二、缓冲碱（BB）很少使用
1.定义：
在标准状态下，血液中一切具有缓冲作用的负离子的总和。
包括：
HCO3-、血浆蛋白、磷酸盐、HHb等。
2.正常值：
45~52mmol/L（平均48mmol/L），正好是SB的两倍3.意义：
反映代谢性因素的指标，临床上应用较少（作一般了解）。
三、碱剩余（BE）
代谢性指标
1.定义：
在标准条件下（T38℃、血氧饱和度100%、PaCO240mmHg），用酸或碱滴定全血标本至pH=7.40时所需的酸或碱的量（mmol/L）（用实验解释该定义）
2.正常值：
-3.0~+3.0mmol/L
3.意义：
BE负值增加：
代酸
BE正值增加：
代碱
也就是说：
把pH=7.4时的值，确定为0，无需加酸或碱，机体的碱含量不多不少；
如果用酸滴定，说明血液已碱化，有代碱存在，为碱剩余，用正值；
如果用碱滴定，说明血液已酸化，有代酸存在，为碱缺失，用负值。
四、pH，PaCO2、HCO3-是非常主要的血气指标，
它们之间的关系，可用一个公式来表示，这就是著名的Henderson-Hassalbalch方程式.这个公式是我们进行血气分析的理论基础，一定要理解透，要熟记它们的关系式，它对我们下面分析酸碱失衡非常有用：
HH方程关系式:
pH∝HCO3-/H2CO3∝HCO3-/PaCO2。
归根结底一句话：
PH值和HCO2-成正比，和PaCO2与H2CO3成反比，并且HCO3-/PaCO2比值正常时是3:
5（及24:
40），如果直接使用HCO3-/H2CO3浓度比值，则HCO3-/H2CO3
正常时比值是20:
1
【阴离子间隙（AG）】
问：
pH，PaCO2、HCO3-都正常，还有没有酸碱失衡？
（不一定，要看AG），计算AG有助于鉴别单纯性酸碱紊乱和混合性酸碱紊乱。
1.定义：
血浆中未测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子（UC）的差值，即AG=UA-UC=
Na+-（Cl-+HCO3-）
2.正常值：
AG=Na+-（Cl-+HCO3-）=8~16mmol/l
3.意义：
①AG↓意义不大，常见代谢性碱中毒，于低蛋白血症或细胞外液稀释；如：
代碱、低蛋白血症。
②AG↑，有重要的临床意义，可帮助区分代谢性酸中毒的类型，
AG>16，一定有代酸（即使没有HCO3-的降低）。
AG↑有很多原因：
主要见于乳酸酸中毒，酮症酸中毒，尿毒症，水杨酸中毒等引起的代酸包括：
AG↑型代酸：
AG↑、AB↓、Cl-正常，正常氯型代酸
AG正常型代酸：
AG正常、AB↓、Cl-↑，高氯型代酸
混合型代酸：
AG↑，AB↓、、Cl-↑
二、其他血气指标
【二氧化碳总量TCO3-】
TCO3-增高或降低受呼吸或代谢双重因素影响。
1.定义：
即血浆中各种形式CO2的总量。
是37~380C、与大气隔离条件下，所测得的CO2含量。
2.正常值：
24～32mmol/L ，平均28mmol/L
2.意义：
TCO3-↑：
代碱，或代碱合并呼酸
TCO3-↓：
代酸，或代酸合并呼碱
【二氧化碳结合力CO2CP】
受代谢呼吸双重因素影响
1.定义：
血浆中NaHCO3、H2CO3中HCO3-总量，是血液中的缓冲碱，又称“碱储备”
2.正常值：
24~27mmol/L（57%~60%）
3.意义：
CO2CP↑：
代碱或呼酸
CO2CP↓：
代酸或呼碱
【肺泡—动脉氧分压差：
A—Ado2】
1定义：
是判断换气功能正常与否的依据，在心肺复苏中是判断预后的重要指标
2正常值：
0.66~2.00kpa
3.意义：
A—Ado2显著↑：
肺氧合功能障碍，肺不张，ARDS
A—Ado2中度↑：
低氧血症，慢阻肺。
【血氧含量O2CT】
1.定义：
主要反映血红蛋白结合的氧量，判断呼吸功能缺氧的程度
2.正常值：
6.7~9.8mmol/L
3.意义：
O2CT↓：
缺氧
【乳酸含量】
1.定义：
LaC是血乳酸
2.正常值
全血乳酸0.5～2.0mmol/L
3.意义：
LaC↑：
①后天因素：
氧气供应不足、休克、败血症使末梢循环不佳时，恶性肿瘤、贫血、白血病、药物将使乳酸过量，糖尿病由临床病史应可做区分。
②先天因素：
丙酮酸转化有问题时（酵素缺陷）或处理乳酸的大本营粒线体功能异常时。
【血清丙酮酸】
1.正常值：
空腹休息状态下，静脉血丙酮酸浓度为0.03～0.1mmol/L（0.3～0.9mg/dl）。
2.意义:
血中丙酮酸增高还见于糖尿病、心力衰竭、腹泻，严重肝损伤、急性感染等。
【氧饱和度：
SaO2或SatO2】
1.定义：
了解血红蛋白氧和程度和血红蛋白氧系统缓冲能力的指标，受PO2和PH的影响，主要取决于PaO2。
故间接反应PO2的大小。
SaO2的大小与PO2和PH质和量有关
2．正常值：
92%~99%
3．意义：
SaO2﹤90%表示呼吸衰竭
SaO2﹤80%（相当于表示呼吸衰竭PO2﹤50mmHg或6.65kpa），严重缺氧
4.解析：
【P50】
1定义：
是指体温在370C、血pH7.4、PaCO240mmHg,BE为0，P50是SaO2为50%的PaO2
2．正常值：
26.6mmHg（3.32~3.86kpa平均3.55kpa）
3.意义：
反应血液运输氧能力及Hb对O2的亲和力
P50↑：
解离曲线右移，Hb与O2结合降低，Hb易释放氧，有利于组织利用
P50↓：
解离曲线左移，Hb与O2易结合氧，Hb易结合氧，组织利用降低
4.影响P50所处位置的因素：
①pH降低、体温升高、PaCO2升高，P50↑
②pH升高、体温降低、PaCO降低，P50↓
三．血气分析步骤P150
第一步：
评估氧合
1.是否有低氧血症：
①两个指标：
PaO2；SaO2
②低氧血症标准：
PaO2﹤80mmHg,或SaO2﹤94%
③年龄的影响：
年龄﹥40岁
PaO2（mmHg）=104—（年龄×0.27）
2.低氧血症是否合并高碳酸血症：
①PaO2﹤80mmHg（或SaO2﹤94%）②PaCO2﹥45mmHg
说明存在低通气，
Ⅱ型呼衰为高碳酸血症型，PaO2＜8kPa（60mmHg），PaCO2＞6.67kPa（50mmHg）。
除缺O2外同伴有CO2潴留，又称高碳酸血性呼衰或通气衰竭。
3.PaO2〈8kPa（60mmHg），PaCO2正常或降低，A—Ado2﹥15mmHg，即只有缺O2而无CO2潴留Paco2正常或降低，此型呼衰又称为低O2血性呼衰或换气衰竭。
Ⅰ型呼衰为低氧血症型
①通气/血流比值异常（V/Q）;
②弥散功能障碍；
③分流
4.A—Ado2↑与PaCO2↑：
肺泡交换障碍与肺泡水平交换障碍都存在
5.氧合指数：
（PaO2/FiO2）：
正常值：
400~500mmHg
第二步：
评估酸碱度：
酸血症和碱血症
第三步：
原发性还是继发性，你强我也强：
PH∝HCO3-/PCO2
1方法一：
比较PaCO2和HCO3-据正常值PaCO2（40mmHg）和HCO3-（24mmHg）的大小：
看PH定酸碱
△PaCO2﹥△HCO3-：
原发为呼吸性
△PaCO2﹤△HCO3-：
原发为代谢性
例：
HP7.48，PaCO255mmHg，HCO3-44mmHg
a.看HP7.48﹥7.45：
为碱血症
b.比较与正常值的大小：
△PaCO2=55-40=15mmHg
△HCO3-=44-24=20mmHg
△PaCO2﹤△HCO3-：
HCO3-占优势，为代谢性
C.且HCO3-=44mmHg﹥正常值22mmHg
原发性代谢性碱中毒
②方法二：
③看方向定代谢和呼吸：
PH↑HCO3-↑PCO2↑（方向相同）原发性代谢性改变
PH↓HCO3-↑PCO2↑（方向相反）原发性呼吸性改变
第四步：
急性还是慢性（109，152页评呼酸）
第五步：
单纯性混合型
第六步：
计算AG（阴离子间隙）
第七步：
判断混合型酸碱失衡
第八步：
综合判断
四、血气分析案例分析
根据原发改变的成分和酸碱失衡并存的状况，酸碱失衡可分为单纯性和混合型两大类
【单纯性酸碱失衡】
1.分类：
单纯性酸碱失衡可分为：
呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒
2定义：
单纯性酸碱失衡是原发性异常由于单一的呼吸成分（PCO2）或代谢成分（血浆HCO3-）改变引起，并伴有另一组成分继发性改变。
2.原发性与继发性：
谁强谁老大，谁就是原发性的，就是说说变化的大，谁就是原发改变
pH值∝HCO3-/PCO2
五、如何纠治酸碱平衡紊乱
【呼吸性酸碱平衡紊乱】
【代谢性酸碱平衡紊乱】
补碱指标：
①当pH﹤7.10
②HCO3-﹤15mmol
③SBE＜-10
④乳酸＞临床上有上述表现，怀疑LA时，应测定血乳酸水平，如血乳酸浓度＞2mmol/L，血pH值≤7.35，[HCO3-]≤10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，可诊断为LA；但有学者认为动脉血乳酸浓度≥5mmol/L，pH值≤7.35为LA；血乳酸＞2.5mmol/L，pH值≤7.35为高乳酸血症。
⑤pH<7.20是呼酸合并代酸的用药指征，应及早用药，使pH上升到7.20～7.30 ;
pH﹥7.20应以病因治疗为主，尽量避免使用碱性药物。
代谢性酸中毒多使用乳酸林格氏液，因为乳酸被肝脏代谢后可生产碳酸氢盐，有治疗酸中毒的作用。
⑹HCO3->16~18mmol/L时不必补碱；HCO3-<10mmol/L应立即补碱；但不宜过速使HCO3-超过14~16mmol/L
方法一：
补碱公式：
5%NaH2CO3（ml）=（BE测得值-BE正常值）×体重（kg）×0.4
先补计算量的1/2.
方法二：
酸中毒补碱量的一种简便计算方法。
一种成年人使用的更简便的补碱量计算方法如下。
根据公式：
所需〔HCO3-〕的量（mmol）=〔HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）〕×体重（kg）×0.4［3］……①
因临床常用5%（m/v）碳酸氢钠注射液，而5%（m/v）碳酸氢钠注射液每20ml（碳酸氢钠1g）约含HCO3-12mmol。
由公式①可演变为：
所需5%（m/v）碳酸氢钠注射液（ml）=〔HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）〕×体重（kg）×0.4×20/12……②
临床补碱时补给量应为计算值的一半。
实际补给5%（m/v）碳酸氢钠注射液（ml）=1/2×〔HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）〕×体重（kg）×0.4×20/12
即：
实际补给5%（m/v）碳酸氢钠注射液（ml）=〔HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）〕×体重（kg）/3……③
成年人HCO3-正常平均值按24mmol/L计算：
公式③可简化为：
实际补给5%（m/v）碳酸氢钠注射液（ml）=〔24-HCO3-测得值（mmol/L）〕×体重（kg）/3……④
实际补给5%（m/v）碳酸氢钠注射液（ml）=〔24一HCO3-测得值（mmol/L）〕×体重（kg）/3
举例：
某代谢性酸中毒病人体重54kg，测得HCO3-12mmol/L，需补5%（m/v）碳酸氢钠注射液多少ml？
根据公式④计算：
实际一次补给5%（m/v）碳酸氢钠注射液的量（ml）=（24-12）×54/3=216ml。
Case1
1个22岁糖尿病男性发生了严重的呼吸道感染，检验数值如下？
Na+=128 K+=5.9
Cl-=94 HCO3-=6
PCO2=15 PO2=102
pH=7.19 BG=324
Step1:
数据是否相符合？
Step2:
碱血症还是酸血症
Step3:
原发是呼吸性的还是代谢性的？
Step4:
在代偿范围内吗？
预计的PaCO2=1.5×6+8±2=17±2所以，测得的PaCO2=15是在预计的15-19之内，所以代偿在正常范围内，即没有发生失代偿，没有发生呼吸性碱中毒。
Step5:
阴离子间隙aniongap:
AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=128-94-6=28>12。
即高AG性代谢性酸中毒。
Step6:
ΔAG=28-10=18 预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]=18+6=24预计的[HCO3-]=18+6=24在22-26之间。
因此，该病人是单纯代偿性代谢性酸中毒。
结论：
糖尿病酮症酸中毒。
Case2
一个32岁男性病人，有慢性饮酒病史，到急诊室就诊，主诉有恶心、呕吐和腹痛三天。
四小时之前吃了点食物以求缓解疼痛。
意识清楚，体检没有异常发现。
Na+=132 K+=3.9
Cl-=82 HCO3-=4
PCO2=10 PO2=110
pH=7.25 BG=68
BUN=14 bloodalcohol=106
尿液分析:
protein-,ketones-,有结晶
Step1:
数据是否相符合？
Step2:
碱血症还是酸血症：
酸血症
Step3:
原发是呼吸性的还是代谢性的？
代谢性的
Step4:
在代偿范围内吗？
预计的PaCO2=1.5×4＋8±2=14±2所以，测得的PaCO2=10是在预计的12-16之外，即有原发性呼吸性碱中毒。
Step5:
阴离子间隙:
AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=132-82-4=46>12即高AG性代谢性酸中毒。
Step6:
ΔAG=46-10（12）=36 预计的[HCO3-]=36+4=40因此，该病人除了高AG代酸还有代谢性碱中毒（If＞26,代谢性碱中毒）
结论：
乙二醇中毒引起的高AG的代谢性酸中毒，呕吐引起的代谢性碱中毒，并存呼吸性碱中毒，是一个三重的酸碱平衡紊乱。
Case3
一个46岁女性，因COPD逐渐加重的呼吸困难，CXR提示右下肺渗出.
Na+=140 K+=4.1
Cl-=98 HCO3-=30
PCO2=66 PO2=38
pH=7.28
Step1:
数据是否相符合？
Step2:
碱血症还是酸血症：
酸血症
Step3:
原发是呼吸性的还是代谢性的？
呼吸性的
Step4:
在代偿范围内吗？
急性呼吸性酸中毒[HCO3- ]升高=24+[PaCO2 -40）/10]=24+（66-40）/10=27。
慢性呼吸性酸中毒=24+[PaCO2 -40）/3]=24+（66-40）/3=33。
该病人，HCO3-=30，在27和33之间，所以是一个慢性过程急性加重。
最大可能诊断：
COPD并肺炎，慢性过程急性加重。
Case4
一个47岁的女性，大量饮酒后因恶性、呕吐和发热而入院。
Na+=140 K+=2.9
Cl-=96 HCO3-=18
PCO2=49 PO2=45
pH=7.15 BG=96
尿液分析：
酮体4+
X线提示左上叶、右中叶和右下叶渗出性改变。
Step1:
数据是否相符合？
Step2:
碱血症还是酸血症：
酸血症
Step3:
原发是呼吸性的还是代谢性的？
pH=7.15,PaCO2=49代谢性和呼吸性酸中毒。
Step4:
在代偿范围内吗？
Inametabolicacidosis,thePaCO2shoulddecrease;BecausethePaCO2isincreased,thereisnocompensation.
Step5:
阴离子间隙:
AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=140-96-18=26>12即高AG性代谢性酸中毒。
Step6:
ΔAG=测得的AG-正常的AG=26-10=16
预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]=16+18=34
If＞26,代谢性碱中毒所以，有一个原发性的代谢性的碱中毒
结论：
该病人最大的可能是酒精性酮症酸中毒，另外一个是酮症酸中毒，但血糖96在正常范围内，不大可能。
该病人是三重酸碱平衡紊乱，嗜酒导致酒精性酮症酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，和肺炎导致呼吸性酸中毒。
Case5
一个62岁男性，因严重的呼吸困难收住ICU,身边发现一些瓶子，包括速尿、依那普利，氯化钾和阿斯匹林。
胸部X片提示肺水肿。
Na=140 K=2.8
Cl=108 HCO3=10
PCO2=16 PO2=106
pH=7.42
Step1:
数据是否相符合？
Step2:
碱血症还是酸血症：
pH=7.45,正常的，但不能排除酸中毒和碱中毒同时存在。
Step3:
原发是呼吸性的还是代谢性的？
pH=7.15,PaCO2=49代谢性和呼吸性酸中毒。
Step4:
在代偿范围内吗？
Step5:
阴离子间隙:
AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]A=140-108-10=22
因此，该病人属于高阴离子间隙代谢性酸中毒
Step6:
ΔAG=测得的AG-正常的AG=22-10=12
预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]=12+10=22
该患者是一个水杨酸中毒引起的高AG代谢性酸中毒和肺水肿引起的呼吸性碱中毒
Case5
一个28岁的女性，她拿着有机溶剂擦自己的摩托车后出现不能解释的谵妄和酸中毒入院。
Na=139 K=1.7
Cl=115 HCO3=12
PCO2=28 PO2=92
pH=7.24
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