土地整理项目.规范表格.doc

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附录一施工监理用表

A类表目录

A001工程开工报审表

A002施工组织设计（方案）报审表

A003施工进度计划（调整计划）报审表

A004施工测量放线报审表

A005建筑材料报审表

A006主要工程设备选型报审表

A007工程构配件报审表

A008复工申请表

A009工程变更费用申请表

A010费用索赔申请表

A011延长工期申请表

A012监理通知回复单

A013工程竣工报验单

A014工程质量问题（事故）报告单

A015工程质量问题（事故）处理方案报审表

A016（）月付款报审表

A017工程变更单

A018分部工程开工申请单

A019隐蔽工程检验记录

SG-A001

工程开工报审表

工程名称：

编号：

致：

我方承担的工程，已完成了以下各项工作。

一、施工组织设计（方案）已审批□

二、劳动力按计划已就绪□

三、机械设备已就绪□

四、管理人员全部到位□

五、开工前各种手续办妥□

六、质量管理，技术管理制度已制定□

特此申报开工，请批准。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

总监理工程师审查意见：

项目监理机构（公章）：

总监理工程师（签字）：

日期：

年月日

本表由施工企业填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。

SG-A002

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：

编号：

致：

现报上施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人批准，请予审查和批准。

附：

施工组织设计（方案）

承包单位项目部（公章）：

项目经理（签字）：

项目技术负责人（签字）：

日期：

年月日

专业监理工程师审查意见：

1、同意2、不同意3、按以下主要内容修改补充

专业监理工程师（签字）：

日期：

年月日

总监理工程师审查意见：

1、同意2、不同意3、按以下主要内容修改补充后

并于月日前报来。

项目监理机构（公章）：

总监理工程师（签字）：

日期：

年月日

本表由施工企业填写一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。

建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A003

工程施工进度计划（调整计划）报审表

工程名称：

编号：

致

兹报上工程施工进度计划（调整计划），请予审查批准。

编制说明：

附件：

计划表

承包单位（公章）：

编制人（签字）：

日期：

年月日

项目经理（签字）：

日期：

年月日

监理工程师审查意见：

1、同意2、不同意3、应补充

项目监理机构（公章）：

专业监理工程师（签字）：

日期：

年月日

总监理工程师（签字）日期：

年月日

抄报：

本表由施工企业填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A004

施工测量放线报审表

工程名称：

编号：

致

根据合同要求，我们已完成工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。

附件：

测量及放线资料

项目经理（签字）：

项目技术负责人（签字）：

放线员（签字）：

工程或部位名称

放样内容

备注

监理工程师审查意见：

查验合格□

纠正差错后合格□

纠正差错后再报□

专业监理工程师（签字）：

总监理工程师（签字）：

日期：

年月日

本表由施工企业填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A005

建筑材料报审表

工程名称：

编号：

致：

我方于年月日进场的工作材料如下，现将质量证明文件及自检结果报上。

承包单位项目部（公章）：

项目经理（签字）：

日期：

年月日

材料名称

材料来源、产地

用途

材料规格

本批材料数量

施工单位的试验

试样来源

取样地点、日期

试验日期

试验结果

现场见证取样人签字

专业监理工程师意见

（附审查报告）

项目监理机构（公章）：

专业监理工程师（签字）：

日期：

年月日

总监理工程师（签字）：

日期：

年月日

本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A006

主要工程设备选型报审表

工程名称：

编号：

致：

土地整理项目监理部

根据编号为设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。

承包单位项目部（公章）：

项目经理（签字）：

日期：

年月日

设备名称

型号

规格

功率

容量

技术参数

生产厂家

出厂日期

监理工程师审核意见：

项目监理机构（公章）：

专业监理工程师（签字）：

日期：

年月日

本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A007

工程构配件报审表

工程名称：

编号：

致土地整理项目监理部

我方于年月日进场的工程构配件数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位；

，请

予以审核。

附件：

1、数量清单

2、质量证明文件

承包单位项目部（公章）：

项目经理（签字）：

日期年月日

审查意见：

经检查上述工程构配件，设计文件和规范的要求，进场，

使用于拟定部位。

项目监理机构（公章）：

专业监理工程师（签字）：

日期：

年月日

本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A008

复工申请表

工程名称：

编号：

致土地整理项目监理部

鉴于工程的停工因素（见工程暂时停工通知单号）已经消除，特请批准复工

附件：

具备复工条件的情况说明

承包单位项目部（公章）：

项目经理（签字）：

日期：

年月日

总监理工程师审定意见：

项目监理机构（公章）：

专业监理工程师（签字）：

总监理工程师（签字）：

日期：

年月日

本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A09

工程变更费用申请表

工程名称：

编号：

变更项目

申请日期

年月日

要求批复日期

年月日

变

更

后

的

工

程

量

项目名称

原设计数量

变更后的数量

工程量

单位

单价

合计

工程量

单位

单价

合计

变及

更理

情由

况

劳及

动工

力程

主增

要减

设情

备况

材

料

填表人（签字）：

项目经理（签字）：

日期：

年月日

监理工程师审核意见：

项目监理机构（公章）：

专业监理工程师（签字）：

日期：

年月日

总监理工程师（签字）：

日期：

年月日

建设单位审定意见：

建设单位（公章）：

负责人（签字）：

日期：

年月日

设计单位意见：

设计单位代表（签字）：

日期：

年月日

本表由承包企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份

SG-A010

费用索赔申请表

工程名称：

编号：

致土地整理项目监理部

根据施工合同条款条的规定，由于

的原困，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：

证明材料

承包单位项目部（公章）：

项目经理（签字）：

日期：

年月日

本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A011

延长工期申请表

工程名称：

编号：

致土地整理项目监理部

工程，根据合同条款的规定，由于

的原困，要求延长工期天，即竣工工期从原来的年月日

延长到年月日（包括已延长工期在内）。

请予以批准。

延长工期计算：

1、合同工期：

2、实际工期

3、工期延长=实际工期—合同工期

附件：

申报单位（公章）：

项目经理（签字）：

日期：

年月日

本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A012

　　　　　　　　　监理通知回复单编号：

2011-2#

工程名称

蒲江县寿安镇土地整理工程

日期

2011年4月1日

致_成都安彼隆建设监理有限公司：

我方接到第（2011-2#）号监理通知后，已按要求完成了__监理通知要求的__工作，

特此回复，请予以复查。

详细内容：

1、清除1#浆砌沟底底子和铺筑的砂砾石全部清除。

2、已经重新清理沟底按要求铺筑人头石。

3、已对班组进行技术交底，要求按规定铺筑人头石。

承包单位名称：

项目经理（签字）：

复查意见：

监理工程师（签字）：

日期：

监理单位名称：

总监理工程师（签字）：

日期：

注：

本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份

SG-A013

工程竣工报验单

工程名称：

犍为县伏龙乡土地整理项目一标段编号：

致土地整理项目监理部

我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附件：

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

年月日

审查意见：

总监理工程师

日期年月日

本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A014

工程质量问题（事故）报告单

工程名称：

编号：

致土地整理项目监理部

年月日时在

工程施工中，发生的工程质量问题（事故）。

报告如下：

1、经过情况及原因的初步分析：

2、性质：

3、造成损失及人员伤亡：

损失金额万元，伤人，亡人。

4、补救措施及初步处理意见：

待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。

承包单位：

（盖章）

项目经理：

（签字）

项目监理机构（公章）：

专业监理工程师（签字）：

日期：

年月日

总监理工程师（签字）：

日期：

年月日

抄报：

本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事报质监站。

SG-A015

工程质量问题（事故）处理方案报审表

工程名称：

编号：

致土地整理项目监理部

于年月日时在

施工中，发生的问题（事故）。

已于月日提出《工程质量问题（事故）报告单》。

现提出处理方案，请予审查。

附件：

1、工程质量事故详细报告

2、工程质量事故处理方案

承包单位（公章）：

项目经理（签字）：

日期：

年月日

设计单位审查意见：

总监理工程师审查意见：

设计人（签字）：

日期：

年月日

项目监理机构（公章）：

总监理工程师（签字）

日期：

年月日

抄报：

本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

SG-A016

（）月付款报审表

施工单位：

：

编号：

工程名称

致土地整理项目监理部

兹申报年月份完成的工程量及按照合同约定应拨付的工程进度款，请予以核定，

附件：

月完成工程量统计报表

承包单位项目部（章）：

项目经理（签字）：

日期：

年月日

经审查，第标段年月份实际拨付工程进度款为：

承包单位申报数元—监理单位核