工程量签证单模板.docx
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工程量签证单模板
工程量签证单
编号：
日
期：
工程名称建设单位
签证项
监理单位
目
签证部北一路热力管线——城市之星
施工单位
位小区
挖沟槽土方量：
m3
填砂量：
m3
填方量：
m3
余方弃置量：
m3
撤掉人行道火烧板量：
m2
人行道块料铺设火烧板量：
m2
撤掉人行道花砖量:
m2
人行道块料铺设量：
m2
撤掉安装侧缘石量：
161m
乔木移植量：
190棵〔10cm104棵，15cm80棵，20cm6棵〕
去除及恢复草皮量：
600m3
建设单位监理单位施工单位
签
证
意
见负责人：
负责人：
负责人：
年
月
年
月
年
月
日
日
日
工程量签证单
编号：
日
期：
工程名
建设单位
称
签证项
监理单位
目
签证部北一路热力管线——城市之星
施工单位
位小区
22.钢管铺设量：
1376m
23.钢管件安装弯头量：
12个
24.钢管件安装三通量：
2个
25.钢管件安装变径量：
2个
26.赔偿器安装量：
6个
27.与原有管道碰头量：
1处
28.阀门安装量：
2个
29.盲堵板安装量：
2个
30.混凝土阀门井制作量：
1座
31.21.固定墩量：
5座〔c1#:
1座，c2#（c5#）:
2座,c3#（c4#）:
2座。
〕
32.钢管顶进量：
78m
建设单位
签
监理单位
施工单位
证
意
见负责人：
负责人：
负责人：
年
月
年
月
年
月
日
日
日
工程量签证单
编号：
期：
工程名
日
建设单位
称
签证项
监理单位
目
签证部北一路热力管线——城市之星
施工单位
位小区
23.撤掉原有井子量：
6座〔方形井子4座，此中长米、宽米、高米的
长、宽米、高米的1座；圆形井子2座，直径为米〕〔清单以外〕
3座，
28.恢复撤掉原有井子量：
6座〔清单以外〕
29.撤掉及恢复光缆保护管量：
m〔清单以外〕
30.撤掉混凝土路面量：
m3〔清单以外〕
31.恢复混凝土路面量：
m3〔清单以外〕
32.抽水：
4天〔6寸泵，15kw发电机〕〔清单以外〕
33.撤掉及恢复雨水管：
3处〔清单以外〕
建设单位监理单位施工单位
签
证
意
负责人：
负责人：
负责人：
见
年
月
年
月
年
月
日
日
日
工程量签证单
编号：
期：
工程名
日
建设单位
称
6.签证项
7.监理单位
8.目
9.
10.签证部大渡河路〔东五路水系双侧〕
11.施工单位
12.位热力管线
13.挖沟槽土方量：
m3
14.填沙量：
m3
15.填土方量：
m3
16.乔木移植量：
13棵
17.移植灌木量：
83m3
18.撤掉、砌筑石挡墙量：
m3
与原有管道碰头量：
2处
钢管件安装弯头量：
8个
钢管件安装三通量：
2个
钢管件安装变径量：
2个
钢管铺设量：
180m
围堰量：
5810m3
余方弃置量：
3260m3
建设单位监理单位施工单位
签
证
负责人：
负责人：
负责人：
意
见
月
年
月
年
月
年
日
日
日
工程量签证单
编号：
期：
工程名
日
建设单位
称
签证项
监理单位
目
签证部大渡河路〔东五路水系双侧〕
施工单位
位热力管线
抽水天数：
6天〔6寸泵，15kw发电机〕〔清单以外〕
阀门安装量：
2个〔清单以外〕
混凝土阀门井制作量：
1座〔清单以外〕
建设单位监理单位施工单位
签
证
意
负责人：
负责人：
负责人：
见
年
月
年
月
年
月
日
日
日
工程量签证单
编号：
期：
工程名
日
建设单位
称
签证项
监理单位
目
签证部大渡河路热力管线（公安局西
施工单位
位侧〕
挖沟槽土方量：
m3
填沙量：
m3
填方量：
m3
余方弃置：
m3
撤掉人行道花砖量：
m2
人行道块料铺设量：
m2
钢管铺设量：
27m
盲堵板安装量：
2个
与原有管道碰头：
1处
钢管件安装弯头量：
4个
钢管件安装三通量：
2个
钢管件安装变径量：
2个
建设单位监理单位施工单位
签
证
意
负责人：
负责人：
负责人：
见
年
月
年
月
年
月
日日日
工程量签证单
编号：
日
期：
工程名
建设单位
称
签证项
监理单位
目
签证部大渡河路热力管线（公安局西
施工单位
位侧〕
固定墩D1#量：
1座
阀门安装量：
2个
混凝土阀门井制作量：
1座
抽水天数：
2天〔6寸泵，15kw发电机〕〔清单以外〕
混凝土垫台：
m3〔清单以外〕
建设单位监理单位施工单位
签
证
意
负责人：
负责人：
负责人：
见
年月年月年月
日日日
工程量签证单
编号：
日
期：
工程名
建设单位
称
签证项
监理单位
目
2.签证部大渡河路〔挪动企业西路〕热
3.施工单位
4.位力管线
5.1.挖沟槽土方量：
m3
6.填沙量：
m3
7.填方量：
、m3
8.余方弃置：
m3
9.撤掉混凝土路面：
m2
10.混凝土路面恢复：
m2
11.撤掉安装侧缘石：
m
12.钢管铺设量：
m
13.盲堵板安装量：
2个
14.与原有管道碰头：
1处
15.钢管件安装弯头量：
个
16.钢管件安装三通量：
2个
17.钢管件安装变径量：
2个
签
建设单位
监理单位
施工单位
证
意
见负责人：
负责人：
负责人：
年
月
年
月
年
月
日
日
日
工程量签证单
编号：
期：
工程名
日
建设单位
称
15.签证项
16.监理单位
17.目
18.
19.签证部大渡河路〔挪动企业西路〕热
20.施工单位
21.位力管线
22.抽水天数：
2天〔6寸泵，15kw发电机〕〔清单以外〕
23.阀门安装量：
2个〔清单以外〕
24.混凝土阀门井制作量：
1座〔清单以外〕
建设单位监理单位施工单位
签
证
意
负责人：
负责人：
负责人：
见
年
月
年
月
年
月
日
日
日
工程量签证单
编号：
期：
工程名
日
建设单位
称
签证项
监理单位
目
签证部莒州路东侧热力管线—广州路
施工单位
位热力管线
1.挖沟槽土方量：
m3
2.填砂量：
m3
3.填方量：
m3
4.余方弃置量：
m3
5.撤掉人行道火烧板量：
m2
6.人行道块料铺设火烧板量：
m2
撤掉人行道花砖量:
m2
人行道块料铺设量：
m2
撤掉安装侧缘石量：
m
10.
乔木移植量：
棵〔12cm
棵，15cm
棵，18cm
棵〕
11.
去除及恢复草皮量：
m3
建设单位
监理单位
施工单位
签
证
意
负责人：
负责人：
负责人：
见
年
月
年
月
年
月
日
日
日
工程量签证单
编号：
日
期：
工程名
建设单位
称
签证项
监理单位
目
签证部莒州路东侧热力管线—广州路
施工单位
位热力管线
12.
13.撤掉路面：
m2
13.水泥混凝土路面恢复：
m2
钢管铺设量：
m
钢管件安装弯头量：
个
钢管件安装三通量：
个
钢管件安装变径量：
个
赔偿器安装量：
个
与原有管道碰头量：
处
阀门安装量：
个
盲堵板安装量：
个
混凝土阀门井制作量：
座
建设单位监理单位施工单位
签
证
意
负责人：
负责人：
负责人：
见
年
月
年
月
年
月
日
日
日
工程量签证单
编号：
期：
工程名
日
建设单位
称
签证项
监理单位
目
签证部莒州路东侧热力管线—广州路
施工单位
位热力管线
固定墩量：
6座〔A1#:
1座，A2#（A3#A4#A5#）:
4座,A6#:
1座。
〕
钢管顶进量：
m
撤掉原有井子量：
6座〔清单以外〕
恢复撤掉原有井子量：
6座〔清单以外〕
撤掉及恢复光缆保护管量：
m〔清单以外〕
抽水：
4天〔6寸泵，15kw发电机〕〔清单以外〕
撤掉及恢复雨水管：
2处
建设单位监理单位施工单位
签
证
意
负责人：
负责人：
负责人：
见
年
月
年
月
年
月
日
日
日
工程量签证单
编号：
日
期：
工程名
称
签证项
目
签证部
位
签
证
意
见
建设单位
监理单位
施工单位
建设单位监理单位施工单位
负责人：
负责人：
负责人：
年月年月年月
日日日
工程量签证单
编号：
日
期：
工程名
称
签证项
目
签证部
位
签
证
意
见
建设单位
监理单位
施工单位
建设单位监理单位施工单位
负责人：
负责人：
负责人：
年月年月年月
日日日
工程量签证单
编号：
日
期：
工程名建设单位
称
签证项
监理单位
目
签证部
施工单位
位
建设单位监理单位施工单位
签
证
负责人：
负责人：
负责人：
意
见
月
年
月
年
月
年
日
日
日
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