辐射安全许可证.docx

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辐射安全许可证

受理编号：

受理日期：

年月日

辐射安全许可证

申请表

申请文号：

申请单位兴仁博爱医院（盖章）

申请日期

中华人民国环境保护部制

填表说明

一、申请表封面右上角框容由环境保护主管部门填写。

二、申请单位应如实填写，容准确完整，涂改无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。

三、申请活动的种类和围

（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。

（二）申请活动围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。

（三）申请活动种类和围填写申请许可种类和申请许可围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。

（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。

建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。

四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。

五、辐射安全许可容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和容进行填写。

辐射工作单位基本情况

单位名称

兴仁博爱医院

注册地址

省兴仁县振兴大道（兴仁大酒店对面）

邮编

562300

经度

纬度

联系方式

通讯地址

省兴仁县振兴大道（兴仁大酒店对面）

邮编

562300

联系人

林炳凡

电话

单位性质

私人

行业分类

医疗

法定代表人

姓名

黄锦发

电话

证件类型

号码

9

涉源

部门

序号

名称

地址

负责人

1

放射科

兴仁县振兴大道（兴仁大酒店对面）

久枝

种类和围

所附材料：

（请在所提供材料前的□打“√”）

☑1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人复印件；

☑2.经审批的环境影响评价文件；

☑3.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；

☑4.环境保护主管部门要求提供的其他资料：

所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。

法定代表人声明：

本申请表所提供的全部资料均为真实信息。

本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。

法定代表人签字：

日期：

活动种类和围

（一）放射源

序号

核素

类别

总活度（贝可）/

活度（贝可）×枚数

活动种类

（二）非密封放射性物质

序号

工作场所名称

场所等级

核素

日等效最大操作量（贝可）

年最大用量

（贝可）

活动种类

（三）射线装置

序号

装置名称

类别

装置数量

活动种类

1

500mAX线机

Ⅲ类

1

使用

辐射安全与环境保护管理机构

及专/兼职管理人员表

机构名称

兴仁博爱医院

联系人

姓名

林炳凡

电话

0

手机

传真

Email

xrbayy163.

管理人员

姓名

性别

专业

职务或职称

工作部门

专/兼职

负责人

林炳凡

男

管理

主任

院办

兼职

负责人

成员

久枝

男

医学影像

主治医师

放射科

专职

成员

成员

成员

成员

成员

成员

成员

成员

成员

成员

成员

成员

成员

监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表

序号

仪器名称

型号

购置日期

仪器状态

数量

备注

1

个人计量报警仪

FY-Ⅱ

2015.6.1

正常

4

辐射防护用品

名称

数量

名称

数量

铅衣

1

铅帽

1

铅手套

1

铅眼镜

1

铅围裙

1

铅围脖

1

铅屏风

1

个人剂量计

4

其他

辐射工作人员登记表

序号

性别

出生日期

证件类型

号码

工作岗位

毕业学校

学历

专业

辐射安全与防护培训时间

培训证号

1

久枝

男

1952.12.18

3

科主任

大专

医学影像

2016.8.27

台帐明细登记

（一）放射源

序号

核素名称

出厂日期

出厂活度

（贝可）

标号

编码

类别

用途

场所

来源/去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

（二）非密封放射性物质

序号

核素名称

总活度（贝可）

频次

用途

来源/去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

序号

装置名称

规格型号

类别

额定电压（V,kV,MV）

额定电流（mA,A）

额定功率（W,kW）

用途

场所

来源/去向

1

邦盛DF-312A-1

125KV/Ma

Ⅲ类

125

500

医学诊断

放射科

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

（三）射线装置