神经系统定位诊断.docx

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神经系统定位诊断

大脑半球：

额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶、边缘系统（边缘叶、杏仁核、丘脑前核、下丘脑）

（一）额叶：

精神、语言、随意运动

①皮质运动区：

中央前回、对侧半身随意运动

②运动前区：

皮质运动区前方；联合运动、姿势调节、共济运动、肌张力抑制区

③皮质侧视中枢：

额中回后部，双眼同向侧视

④书写中枢：

额中回后部，书写

⑤运动性语言中枢：

管理语言运动

⑥额叶前部：

记忆、判断、抽象思维、情感、冲动行为。

损害：

1.外侧面：

①额级：

精神障碍

②中央前回：

刺激性——对侧上下肢、面部抽搐，继发全身性癫痫

破坏性——单瘫

③额上回后部：

对侧上肢强握（物体触及患者病变对侧手掌，引起手指和手掌屈曲反应，出现紧握该物不放的现象）、摸索反射（病变对侧手掌触碰到物体时，该肢体向各方向摸索，直至抓住该物紧握不放的现象）。

④额中回后部：

刺激性——双眼病灶对侧凝视

破坏性——双眼病灶侧凝视

更后部：

书写不能

⑤额下回后部（优势侧）：

运动性失语（听得懂说不出）

2.内侧面：

①旁中央小叶：

对侧膝以下瘫痪

②矢状窦旁脑膜瘤压迫两侧下肢运动区：

瘫痪、尿便障碍

3.底面：

①额叶眶面：

饮食过度、胃肠蠕动过度、多尿、高热、出汗、皮肤血管扩张

②额叶底面肿瘤出现：

福斯特-肯尼迪综合征（同侧嗅觉缺失、同侧视神经萎缩、对侧视乳头水肿）

（二）顶叶：

①皮质感觉区：

对侧肢体深浅感觉

②运用中枢：

复杂动作和劳动技巧

③视觉性语言中枢：

阅读

损害

①中央后回、顶上小叶：

破坏性——对侧肢体复合性感觉障碍（实体觉、位置觉、两点辨别、皮肤定位）

刺激性——对侧肢体部分性感觉性癫痫；扩张至中央前回运动区——部分性运动性发作

②顶下小叶：

A体象障碍

B古茨曼综合症（失算、手指失认、左右失认、书写不能、失读）

C失用症

（三）颞叶：

①感觉性言语中枢

②听觉中枢

③嗅觉中枢

④颞叶前部：

记忆、联想、比较高级神经活动

⑤颞叶内侧面：

边缘系统，司记忆、精神、行为、内脏

损害：

听觉、语言、记忆、精神活动

①优势颞上回后部：

感觉性失语（听不懂）

②优势颞中回后部：

命名性失语

③颞叶钩回：

幻嗅、幻味

④海马：

癫痫，精神症状、内脏症状和抽搐、记忆障碍

⑤优势广泛或双侧广泛：

精神症状（人格改变、情绪异常、记忆障碍）

⑥颞叶深部视辐射纤维、视束：

视野改变——两眼对侧视野的同向上象限盲。

（四）枕叶：

视觉

损害：

①视觉中枢：

刺激性

——闪光、暗影、色彩等幻视

破坏性——视野缺损：

双侧-皮质盲：

全盲，对光反射存在

一侧-偏盲：

对侧视野同向性偏盲，中心视力不受影响

距状裂以下舌回：

对侧同向性上象限盲

距状裂以上楔回：

对侧同向性下象限盲

②优势纹状区周围：

视物失认

③顶枕交界区：

视物变形

（五）岛叶：

内脏感觉、运动

损害：

刺激性——内脏运动改变，如唾液分泌增加、恶心、呃逆、胃肠蠕动增加、饱胀感

破坏性——内脏运动感觉异常

（六）边缘叶：

高级神经、精神、内脏活动

损害：

情绪记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝。

内囊：

外侧豆状核、内侧丘脑、前内侧尾状核

前肢（豆、尾之间）：

上-丘脑前辐射；下-额桥束

膝部：

皮质延髓束

后肢（丘、豆之间）：

前到后-皮质脊髓束、丘脑皮质束、听辐射、颞桥束、丘脑后辐射、视辐射

损害：

完全性：

三偏——对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲

部分性：

偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调、一侧中枢性面舌瘫、运动性失语中一两项。

基底神经节：

随意运动、肌张力、姿势反射、调节复杂运动

包括：

尾状核+豆状核+屏状核+杏仁核+红核、黑质、丘脑底核

尾+豆=纹状体；

豆=壳核+苍白球

尾+壳核=新纹状体；苍白球=旧纹状体；杏仁核=古纹状体

病损：

1新纹状体：

肌张力减低-运动过多综合征

2旧纹状体、黑质：

肌张力增高-运动减少综合征

间脑：

丘脑+上丘脑+下丘脑+底丘脑

（一）丘脑：

1前核群：

内脏活动

2内侧核群：

身体、内脏感觉的整合中枢；记忆功能、情感调节

3外侧核群：

A腹前核：

调节躯体运动

B腹外侧核：

锥体外系运动协调

C腹后外侧核：

肢体、四肢感觉

D腹后内侧核：

面部感觉、味觉

（二）下丘脑：

1视前区：

体温调节

2视上区：

视上核-水代谢；视旁核-糖代谢

3结节区：

腹内侧核-性功能；背内侧核-脂肪代谢

4乳头体区：

产热保温

（三）上丘脑：

病损：

松果体肿瘤压迫中脑四叠体：

帕里诺综合征（瞳孔对光反射消失、眼球垂直同向运动障碍、神经性聋、小脑性共济失调）

（四）底丘脑：

锥体外系功能

病损：

对上肢为重的舞蹈运动（偏身投掷）

脑干：

中脑、脑桥、延髓

神经核、上下行传导束、网状结构

病损：

交叉性瘫痪：

病侧脑N周围性瘫痪、对侧肢体中枢性瘫痪、感觉障碍

3、4-中脑

5、6、7、8脑桥

9、10、11、12延髓

1延髓：

①延髓背外侧综合征：

（前、共、交、霍、球）【小脑后下动脉阻塞】

A眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭）

B病侧软腭、咽喉肌瘫痪（

球麻痹）

C病侧共济失调

D霍纳（horner）综合征（交感神经下行N损害）

E交叉性感觉障碍

②延髓内侧综合征：

【椎动脉、基底动脉后部阻塞】

A病侧舌肌瘫痪萎缩

B对侧肢体中枢性瘫痪

C对侧上下肢触觉、位置觉、振动觉减退或丧失

2脑桥：

①脑桥腹外侧综合症：

A病侧眼球不能外展、周围性面神经麻痹

B对侧中枢性偏瘫

C对侧偏身感觉障碍

②脑桥腹内侧综合症（Foville综合征）：

A病侧眼球不能外展、周围性面神经麻痹

B向病灶对侧凝视

C对侧中枢性偏瘫

③脑桥被盖下部综合症（小脑上动脉综合征）：

A眩晕恶心呕吐、眼球震颤

B病侧眼球不能外展

C病侧面肌麻吃

D双眼患侧注视不能

E交叉性感觉障碍

F对侧偏身触觉/位置觉/振动觉减退、丧失

G病侧Horner征

H病侧偏身共济失调

④双侧脑桥基底部病变（闭锁综合征）与意识障碍鉴别

意识清醒、语言理解无障碍，双侧中枢性瘫痪（眼球上下运动示意，水平运动障碍），不语，双侧面瘫，舌咽运动障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。

3中脑：

大脑脚综合征：

A病侧除外直肌、上斜肌外所有眼肌麻痹，瞳孔散大

B对侧中枢性面舌瘫、上下肢瘫痪

红核综合征：

A对侧肢体震颤、强直或舞蹈、手足徐动、共济失调

B病侧除外直肌、上斜肌外所有眼肌麻痹，瞳孔散大

C对侧肢体深感觉、精细触觉障碍。

小脑：

维持躯体平衡，控制姿势和步态，调节肌张力，协调随意运动的准确性。

损害：

小脑半球：

同侧肢体共济失调

小脑蚓部：

躯干共济失调

脊髓：

1上行：

①薄束和楔束：

肌肉肌腱关节的深感觉、皮肤精细触觉

②脊髓小脑束：

下肢、躯干下部深感觉（运动、姿势调节）

③脊髓丘脑束：

侧束-痛温觉，前束-触压觉

2下行：

①皮质脊髓束：

躯干、肢体运动

②红核脊髓束：

屈肌的运动神经元，调节肢体运动

③前庭脊髓束：

躯干和肢体伸肌

④网状脊髓束：

躯干、肢体近端肌肉运动的控制

⑤顶盖脊髓束：

兴奋对侧颈肌、抑制同侧颈肌

⑥内侧纵束：

协调眼球的运动、头颈部运动

损害：

后角损害：

分离性感觉障碍——同侧痛温觉缺失、触觉保留

后索刺激性病变：

相应病变区出现电击样剧痛

脊髓半侧损害：

脊髓半切综合征——病变节段以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍、精细触觉障碍、血管舒缩功能障碍，对侧痛温觉障碍（对侧损害水平低于同侧）

脊髓横贯性损害

1高颈髓（C1-4）：

四肢上运动神经元性瘫痪，平面下感觉缺失，可波及延髓、小脑

2颈膨大（C5-T2）：

上肢

为下运动N元性瘫痪，下肢为上运动N元性瘫痪，平面下感觉缺失；

3胸髓（T3-12）：

下肢为上运动N元性瘫痪，平面下感觉缺失（比弗征：

T10-11腹直肌下半部无力，患者仰卧位用力抬头可见脐孔被腹直肌上半部牵拉而向上移）。

4腰膨大（L1-S2）：

双下肢下运动神经元性瘫痪。

L2-4膝反射消失；S1-2踝反射消失；S1-3阳痿

5脊髓圆锥（S3-5尾节）：

肛周会阴感觉缺失、肛门反射消失、性功能障碍、真性尿失禁。

6马尾神经根：

类似上，为单侧或不对称，根痛明显。

脑的动脉：

颈内动脉：

前三分之二，部分间脑

1.眼动脉——眼部；

2.脉络膜前动脉——外侧膝状体、内囊后肢后下部、大脑脚底中1/3、苍白球；

3.后交通动脉——吻合支；

4.大脑前动脉——皮质支~顶枕沟以前的半球内侧面、额叶底面一部分、额顶叶上外侧面上部、尾状核、豆状核前部、内囊前肢；

5.大脑中动脉——大脑半球上外侧面的大部分、岛叶（中央支为豆纹动脉，行程弯曲，出口处呈直角，易破裂，名出血动脉）

椎-基底动脉：

后三分之一，部分间脑，脑干，小脑

椎动脉：

脊髓前后动脉——脊髓

小脑下后动脉——小脑底面后部、延髓后外侧部【交叉性感觉障碍、小脑共济失调】

基底动脉：

小脑下前动脉——小脑下面的前部

迷路动脉——内耳迷路

脑桥动脉——脑桥基底部

小脑上动脉——小脑上部

大脑后动脉——颞叶内侧面底面、枕叶，丘脑、内外侧膝状体、下丘脑、底丘脑

小脑上和大脑后之间夹有动眼神经——血管压迫引起动眼神经麻痹

大脑动脉环（Willis环）：

两侧大脑前动脉起始段+两侧颈内动脉末端+两侧大脑后动脉

后交通动脉和颈内动脉交界处；前交通动脉和大脑前动脉交界处——动脉瘤好发

脑神经

二、视神经

视神经不同部位损害所产生的视力障碍、视野缺损。

1视神经：

同侧视力下降或全盲

2视交叉：

外侧部——同侧眼鼻侧视野缺损

正中部——眼颞侧偏盲

整个损害——全盲

3视束：

双眼对侧视野同向兄偏盲，偏盲侧瞳孔直接对光反射消失

4视辐射：

全部受损——两眼对侧视野同侧偏盲

部分受损——象限盲（与部位相反）

5枕叶视中枢：

一侧皮质中枢局限性病变：

对侧象限盲

一侧完全损害：

对侧偏盲，偏盲侧对光发射存在，黄斑回避

刺激性损害：

对侧视野闪光型幻视

枕叶前部：

视觉失认

三、动眼、滑车、展神经

（一）动眼神经：

①外侧核：

上下内直、下斜、上睑提肌

②正中核：

辐辏运动

③E-W核：

瞳孔括约肌、睫状肌——缩瞳、调节反射

（二）滑车N：

上斜肌

（三

）展神经：

外直肌

——周围性眼肌麻痹：

①动眼神经麻痹：

上睑下垂、外下斜视、复视瞳孔散大、光调节反射消失

②滑车神经麻痹：

眼球偏上，下视时候复视

③展神经麻痹：

患侧眼球内斜视（无定位意义）

——核性眼肌麻痹：

脑干病变—眼球运动神经核损害

①双侧眼球运动障碍——双动眼神经核部分受累

②脑干内邻近结构损害——同侧周围面瘫、三叉N麻痹对侧偏瘫

③分离性眼肌麻痹：

个别神经核团损害—某一眼肌受累

——核间性眼肌麻痹：

脑干内侧纵束损害—眼球水平通向运动障碍

①前核间性眼肌麻痹：

（视枢和动眼N枢间）双眼对侧注视患眼不能内收，单眼眼震

②后核间性眼肌麻痹：

（视枢和展枢间）同侧注视患眼不外展，刺激前庭则患侧可正常外展。

③一个半综合征：

一侧脑桥被盖部病变，引起脑桥侧视中枢和对侧交叉过来的联络同侧动眼N内直肌核的内侧纵束受累患眼水平注视时不可内收外展，对侧不能内收可外展伴眼震。

——核上性眼肌麻痹：

大脑皮质眼球同向运动中枢、脑桥侧视中枢及其传导束损害

特点：

双眼同时受累、无复视、反射性运动保留

（1）水平注视麻痹：

①皮质侧视中枢受损：

两眼侧视麻痹

②脑桥侧视中枢受损：

双眼向病侧凝视麻痹，向对侧共同偏视

（2）垂直注视麻痹：

上丘病变，

①上丘上半受累，双眼向上同向运动不能——帕里诺综合征

②上丘上半刺激性，发作性双眼转向上方——动眼危象

③上丘下半损害，两眼向下同向注视障碍

（二）眼肌麻痹导致复视：

哪侧麻痹哪侧虚，眼球偏对侧。

（三）不同部位损害的瞳孔改变

对光反射传导通路：

光线→视网膜→视神经→视交叉→视束→上丘臂→上丘→中脑顶盖前区→两侧E-W核→动眼N→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌

辐辏反射：

注视近物双眼会聚

调节反射：

注视近物瞳孔缩小

阿罗瞳孔：

两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失、调节反射存在。

艾迪瞳孔：

强刺激才导致瞳孔调节、对光反射，过程缓慢，合并阶段性无汗、直立性低血压称艾迪综合征

四、三叉神经

角膜反射通路：

角膜→三叉眼支→三叉N半月神经节→三叉N感觉主核→两侧面N核→面N→眼轮匝肌（闭眼反射）

五、面神经：

特点周围性面瘫中枢性面瘫

面瘫程度重轻

症状表现面部表情肌瘫痪使表情动作丧失病灶对侧下部面部表情肌瘫痪（鼻唇沟变浅、口角下垂）；额支无损（两侧中枢支配），皱眉额、闭目无障碍，病灶对侧随意运动丧失，哭笑等保留，常伴有同侧偏瘫和中枢性舌下N瘫

恢复速度缓慢较快

常见病因面神经炎脑血管疾病、脑部肿瘤

七、舌咽、迷走神经

舌咽、迷走神经核受损——延髓麻痹（真性球麻痹）

舌咽、迷走神经运动核受双侧皮质脑干束支配，双侧同时损伤发生构音障碍、吞咽困难，咽反射存在——假性球麻痹。

特征真性球麻痹假性球麻痹

病变部位舌咽，迷走神经（单or双侧）双侧皮质脑干束

下颌反射正常亢进

咽反射消失存在

强哭强笑无有

舌肌萎缩可有无

双锥体束征无常有