城镇居民基本医保和新农合制度和资源的整合Word格式文档下载.doc

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现行城镇居民医疗保险制度个人缴费比新农合高，新农合正常人缴费70元/人/年，而城镇居民基本医疗保险正常人缴费130元/人/年；

待遇水平：

新农合定点医疗机构乡镇级起付线为50元、县级200元、市级为400元，非定点医疗机构县乡级为400元，县外定点为300元；

而城镇居民基本医疗保险一级医院无起付线，二级医院付线为100元，三级医院起付线为300元。

新农合最高封顶线为200000元，城镇居民基本医疗保险封顶线只有100000元，新农合2014年度报销比率为68，以前年度报销比率为72%，一般，特殊病种报销比率可达到100%，特殊人群报销比率可上调10-20个百分点，而居民医疗的报销比率平均在75%。

主要是按医疗机构等级和药品目录按比例报销，一级医疗机构85%、二级医疗机构75%、三级医疗机构65%。

如果城镇居民基本医疗保险和新农合的整合后，就能统一缴费、统一补助、统一起付线、统一支付比例。

更好地体现出医疗保障的公平性。

建立城乡统一的医疗保障体系，有助于矫正政府失衡的责任状态，促进社会公平。

由于制度上的差别，同时与传统二元经济结构相适应，居民医保和新农合的参保对象享受不同的财政补助和社会保障水平。

虽然财政对居民医疗保险制度和农村合作医疗制度的投入均在逐年提高，但二者仍然存在差距。

建立统一的城乡医疗保障体系，可以让所有居民享有平等的基本医疗保障水平。

二、制度整合有利于提高服务管理水平、节约管理成本：

目前，城镇居民基本医疗保险和新农合分别属于人力资源和社会保障部门和卫生部门管理，各级医疗机构均设置了两套系统，造成了资金投入和管理上的重复与浪费。

如果城乡医疗保障并轨融合，则只需一套管理服务系统。

建立高效的信息化管理系统，在信息系统中高起点、高平台上实现医院——医保经办机构的数据实时联网，完善数据交换，发挥出支撑经办业务的功能。

同时，又完善指标运行分析体系，及时监控医疗服务行为，对异常变动数据进行追踪，为分析决策提供直观有价值的数据。

统一管理制度有利于进一步提高基层卫生医疗机构的服务水平。

三、制度整合有利于管理并实现医疗保障目标：

城镇居民基本医疗保险与新农合是性质完全相同的社会医疗保险制度，现行城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度设计的原理一致，且它们所承保的医疗风险基本一样。

前者是政府直接经办的一项社会医疗保险制度，采用城镇居民自愿参保、财政补助的方式。

现行新型农村合作医疗制度也是如此，虽然名称中没有出现“保险”二字，但技术上采用了保险原理，因而其本质是一项保险制度；

虽然以“合作”冠名，但实际上是政府推动、财政支付大部分保费并对基金承担最后责任，这是典型的社会医疗保险项目。

因此，城镇居民基本医疗保险与新农合制度是性质完全相同的社会医疗保险制度。

随着工业化和城市化的进程，农村户籍居民总数下降，且农村家庭成员的医疗保障身份趋于复杂化。

虽然，按照现行制度规定，凡农村户籍人口均可以参加新农合，但是实践中其边界不够清晰。

一个农村家庭中，务农或自由职业者，明确可以参加新农合；

若家中有人在企事业单位工作，按照规定应该参加职工医保；

家中孩子若在城镇学校读书，按照各地的做法，可以参加城镇居民基本医疗保险。

这就导致基础信息不统一，覆盖对象交叉，因而出现了重复参保、财政重叠补助的现象。

还有少数城镇居民认为新农合的条件比城镇居民基本医疗保险优越，钻政策的空子参加新农合而不参加城镇居民基本医疗保险，导致城镇居民基本医疗保险参保率下降。

从统计学的角度来说，造成统计数据的不准确，从而影响了领导的决策；

不但没有推动医疗制度的改革，反之影响了医疗制度改革的进程。

四、制度整合有利于提高基金抗风险能力：

建立城乡统一的医疗保障体系，有助于应对老龄社会到来，增强医保基金抵御风险的能力。

作为社会保险主体的医疗保险，其发展水平有两个关键的参数:

一是参保人数，参保人数越多，基金的共济能力越强，抵御风险的能力也就越强；

二是赡养结构，参保人群中，非退休人员的比例越高，基金的抗风险能力也就越强。

目前城镇居民医保由市一级统筹，新农合医保由各区、县级市分散统筹，基金的共济能力不强。

市区、特别是老城区老年居民较多，随着老龄社会的到来，基金风险压力必然增大。

因此，医疗保险制度的持续发展迫切需要建立城乡统一的医疗保障体系，有效扩大医疗保障的统筹面，并通过各项医保基金的共济，形成较大的基金储备，增强医疗保险基金抵御风险的能力。

五、实现城镇居民基本医疗保险制度和新农合资源的整合的思路及步骤：

　　实行医疗保险城乡一体化是大势所需，2007年国务院《关于开展城镇居民医疗保险的试点指导意见》指出：

鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合医疗保障资源，为建立统筹城乡医疗保障体制指明了方向和具体要求，设定这样的目标，有利于解决目前部分人群没有参加基本医疗保险制度的突出问题，解除城乡居民后顾之优，改善消费预期，有利于构建和谐社会，使广大人民群众获得更加均等的公共服务，分享经济社会发展成果，但这是一个渐进的过程，在推进一体化建设的过程中，应该把握好以下三个基本原则：

（一）处理好公平、效率和质能的关系。

确保城乡居民在医疗保险的资金筹集、待遇补偿、医疗服务等方面都受到公平对待，公平筹资机制要求要有高水平的分担机制，来分散个人的医疗费用风险，同时体现对贫困者的关怀和照顾，医疗服务公平要求制度设计能够公平的对待每一位，待遇保障公平要求在测算补偿标准时要充分考虑到不同人群的经济负担能力，合理地满足医疗需求。

　　对参保者而言，效率要求能够化解居民的个人的大额费用风险，对于医疗服务机构来说，要强调技术效率和生产效率，领导医疗机构和医务工作者重视疾病预防，重视医疗服务的成本收益，选择时宜的治疗技术和药物，对政策制定和监管者而言，要强调优化资源配置，优化市场结构，促进不同医疗机构之间的竞争。

　　质量意味着医疗服务和药品的质量应该得到保证。

引导医疗服务提供者提高医疗服务的质量，对药品和服务质量进行有效的监管，不断提高国民健康素质，建设生活质量型社会。

（二）政府主导，与发挥市场积极作用相结合。

政府要主导医疗保障制度建设，解决医疗保险市场和医疗服务市场，共需双方信息不对等，行业垄断，而导致的市场吃力，而切实提高医疗服务的公平性。

因此，政府要承担更多的责任，避免包揽更多的具体事务，优化医疗卫生体制的设计，进行城乡医疗卫生规划，同时，充分发挥市场在配置医疗卫生资源，提高医疗服务等方面的积极作用，满足居民多样化，高质量的医疗需求。

当前，政府的主要责任主要体现在四个方面：

1、继续扩大各项医疗保险制度的覆盖面，优化调整医疗保险制度体系的结构，尽快提高城乡居民医疗保险的统筹层次，实现地市级、省级统筹；

2、改变医疗保险基金的财务制度和医疗费用支付制度，形成有效的医疗服务第三方购买机制，不断提高医疗服务质量，发挥医疗保险基金服务购买的角色。

引导约束和控制医疗机构服务行为；

3、调整财政公共卫生支出的方向和结构，重点资助弱势群体参加医疗保险，公共卫生支出由补供方转为补需方，大力推行管办分离，让公立医院与民营医院共同竞争，通过竞争提高服务质量；

4、通过增加财政的公共投入，来分担居民的个人医疗负担。

　　（三）统筹考虑，协同推进。

构建一体化不能仅仅一个部分单打独斗，需要相关部门携起手来，制度的问题通过修正制度解决，非制度问题则需要群策群力，医疗保障制度建设关系到资金筹集和服务购买两个层面，涉及到医疗保险和医疗卫生服务两个市场，影响多方利益主体，只有协同推进各项改革，建立和完善多种体制机制，才能发挥医疗卫生体制改革的整体效率。

建立起比较健全的医疗保障体系，为全体人民病有所医提供制度保障”，按照当前我国医疗保险体系“三险一助”（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助）的组合模式，以及地区发展不平衡，城乡二元结构的实际，建立公平、普惠的国民医疗保险制度，核心任务是在全国范围内统一制度安排，实现医疗保障的社会公平，满足国民多样化的医疗服务需求，提高保障程度，增加保障项目的多样性，强化公共卫生服务的均等化，引导医疗保障制度向健康保障制度转变，促进国民生活质量的全面提高。

实现城镇居民基本医疗保险制度和新农合资源的整合是医疗制度改革的必然，建立统一管理是推进医疗保障体系健康发展的必然，“三险一助”统一管理，有利于人员的工作安排，合理利于用人资源；

有利于对定点医疗机构的监管，提高服务质量；

有利于城乡医疗保障的公平性，推进和谐社会的进程；

有利于资源的整合，合理利用资源；

有利于提高基金抗风险能力，确保医疗保障制度健康发展。

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