眼科门诊病例书写Word文件下载.docx
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右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F1+，如右图。
KP
，Tyn
，瞳孔圆，稍小，对光反应灵敏。
左眼外眼
。
处理
诊断
1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面，即
树枝状角膜炎，右眼
2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即
3.碘甙（疱疹净）滴眼液10ml×
2，滴右眼，1/h
4.0.5%新霉素滴眼液10ml，滴右眼，4/日
5.复方疱疹净眼膏2g，临睡前涂右眼
6.维生素C片0.25g×
20，0.25g3/日
7.复方维生素B片#40，#23/日
8.ABOB片0.1g×
20，0.13/日
祝雷
复诊记录
1991-9-6
右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。
右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP
，瞳孔散大约6mm。
1.3%碘酊烧灼溃疡面，即
3.其他治疗同前
急诊记录
（一）
姓名冯求贤性别女年龄18
门诊号910917
1991-9-17
15：
25
右眼疼痛睁不开约20分钟。
20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。
视力
右眼0.1左眼1.2
右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。
下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。
角膜下方大片上皮脱落，F1（+），如右图。
瞳孔大小正常。
1.3%硼酸液冲洗右眼结膜囊，即
角膜结膜碱烧伤，右眼
2.维生素C注射液1ml：
0.125g右眼结膜下注射，即
3.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，即
4.去痛片#10，痛时服1片
5.维生素B25mg×
20，10mg3/日
6.维生素AD#40，#23/日
7.明晨门诊复查
急诊记录
（二）
姓名陈瑶琴
性别
女年龄
60
门诊号910917
20：
10
右眼胀痛、视力剧减，伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。
今日清晨因家事心情不快，8时起右眼发胀、疼痛、视物模糊，自服去痛片2片，并滴消炎眼药水，无好转。
午后起眼痛加剧，并感右侧头痛，不思饮食，恶心，曾呕吐两次。
又服胃舒平、多酶片、去痛片各2片，症状仍不减，即来院急诊。
以往在阅读报刊或看电视稍久后，常感右眼酸胀、视物不清、额部轻痛，休息后症状消失。
无糖尿病、药物过敏史及不洁食物史。
视力：
右眼手动1m左眼0.4
右眼睑稍肿，球结膜中度混合充血，角膜雾状混浊，前房很浅，虹膜纹理不清，瞳孔中度散大，约5×
6mm，呈竖椭圆形，对光反应消失，晶状体皮质楔形混浊，眼底不能窥见。
左眼结膜不充血，角膜透明，前房浅，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，晶状体皮质楔形混浊，视盘色泽正常，边界清楚，C/D=0.5，视网膜动脉反光增强，动、静脉比例正常，黄斑区
。
测眼压（修兹眼压计）右眼5.5/0,75/1.0=6.6kPa（49.76mmHg）
左眼5.5/4.0=2.7kPa（22.55mmHg）
1.50%葡萄糖液60mlIVstat
1.原发性闭角型青光眼，双眼急性发作期，右眼临床前期，左眼
2.乙酰唑胺250mg×
20，S.250mgq6h，首剂加倍
2.老年性白内障，膨胀期，双眼。
3.氯化钾0.3×
20,S.0.3tid
4.氯氮（利眠宁）10mg×
20,S.10mgtid
5.甲氧氯普胺（灭吐灵）10mg×
1,S.10mg1Mstat
6.1%匹罗卡品滴眼液10ml×
2，滴右眼，q15m，2h
后改q1/2h；
左眼qid
1991-9-18
急性发作期青光眼老人，昨经治疗后眼痛减轻，视物稍清楚，无头痛、恶心。
视力右眼0.1
右眼球结膜混合充血+，角膜轻度水肿，前房较浅，瞳孔缩小，约为3×
2.5mm.
测眼压：
右眼5.5/6.5=1.8kPa（13.55mmHg）
左眼5.5/5.0=2.3kPa（17.30mmHg）
1.1%匹罗卡品眼药水滴双眼，tid
2.其他口服药物同前。
（韩志明
朱莉
奚寿增修订）
急诊记录（三）
姓名张银生性别男年龄58
门诊号
920217
1992-2-27
21：
00
左眼被柴爿击伤左眼，即感左眼疼痛，流泪、视物不清，并有少量和血水流出，片刻后眼睑青肿，经当地卫生院诊治，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给予三七药片及去痛片口服，服药后自觉眼痛减轻，午后起感左眼胀痛逐渐加剧，伴左侧头痛、恶心、呕吐2次，再服去痛片后疼痛不减，再去卫生院复诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵，安定后转至本院。
视力右眼0.8
左眼
指数/10cm
右眼
外眼无特殊，晶体皮质轻度混浊，眼底见视盘正常，视网膜动脉变细，反光增强，A：
V=1：
2，并有交叉压迹，视网膜无出血及渗出。
左眼
上、下睑青紫肿胀，皮肤无破损，球结膜下大片出血，颞下方球结膜弧形裂伤和约8mm，角膜呈雾状混浊，颞下方条状上皮擦伤，前房下1/3积血，上半部稍深，房水呈血性混浊。
上方虹膜可见细微震颤，虹膜根部12点～2点处离断，瞳孔中度数散大呈D形，颞侧瞳孔缘有锯齿状缺口，睫状体区压痛明显，瞳孔区见晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及。
指测眼压T+2。
立即入院
初步诊断
左眼部钝挫伤
1.继发性青光眼
2.前房积血（++）3.晶体半脱位
4.虹膜根部断离
5.玻璃体积血
6.角膜擦伤
7.球结膜裂伤，结膜下出血
8.上下睑皮下出血
李建
出院小结
1992-3-17
患者因左眼被柴爿击伤后15小时，感左眼疼痛、视力下降，伴头痛、恶心呕吐，于今年2月7日午夜急诊入院。
当时左眼视力10cm指数，球结膜裂伤长约8mm，角膜条状上皮擦伤，角膜上皮层水肿，前房下部1/3积血，上部虹膜震颤，虹膜根部12~2点处断离，瞳孔变形，晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及，指测眼压T+2。
入院后即将结膜伤口缝合，全身应用降眼压药物及止血剂，因眼压控制不理想，于3月7日在局麻下行左眼晶体冷冻摘除术及小梁切除术，手术经过顺利，术后眼压正常，眼痛、头痛消失，视力提高。
目前左眼视力1m指数，+10.00DS→2，滤枕弥漫隆起，角膜透明，前房稍深，房水清，瞳孔药物性散大，玻璃体下部可见絮状混浊，眼底未见异常。
据此决定出院治疗。
今日出院，共住院19日。
出院诊断
1.挫伤，左眼
（1）青光眼，继发性
（2）前房积血（++）（3）晶体半脱位（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂（5）虹膜睫状体炎，外伤性（6）玻璃体积血（7）角膜擦伤（8）球结膜裂伤及结膜下出血（9）皮下出血，上下睑
2.砂眼Ⅱ+，砂眼性角膜血管翳，双眼
3.白内障，老年性，初发期，双眼
4.老视，右眼
5.高血压病Ⅱ期，原发性；
视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼。
6.残冠|5，龋病6|
嘱咐
1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼，4/d
2.1%阿托品眼液滴左眼，1/d
3.安妥碘0.4g1M1/d
4.VitC0.2g3/d
5.避免剧烈运动，1周后复诊
李如初/祝雷
1992-3-24
左眼挫伤，晶体半脱位及继发性青光眼，行晶体摘除及小梁切除术后出院一周复查，左眼无疼痛感，时有异物感，分泌物较多。
指数+1m+10.00
DS→0.2
左眼结膜轻度充血，上角角巩缘线部分外露，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔居中，药物性散大，玻璃体下部絮状混浊，眼底无异常发现。
眼压
右眼5.5/5.5=2.12kPa左眼5.5/6.0=1.94kPa
1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼4/d
2.VitC0.2g3/d
3.ATP20mg3/d
4.安妥碘注射液0.4g1M1/d
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