血透室持续质量改进项目PPT格式课件下载.pptx

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2013.8.8院感科与血透中心护士长、院感质控医生、院感质控护士在血透中心召开了2013年上半年与血液透析相关血液感染监测持续质量改进会议，应用鱼骨图进行分析，并利用头脑风暴来探讨原因，结果如下：

P（Plan）,经小组成员投票，选择了以下可有效改进因素：

诊断标准不一致：

血透中心院感质控医生认为与血液透析血液感染的诊断应以实验室诊断为标准，而院感科认为临床诊断和实验室诊断均应作为院感上报和监测的标准，2013年上半年的3例感染病例中，2例为临床诊断，1例为实验室诊断。

2011、2012年上报病例均为实验室诊断病例。

血培养的采样未规范化。

尤其是在病房的血透病人，考虑导管感染时血培养的采集不规范，影响诊断结果和后续治疗。

无菌操作需进一步加强。

目前血透中心的血透管置管未采用无菌大单，医生穿隔离衣的执行程度不高，部分护理过程手卫生执行仍需改进。

透析患者及陪护的导管护理宣教不够到位，部分老年病人行为不能自控，存在抓挠导管的现象，偶有病人有拔管现象（陈XX已拔管两次）。

血液透析导管为长期留置，透析导管的时间逐年增加导致有感染率上升的可能。

P（Plan）,0.060.040.020,确定目标：

通过PDCA循环措施，降低血液透析相关血流感染发生率，长期目标实现感染零容忍。

0.160.140.120.10.08,2013上半年,2021301下4上半半年年,ZERO,P（Plan）,计划对策和实施方案：

明确血液透析感染诊断标准和监测指标,规范怀疑透,加强血透室专职人员院感知识的培训,加强患者及陪护人员的宣教,正确选择透析通路,D（Do）,双方同意应将监测结果细化，分别报告临床诊断感染率、实验室诊断感染率以及总的感染率，以帮助临床对数据结果的一个分析。

同时血透中心院感质控医生将进一步与中心主任探讨并确认诊断判定标准。

加强对血透中心以及病房（主要是十二病区）的导管相关感染血培养采集规范化培训。

要求导管血和外周血同时采集送检，拔除导管的要进行双侧外周血采集以及导管头同时送检。

已与十二区沟通，培养责任护士规范化采集导管血培养，合格后责任划分，在透析期间的血培养，外周及中心均由血透室护士采集。

病区由责任护士采集。

血透中心配备无菌大单和无菌手术衣，实现置管时最大无菌屏障，采用无菌大单；

操作人员必须戴口罩帽子、穿无菌手术衣；

透析管口维护和上下机使用的皮肤消毒液，目前上机用物血透室自行准备，使用倍洁宁消毒，院感科建议改用含洗必泰的消毒剂，血透中心将对比观察ICU的消毒过程进行比较后，考虑我院目前使用含洗必泰消毒剂中含有酒精成分，有色素沉着的可能，目前暂不更换消毒剂。

对血透中心医务人员的手卫生依从性进行暗访调查科室集中学习，主要针对导管感染的报卡、标本采集规范、手卫生规范进行学习。

加强对病人及陪护的宣教，导管尽量避免抓挠，避免打湿等。

C（Check）,1.检查中发现，2013年8月份以来除一例患者怀疑透析管感染时中心静脉血与外周血采集时间不一致（郑XX），其余均能统一抽取。

较上半年有较大升高。

改进前与改进后标本采集合格率如下图。

图2.怀疑透析管感染时血标本正确采集标准合格率变化,C（Check）,改进后科室对于临时导管的插管给予配备隔离衣及大单，医生护士都能做到。

导管护理按规范进行。

对医护人员手依从性调查如下图（主要为护士），无菌操作前、接触体液后的手卫生依从性最高。

接触患者环境后、摘手套后手卫生依从性最低。

经统计学分析，2013年12月各个手卫生时机的依从率较之前没有统计学意义上的改变。

20.000.00,40.00,100.0080.0060.00,接触患者前,摘手套后,9、10月12月,无菌操作前接触患者后接触体液等后接触患者环境后图3.不同手卫生时机手卫生依从率改变情,C（Check）,4科室学习次数、记录检查科室已经集中进行了手卫生的执行标准，有考核记录。

科室下半年也进行了上下机操作步骤的持续质量改进，当中包括无菌操作的进一步规范化。

12区护士至我科学习如何采集导管血培养，但是应用还是不够理想。

科室将再次集中学习我院透析导管感染率的诊断标准。

52013.7，透析中心共透析病例24例，其中血透置管病例9例；

2014.1，透析中心共透析病例20例，其中血透置管病例7例。

62013年7月至2014年7月，未发生新的透析管相关感染。

A（Action）,标准化和管理固化1.透析管相关血行感染预防控制Bundle

（1）长期置管病人统一在麻醉科、透析中心医生进行血透管置管；

临时置管病人在血透中心进行。

（2）置管时：

1）严格执行无菌技术操作规程。

置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。

置管部位应当铺大无菌单（巾）；

置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。

置管过程中手套污染或破损应当立即更换。

3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。

4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。

消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。

皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

（3）置管后：

1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。

更换间隔时间为：

无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。

3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。

4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。

如有血迹等污染时，应当立即更换。

5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

6）严格保证输注液体的无菌。

7）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。

必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

8）医务人员应当每天对临时导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

9）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管。

A（Action）,2.目前对于透析病人导管感染率尚无统一的诊断标准，为了能更准确的掌控感染率的变化，我科与院感科讨论结果为，血培养有细菌的进行院感申报，血培养阴性的经临床医生诊断符合导管感染临床诊断的也应上报。

透析管相关感染诊断标准：

临床诊断：

符合下述三条之一即可诊断透析管穿刺部位有脓液排除出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致经血管接入性操作，发热38，局部有压痛，无其他原因可解释病原学诊断：

导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病院微生物说明：

导管尖端培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数15cfu/平板即为阳性从穿刺不稳抽血定量培养，细菌菌数100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的410倍，或对侧同时取血培养出同种细菌（报阳时间提早2个小时以上）。

A（Action）,3.怀疑透析管相关感染时参照xx医院透析管相关血行感染监测的标准操作流程。

反省总结和下一步计划,目前还发现其他原因有可能造成导管的感染发生，如科室在透析期间的盐水输入经常会出现盐水挂空现象，而排气过程非常复杂，均需打开管路的两端进行抽吸，导管暴露空气时间过长。

下一步计划减少透析期间滴注药品。

手卫生依从性调查可扩大到医生、护工等其他工作人员。

下一步计划加强接触患者环境后、摘手套后等手卫生时刻依从性的教育和监测。

血透中心水处理系统使用时间过久，砂滤、炭滤、交换树脂、反渗膜超过期限未及时更换，已经院感委员会会议讨论通过更换水处理系统，下一步计划落实。