小餐饮经营许可申请书.docx

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小餐饮经营许可申请书

附件4：

NO：

小餐饮经营允许申请书

名称：

申请日期：

年月日

敬告

1.申请人应该认识有关的法律、法例，并确知其享有的权益和应肩负的义务。

2.申请人应该照实向允许机关提交有关资料和反应真切状况，并对申请资料的真切性、有效性、合法性负责。

3.提交的申请资料应该是原件，如需提交复印件的，应该在复印件上注明与原件一致，并由申请人或许指定代表（拜托代理人）署名（盖印）。

4.提交的申请资料、证件复印件应该使用A4纸。

5.填写申请书应该笔迹工整，使用钢笔或署名笔（蓝色或许黑色）。

6.在申请允许过程中，申请人应该仔细阅读申请书的内容。

填表说明

1.名称应该与营业执照上标明的名称一致。

2.填写住处、经营场所时要详细表述所在地点，明确到门牌号、房间号，住处应与营业执照（或有关身份证件）内容一致。

3.申请人应选择业态类型和经营项目，并在□中打√。

附申报资料（初次申请）

（一）申请书；

（二）营业执照复印件；

（三）经营者身份证明原件及复印件；

（四）从业人员健康证明；

（五）餐饮服务场所平面图以及其全部权使用证明和设备布局、卫生设备等表示图（全部权使用证明能够租借协议取代）；

（六）保证食品安全的管理制度。

注：

持续、更改程序另需供给原《小餐饮经营允许证》。

小餐饮经营允许申请表

□初次申请□持续□更改

名称

住

所

市

县（区）

乡（镇/街道）

村（路/街）

门牌号码

市

县（区）

乡（镇/街道）

村（路/街）

门牌号码

经营场所

使用

□自有

□租借□无偿使

经营

用

场所

平方米

方式

使用限期：

面积

□一般小餐饮备注：

能否含网络经营：

□是，□否；

业态类型

□中小学生校外托餐（不得申请网络经营）

□热食类食品制售□冷食类食品制售

经营项目□糕点类食品制售□自制饮品制售

备注：

中小学生校外托餐不得申请冷食类食品制售

经济性质□个体工商户□其余

员工人数（人）应体检人数（人）

邮政编码E-mail

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真切、合法、有效，复印文本均与原件一致。

若有不实之处，自己（单位）愿负相应的法律责任，并肩负由此产生的全部结果。

负责人署名：

指定代表或拜托代理人署名：

年月日年月日

负责人状况登记表

姓

名

性

别

民

族

职

务

户籍登记地址

证件种类

证件号

固定电话

挪动电话

负责人署名：

年月日

负责人身份证件复印件粘贴处

备注：

小餐饮经营单位负责人应该执行以下承诺（申明），并署名。

负责人承诺（申明）：

自己向允许机关郑重申明：

过去五年内，自己担当直接负责的主管人员和食品安全管

理人员所在的食品生产经营单位，不存在被撤消食品生产经营（生产、流通或许餐饮服务）允许证的情况。

同时，本单位将严格恪守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔署名确认。

署名：

年月日

拜托书

兹拜托（代表或代理人姓名）向食品药品监察管理部门办理

（名称）的《小餐饮经营允许证》申请有关

手续。

拜托事项及权限：

1.□赞同□不一样意查对申请资猜中的复印件并签订查对建议；

2.□赞同□不一样意改正自备资猜中的填写错误；

3.□赞同□不一样意改正有关表格的填写错误；

4.□赞同□不一样意领取《食品经营允许证》和有关文书；

5.其余拜托事项及权限（请详尽注明）：

拜托的限期：

自年月日至年月日

拜托代理人署名：

拜托代理人联系方式：

挪动电话：

负责人署名：

年月日

备注：

拜托事项及权限，由拜托人选择“赞同”或“不一样意”，并在□中打√；第5项按受权内

容自行填写。

小餐饮经营允许补证申请表

名称

允许证编号联系电话

补证种类□正本□副本

□小餐饮经营允许证丢失

申请补证

原由

□小餐饮经营允许证破坏（需供给原允许证）

如小餐饮经营允许证丢失，请填写：

通告报刊名称通告日期

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真切、合法、有效，复印文本均与原件一致。

若有不实之处，自己（单位）愿负相应的法律责任，并肩负由此产生的全部

结果。

负责人署名：

指定代表或拜托代理人署名：

年月日年月日

小餐饮经营允许注销申请表

名称

允许证编号

申请人

联系电话

注销允许原由

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真切、合法、有效，复印文本均与原件一致。

若有不实之处，自己（单位）愿负相应的法律责任，并肩负由此产生的全部结果。

负责人署名：

指定代表或拜托代理人署名：

年月日年月日

小餐饮经营允许申请审察建议表

经营者

名称

法定代表人

（负责人）

能否举行

□是

□否

听证举行

听

证

日

期

听证结论

能否现场

现场核查

核

□是

□否

期

查

日

现场核查

核查结论

人员

受理建议

受理人员署名：

年月日

审察建议

审察人员署名：

年月日

批准建议

审察人员署名：

年月

审批人员署名：

日年

月日

平时监察管

理机构

平时监察管

理人员

备注

小餐饮经营允许领取状况登记表

发证人员署名发证日期年月日

自己领取了允许证正本份，副本份。

领取允许证状况

领取人署名：

年月日

（领取人身份证复印件粘贴处、正面）

（领取人身份证复印件粘贴处、反面）

备注