂音。
结节性毒性甲状腺肿患者可触及甲状腺结节性肿大。
甲状腺自主性高功能腺瘤患者可扪及孤立结节。
（5）心血管系统：
患者感心悸、气促、活动后加剧。
心率增快、心尖部第一心音亢进、可闻及收缩期杂音；心律失常以房性期前收缩为最常见，也可见室性或交界性期前收缩、阵发性或持续性心房颤动。
严重者可发生心肌缺血、心脏増大、心力衰竭。
（6）消化系统：
常表现为食欲亢逬、大便次数增多或腹泻、肠鸣音活跃。
少数患者可出现恶心、呕吐等症状，或出现转氨酶升高、黄疸等肝功能异常表现。
（7）血液系统：
部分患者有轻度贫血，外周血白细胞和血小板计
数可有轻度降低。
（8）胫前黏液性水肿：
是Graves病的特征性皮肤表现，发生率大约为5%。
常见于胫骨前下1/3部位，皮损多为对称性，早期皮肤增厚、变粗、毛囊角化，可见广泛大小不等的红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，后期皮肤如橘皮或树皮样，可伴继发性感染和色素沉着［1］。
（9）内分泌系统：
女性常表现为月经量减少、周期延长，甚至闭经。
男性可出现乳房发育、阳痿等症状。
由于骨代谢转换加速，可引起低骨量或骨质疏松症。
2.甲亢特殊临床表现和类型：
（1）甲状腺危象：
也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重致多系统损伤的一组综合征。
通常发生于未经治疗或治疗不当的Graves病患者中，多数有一定的诱因，例如感染、创伤、精神应激、手术、妊娠等。
典型症状为高热、大汗、烦躁、面部潮红、心动过速、呕吐、腹泻，部分患者可发生心律失常、肺水肿、充血性心力衰竭、黄疸等，病情进一步加重可出现休克、谨妄、昏迷，甚至危及生命⑹。
（2）甲亢性心脏病：
过量甲状腺激素可导致心动过速，心脏收缩功能増强、排血量増多，造成心脏负荷加大、心肌氧耗量增加、冠状动脉供血相对不足，可引起心脏异常改变，在具有潜在缺血性心脏病的患者容易发生。
甲亢患者有至少1项下述心脏异常症状者，可诊断为甲亢性心脏病：
①心脏增大；②心律失常；③充血性心力衰竭：
④心绞痛或心肌梗死。
诊断时需排除同时存在其他原因引起的心脏改变，甲亢控制后上述心脏情况好转或明显改善［7］。
（3）甲亢性肌病：
急性肌病可表现为数周内出现言语及吞咽困难、发音不准，重者出现呼吸肌麻痹、危及生命。
慢性肌病发生于80%的Graves病患者z起病缓慢，以近端肌肉群受累为主，表现为进行性肌无力，登楼、抬肩、蹲位起立困难,常有肌肉萎缩［7］。
大约1%的Graves病患者可合并重症肌无力，表现为双侧上睑下垂、眼球运动障碍和复视等［1］。
低钾性周期性麻痹多发生于20-40岁青年男性。
常见诱因为过度运动、寒冷、摄入大量糖类食物、酗酒、使用胰岛素等，典型临床表现为反复发作的四肢对称性弛缓性瘫痪，以下肢瘫痪更为常见。
发作可持续数小时至数日，补钾即能缓解症状。
严重低钾血症可造成呼吸肌麻痹,引起呼吸困难［6,7］
（4）淡漠型甲亢：
发病隐匿，多见于老年人，高代谢症状、眼征和甲状腺肿大均不明显。
主要表现为神志淡漠、抑郁、头垦、乏力、心悸、食欲减退甚至厌食、腹泻、明显消瘦等［7］。
3•其他相关病史：
（1）既往史：
包括既往有无甲状腺疾病、自身免疫性疾病、垂体和肾上腺疾病、糖尿病、心血管疾病、结核病、肝脏疾病及胃肠道疾病等。
（2）药物应用史：
是否有甲状腺激素、含碘造影剂、胺碘酮或其他含碘药物等应用史。
（3）个人史：
碘摄入情况，是否吸烟，发病前是否受过精神刺激或创伤，睡眠状况是否良好，月经及生育状况，目前是否处在妊娠状态等。
（4）家族史：
一级亲属是否有自身免疫甲状腺疾病史。
4.实验室检查：
（1）甲状腺功能评估指标：
1TSH测定：
临床甲亢、亚临床甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者TSH均低于正常值下限。
2甲状腺激素测定：
在一般情况下，临床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高，T3型甲亢仅TT3、FT3升高，亚临床甲亢患者甲状腺激素水平正常。
由于血清中TT4和TT3主要与甲状腺球蛋白结合所以TT4和TT3测定受甲状腺球蛋白水平的影响。
妊娠、病毒性肝炎等可使甲状腺球蛋白水平升高、血清TT4和TT3水平升高。
反之，低蛋白血症、应用糖皮质激素等可使甲状腺球蛋白水平下降，血清TT4和TT3水平下降。
FT3、FT4不受甲状腺球蛋白影响，较TT3、TT4更能直接反映甲状腺功能状态，尤其适用于甲状腺球蛋白水平存在变化的患者⑴。
（2）甲状腺自身抗体：
1TRAb测定：
Graves病患者TRAb阳性率达80%~100%,多呈高滴度阳性，对诊断、判断病情活动及评价停药时机有一定意义,并且是预测复发的最重要指标，但无法区分TSAb和TSBAb［6］。
2甲状腺过氧化物酶抗体（thyroidperoxidaseantibody,TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulinantibodyfTgAb）测定：
Graves病患者可见TPOAb、TgAb阳性；如同时存在桥本甲状腺炎，TPOAb、TgAb多呈高滴度阳性。
5•影像学检查：
（1）超声检查：
Graves病患者甲状腺弥漫性或局灶性回声减低，在回声减低处，血流信号明显增加，呈"火海征"。
甲状腺上动脉和腺体内动脉流速增快、阻力减低［7］。
甲状腺自主高功能腺瘤患者的甲状腺结节体积一般＞2.5cm,边缘清楚，结节内血流丰富。
多结节性毒性甲状腺肿患者可见多个甲状腺结节。
（2）1311摄取率：
用于鉴别甲亢（碘甲亢除外）和非甲亢性甲状腺毒症。
Graves病患者1311摄取率升局、多有局峰前移。
多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤患者1311摄取率升高或正常。
碘甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者1311摄取率正常或降低⑴。
（3）甲状腺核素显像：
甲状腺自主高功能腺瘤提示为热结节，周围萎缩的甲状腺组织仅部分显影或不显影。
多结节性毒性甲状腺肿为多发热结节或冷、热结节。
（4）眼眶CT/MRI:
怀疑漫润性突眼的患者可行CT或MRI评价眼外肌的大小和密度、眼球位置等，并有助于排除具他病因所致的突眼。
（2）诊断标准和诊断流程
1•甲亢诊断标准[1]:
（1）高代谢症状和体征。
（2）甲状腺肿大。
（3）血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低。
具备以上3项，并除外非甲亢性甲状腺毒症，甲亢诊断即可成立。
注意部分不典型甲亢患者可以表现为单一系统首发突出症状，如心房颤动、腹泻、低钾性周期性麻痹等。
淡漠型甲亢患者高代谢症状可以不明显。
少数患者可以无甲状腺肿大。
2.Graves病诊断标准⑴：
（1）甲亢诊断成立。
（2）甲状腺弥漫性肿大（触诊和超声检查证实）。
（3）眼球突出和其他漫润性眼征。
（4）胫前黏液性水肿。
（5）TRAb、TPOAb阳性。
在以上标准中，
（1）、
（2）项为诊断必备条件，（3）~（5）项为诊断辅助条件。
3•甲状腺危象的诊断评分：
基层医疗机构接诊有甲亢病史或疑似甲亢的危重患者，需警惕和识别甲状腺危象的可能，及时处理和转诊。
1993年，Burch和Wartofsky开发了一种评分系统，应用于临床来识别甲状腺危象[9],可供基层医生参考（表3）。
表3甲状腺危彖的诊断评分
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4・诊断流程:
甲亢的诊断流程见图1。
注：
TSH促甲状腺激素；FT3游离三碘甲状腺原氨酸；FT4游离甲状腺素；J降低；T升高；TRAb促甲状腺激素受体抗体；TgAb甲状腺球蛋白抗体；TPOAb甲状腺过氧化物酶抗体
图1甲状腺功能亢进症诊断流程图
（三）鉴别诊断
1•不同类型甲亢的临床鉴别：
在甲亢的分类中，尽管以Graves病最为常见，但在临床工作中，也要注意与其他类型的甲亢鉴别，以使患者得到及时诊断和治疗
（表4）。
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2.与甲状腺炎鉴别：
甲状腺炎是非甲亢性甲状腺毒症的重要病因，主要包括桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。
由于炎症造成甲状腺滤泡破坏、甲状腺激素过多释放至血液中、产生甲状腺毒症，多为一过性。
与Graves病相比较，甲状腺炎不同临床表现、一过性甲亢、甲状腺1311摄取率降低、无浸润性突眼和胫前黏液性水肿、无甲状腺血管杂音、TRAb阴性等特点可资鉴别（表5）[1,6]。
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3•妊娠期甲亢与妊娠期一过性甲状腺毒症的鉴别：
妊娠期甲亢以Graves病最为常见，需要和妊娠期一过性甲状腺毒症鉴别。
后者多与人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin,HCG冰平、早孕反应的严重程度、体重下降＞5%、脱水、酮尿等因素相关，极少数患者是因为TSH受体变异导致TSH对HCG水平更敏感所致。
与妊娠期甲亢不同，该病只发生于妊娠早期，常伴妊娠剧吐，无甲状腺肿，无眼征，FT4升高、TSH降低，TRAb阴性，多无需药物治疗，孕14-18周甲状腺功能可自行恢复正常［1,10］。
4.与其他疾病的鉴别：
结核病和风湿病常有低热、多汗、心动过速、消瘦等类似甲亢的高代谢症状；以腹泻为主要表现的甲亢常被误诊为消化道疾病；老年甲亢患者表现多不典型，常无多食、亢奋等症状，而是表现为淡漠、厌食、消瘦、心律失常、心力衰竭等，容易被误诊为恶性肿瘤、心脏疾病甚至精神心理疾病［7］。
甲状腺肿大、甲亢眼征、甲状腺功能及TRAb测定有助于鉴别诊断。
（4）基层医疗机构转诊建议
1•紧急转诊：
甲亢患者出现下列情况，应紧急转诊到上级医院。
转运前应完成相应的紧急医疗处理，严密监测患者生命体征，做好转运准备。
（1）甲状腺危象：
1去除诱发因素。
2高热患者给予物理或药物降温，但要避免使用乙酰水杨酸类药物。
3吸氧、补液、纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
4抗甲状腺药物（antithyroiddrug,ATD）、P受体阻滞剂、氢化可的松治疗。
参见本指南甲状腺危象治疗。
（2）ATD致粒细胞缺乏症：
患者如出现中性粒细胞计数＜0.5x
109/L,应考虑发生粒细胞缺乏症。
1立即停用ATD。
2消毒隔离、预防感染。
3静脉应用广谱抗菌药物。
4使用粒细胞集落刺激因子。
（3）低钾性周期性麻痹：
1立即补钾治疗。
2有胸闷、气短症状的患者，给予吸氧、心电监测，呼吸困难者应给予辅助呼吸。
3避免使用胰岛素、利尿剂或糖皮质激素等易导致低血钾的药物。
2•晋通转诊：
当患者发生以下情况时应及时转诊至上级医院：
（1）基层医疗机构无法完成甲亢的相应检查，不能明确病因诊断。
（2）甲亢症状重，出现明显消瘦、虚弱、漫润性突眼、多系统损害等。
（3）ATD治疗效果不佳或出现ATD不良反应，需要调整治疗方案。
（4）需要1311或手术治疗。
（5）甲亢性心脏病。
（6）妊娠期甲亢。
（7）甲状腺结节，需要明确结节性质。
（8）甲亢合并其他疾病，基层医疗机构处理困难者。
四、治疗
（—）Graves病的治疗
治疗选择包括：
ATD治疗、1311治疗、手术治疗。
采取何种治疗措施，需综合考虑，依据患者的具体情况、治疗方式利弊和治疗意愿而疋。
1•—般治疗：
低碘饮食，戒烟，注意补充足够的热量和营养，包括蛋白质、B族维生素等。
平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，如出汗多，应保证水分摄入。
适当休息，避免情绪激动、感染、过度劳累等，如烦躁不安或失眠较重者可给予地西泮类镇静剂。
2.ATD治疗：
（1）适应证［1］:
1轻、中度病情。
2甲状腺轻、中度肿大。
3孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。
4手术前和1311治疗前的准备。
5手术后复发且不适宜1311治疗者。
6中至重度活动的甲亢突眼患者。
（2）禁忌证［7］:
外周血白细胞计数＜3.0x109/L或对该类药物有过敏反应，以及其他不良反应的甲亢患者。
（3）药物选择：
常用硫腺类药物，主要为咪哩类和硫氧嚅唏类，前者的代表药物是甲毓咪哩（methimazole,MMI）,后者的代表药物是丙硫氧0密卩定（propylthiouracil,PTU）。
PTU通过抑制5'脱碘酶活性而减少外周组织T4转化为T3，但肝毒性大于MMI,故除严重病例、甲状腺危象、妊娠早期或对MMI过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI应列为首选药物［10］。
（4）疗程：
分3个阶段：
初始阶段、减量阶段、维持阶段。
1初始阶段：
MMI起始剂量为20-40mg/d,每天1次或2次口服。
起始剂量也可参照患者的FT4水平:
如超过正常值上限（upperlimitofnormalfULN）1.0-1.5倍:
5~10mg/d;1.5-2.0倍:
10-20mg/d;2.0~3.0倍：
30-40mg/d［11］o
PTU起始剂量为300mg/d,视病情轻重150-400mg/d,最大量600mg/d,分次口服。
用药后需要等待甲状腺存储的甲状腺激素消耗，一般在服药2~3周后临床症状减轻，4~6周后代谢状态可以恢复正常，故应在用药4周后复查甲状腺功能以评估治疗效果⑺。
2减量阶段：
当症状好转、甲状腺功能接近正常时可逐步减少药物用量。
在减量过程中，每2~4周随访1次，每次减少MMI5mg或者PTU50mg,不宜减量过快，此阶段约需2~3个月［7］。
每次随访要监测患者的代谢状况以及检测甲状腺功能尽量维持甲状腺功能的正常和稳定。
如果减量后病情有反复，则需要重新增加剂量并维持一段时间。
3维持阶段：
MMI5~10mg/dzPTU50-100mg/d,视病情调整剂量，一些患者只需要更少的ATD剂量即可维持正常的甲状腺功能，每2个月复查甲功，为期1~2年［7］。
个别患者需要延长维持治疗疗程。
注意：
初始及减量阶段不主张联用左甲状腺素（L-T4）,维持期可联用L-T4维持正常的甲状腺功能［7］。
（5）不良反应及处理：
ATD的优点是简便、安全、有效，但在治疗过程中需警惕不良反应发生。
所有患者在治疗前后均应监测血常规、肝功能等指标，并告知其ATD的不良反应。
1肝功能受损：
甲亢本身可引起轻度肝功能异常，转氨酶升高通常＜2倍ULN,且随舂甲亢治疗好转而恢复正常［12］,故应在用药前检查基础肝功能，以区别是否为药物的不良反应。
如基线转氨酶＞3~5倍ULNf避免使用ATD治疗［13］,建议转上级医院z进—步检查肝功能异常的原因，接受相应治疗，并根据病情决定下一步治疗方案。
基线合并肝功能异常者建议慎用PTU。
起始ATD治疗后每2~4周检测肝功能，如果患者在服用ATD后发生肝功能异常或肝功能异常加重，应考虑为ATD的不良反应。
如转氨酶持续上升或转氨酶＞3倍ULN,需考虑停药［6,11］。
PTU主要为肝细胞损伤，约8.3%的患者转氨酶高于3倍ULN［14］,偶见致命的暴发性肝细胞损伤和肝衰竭；MMI肝细胞损伤极为罕见，主要为胆汁淤积症［3,11］。
2外周血白细胞减少：
由于Graves病本身也可引起白细胞减少，因此在治疗前应进行血常规检测，如白细胞计数持续＜3.0
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