医院感染管理工作制度.doc

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医院感染管理工作制度

一、医院感染管理制度

1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》及《消毒技术规范》的有关规定。

2、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员并认真履行职责。

3、制定全医院感染监控方案、对策、措施效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行检查。

4、对医务人员的消毒，隔离技术操作进行定期考该与评价。

5、建立医院控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。

6、建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、治疗室）保洁，消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。

7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。

二、医院感染监测管理制度

1、医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。

3、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

4、有条件的医院可开展目标性监测。

监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

5、消毒灭菌效果的监测

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。

灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。

监测方法执行《医院消毒技术规范》。

进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》

三、医院感染的消毒隔离制度

1、医务人员上班时衣帽整洁,不留长甲、不戴手饰,操作时戴口罩;下班、就餐、开会时应脱去工作服;进入传染病区应穿隔离衣,换鞋戴口罩。

2、严格区分无菌区、清洁区、污染区,无菌物品放置专柜,标识清楚。

3、严格执行无菌技术规程，操作前后洗手、泡手。

4、严格遵守无菌技术操作原则,凡侵入性诊断用物（器材、器械、敷料）均做到一人一份,一用一灭菌连续使用的氧气湿化瓶，雾化器、呼吸机、机器上的导管、牙垫等均需一人一份，一用一消毒。

未经严格消毒灭菌处理的物品不得使用到病人身上,每月对消毒灭菌质量进行监测。

5、注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液不的超过24h，开启的无菌溶液必须在2h内使用，各种溶酶不得超过24h，并注明开启时间。

6、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。

必须同时备2个消毒器械盘（待消毒、已消毒）。

置于容器中的灭菌物品（棉球、棉签、纱布）一经打开，保存时间不应超过24h。

7、特殊区域如各科治疗室、换药室、注射室、手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；重点部门每月一次物表及空气的细菌学监测，要有记录。

8、治疗室、处置室、换药室、病房、厕所使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标志明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。

9、病床湿扫（一床一巾），床头柜湿抹（一柜一巾），使用后消毒液浸泡。

10、普通病人出院、转院、死亡后，床单位或病房按病种进行终末消毒处理。

11、换下的脏被服放入污衣袋内，有脓血、体液的应置于防水袋内，不得在病房或走廊清点被服。

12、严格管理一次性医疗器具，每批购置应符合卫生行政部门颁发的规定，并进行质量验收，合格后方能使用。

13、使用后的一次性医疗用具及废弃标本、感染性敷料、垃圾、手术切除的组织器官等，密封回收。

传染病人的体液必须经消毒处理后方可排入下水道。

14、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊污染的病人，应严格隔离，用过的器械、被服、房间严格消毒处理，敷料焚烧。

15、救护车辆及担架运送传染病人及尸体后，应用消毒液擦洗消毒。

四

、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、所用一次性无菌医疗用品必须统一集中采购，使用科室不得自行采购。

2、必须从具有“三证”的企业采购合格的产品。

3、专人负责并建立登记帐册，记录名称、规格、数量、生产批号、灭菌日期、失效日期、生产许可证、生产企业等信息。

4、发放一次性输液（血）器、注射器时，应记录核对用量。

5、如发现不合格产品或质量可疑时，应立即停止使用，并及时报告当地药检部门，不得自行作退、换货处理。

6、一次性使用无菌医疗用品用后必须按规定进行集中处理。