门诊慢性病的准入标准和用药范围调整Word下载.docx

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2、胸部X线：

可无异常发现或单侧肺纹增粗紊乱，囊状支气管扩张者可见蜂窝状（卷发状）阴影，甚至可出现液平面，继发感染后病变部位可有斑片状模糊炎性阴影，甚至有肺不张。

3、胸部CT对诊断有一定帮助,对囊性扩张者更有价值。

　　（五）慢性肺源性心脏病

1、有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史。

2、有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿，重者有紫绀、右心功能不全表现。

3、有肺动脉高压、右室增大的诊断依据：

心脏超声符合肺心病诊断标准。

必须提供相关病史资料证明具备上述三项综合判断。

　　二、消化系统：

（一）肝硬化失代偿

　　有慢性肝病史。

1、白球蛋白倒置、凝血酶原时间延长，血常规检查异常，尿常规出现蛋白及管型。

2、B超或CT影像学证实，肝质地硬，脾增大，门静脉&

1.5cm,脾静脉&

1.2cm,脾脏厚度&

4cm。

3、食道或胃底静脉曲张或腹水征（+）,少数可出现肝性胸水。

必须提供相关病史资料证明具备慢性肝炎病史及上述1、2、3项综合判断。

（二）慢性活动性肝炎

1、有明确的慢性活动性肝炎病史，且肝功异常。

2、病毒标志物阳性。

3、半年内两次以上肝功能化验（须有下列之一项者）

（1）ALT&

正常2倍

（2）BIL&

34.2μmol/L

（3）A/G&

1.2

（4）蛋白电泳：

γ球蛋白&

23%

必须提供相关病史资料证明具备第1、2项结合第3项综合判断。

　　（三）消化性溃疡

1、慢性病程，周期性发作。

有长期服用能致溃疡的药物病史。

2、症状：

上腹隐痛、灼痛、钝痛或剧痛，服用碱性药物缓解。

有好发部位及发病时间。

3、常并发上消化道大出血，呕血或黑粪。

失血性休克,直立性低血压。

4、极少数患者急性穿孔。

5、长期发病可合并幽门梗阻。

6、基础泌酸量及最大泌酸量测定有助诊断。

7、大便潜血经常阳性，提示溃疡处于活动期。

8、X线钡餐检查；

气钡双重造影和十二指肠低张造影有较好的诊断价值。

9、半年内的胃镜检查、活体组织检查可确认。

10、幽门螺杆菌检查阳性，可确诊幽门螺杆菌感染阳性的消化性溃疡。

必须提供相关病史资料证明具备第1、2、3三项结合第8、9项综合判断。

已手术治疗患者不得列入范围。

　　（四）溃疡性结肠炎

1、病情缓慢反复发作，发作间期症状缓解。

2、持续性或间歇性下腹痛或左下腹痛。

腹泻，便血，脓血便或粘液便。

仅为直肠炎者症状较轻，仅有便血或鲜血粘附粪便表面，下坠，里急后重，无腹泻甚至为便秘，或仅表现为肠易激综合征样症状。

3、常并发结节性红斑、关节炎及眼色素层炎。

4、平片显示结肠明显扩张，横径5—6cm以上。

5、粪便培养无致病菌，常规检查无阿米巴滋养体。

6、半年内的纤维结肠镜检查，粘膜活检助诊。

7、钡剂灌肠助诊。

必须提供相关病史资料证明具备第1、2两项结合第4、6项综合判断。

　　三、循环系统：

（一）慢性心功能不全

1、左心功能不全：

（1）有器质性心脏病史。

（2）有劳力性、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸。

（3）X线胸片：

左心影增大、肺淤血，叶间裂增厚等。

（4）超声心动图：

左心室壁运动减弱，左室腔径&

56mm，EF＜50%。

（5）放射性核素造影,左室舒张末期容量、峰值等参数异常。

必须提供相关病史资料证明具备第

（1）条结合第（3）、（4）、（5）条综合判断。

2、右心功能不全：

（1）有原发性心脏病临床表现。

（2）有体循环淤血表现，辅助检查提示肺动脉高压、右心扩大。

必须提供相关病史资料证明具备第

（1）、

（2）二条者综合判断。

（二）病态窦房结综合征

1、可有器质性心脏病史，心率＜50次/分，部分有家族史，也有原因不明者。

2、轻者可无症状，重者可有脑、心、肾供血不足，甚至阿斯发作。

3、心电图：

（1）窦房传导阻滞，严重窦性心动过缓或窦性停搏，房室交界处逸搏。

（2）激发试验阳性。

（3）检测窦房结功能的电生理试验阳性。

（4）病窦综合征三种类型：

a.快—慢综合征；

b.双结病变；

c.全传导系统障碍。

必须提供相关病史资料证明具备第1项及第3项综合判断。

　　（三）冠心病

1、心绞痛

具有典型的心绞痛的临床表现：

（1）常规心电图或动态心电图有动态缺血型ST—T表现。

（2）ECT：

可逆性缺血表现。

（3）冠脉造影：

狭窄≥50%。

（4）冠脉CTA：

（5）超声负荷试验阳性。

2、心肌梗塞

（1）具有心梗相关病史。

（2）典型心电图动态变化过程。

（3）具有心肌损害标志物动态变化。

（4）ECT：

心肌坏死。

（5）超声心动图具有心肌梗塞改变（梗塞部位心肌变薄，室壁节段运动障碍，左室扩大）。

必须提供相关病史资料结合临床表现综合判断。

　　（四）高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）

血压:

收缩压&

140mmHg或舒张压&

90mmHg

1、高血压病Ⅱ期:

有高血压病史。

（1）心电、X线或超声心动图示：

左心室肥大。

（2）眼底动脉硬化Ⅱ期：

视网膜动脉呈铜丝状或银丝状，二级分枝以后见动静脉交叉压迫征。

（3）蛋白尿（或）血清肌酐浓度轻度增高&

177μmol/L。

（4）大动脉有粥样斑块或钙化（结合病史、年龄、眼底综合考虑）。

必须提供相关病史资料证明具备高血压诊断标准及第1项各项指标综合考虑。

2、高血压病Ⅲ期：

（1）脑出血，血管性痴呆，脑梗死，有（CT或MRI证实）高血压脑病伴肢体障碍。

（2）左心衰竭、心绞痛、心肌梗死。

（3）肾功能衰竭，提供近三月内肾功能不全病史,血清肌酐SCR&

177mmol/L,尿素氮&

14.3mmol/L。

（4）在Ⅱ期视网膜改变基础上出现视网膜出血或渗出或视神经乳头水肿。

（5）夹层动脉瘤，症状性动脉闭塞病。

必须提供相关病史资料证明具备高血压诊断标准及第2项各项指标综合考虑。

　　四、泌尿系统：

（一）慢性肾功衰竭（非透析治疗患者）

1、有慢性肾脏疾病史。

2、有肾脏排泄、分泌及调节机能减退。

3、血PH及HCO3-降低、贫血、血小板减少。

4、肾功能：

血尿素氮＞20mmol/L,血肌酐＞180mmol/L，肌酐清除率＜50ml/min。

必须提供相关病史资料证明具备第1项结合第4项综合判断。

（二）慢性肾小球肾炎

1、有慢性肾炎病史2年以上，并提供相关资料。

2、临床表现：

可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿、管型尿等表现。

3、实验室检查：

尿常规异常。

4、肾穿刺活组织检查

必须提供相关病史资料证明具备第1、2、3三项者综合考虑或第1、4两项或2、4两项可确定。

　　（三）肾病综合征

1、肾病综合病史资料。

2、持续半年以上蛋白尿&

3.5g/24小时尿。

3、低蛋白血症：

血浆白蛋白&

30g/L。

4、高脂血症，胆固醇高于5.7mmol/L。

5、肾活检，可有各型肾炎的病理改变。

6、明显水肿。

必须提供相关病史资料证明具备第1、2、3三项及其他条综合判断。

　　（四）前列腺增生

1、多见于老年患者，夜尿次数增加，尿频，进行性排尿困难，甚至尿潴留和充盈性尿失禁，肛门指诊前列腺两侧叶增生者，中央沟变浅，消失或隆起，质地中等，光滑，中叶增生者，前列腺肿大明显（即重度）。

有既往临床检查报告（包括超声、CT、MRI），且有长期服药门诊记录。

2、膀胱镜检查可见前列腺中叶或侧叶突向膀胱内，膀胱壁可见有小梁或憩室。

3、B超可见前列腺增大，体积5×

4×

3以上，并提供影像学资料及腺体突向膀胱内且膀胱残余尿量增多（大于40ml）。

超声检查必须提供既往及鉴定当日检查的两份报告。

　　五、血液系统：

（一）再生障碍性贫血

符合1987年第四届全国再障学术会议修改诊断标准：

1、全血细胞减少，网织红细胞绝对减少。

2、一般无肝脾肿大。

3、骨髓检查显示至少一个部位增生减低或重度减低。

4、能除外引起全血细胞减少的其它疾病。

5、一般抗贫血治疗无效。

必须提供相关病史资料证明具备上述五项综合判断。

　　六、风湿性疾病：

（一）系统性红斑狼疮

符合ARA1982年修整标准：

1、颧颊部红斑；

2、盘状红斑；

3、光敏感；

4、口腔溃疡；

5、非畸型关节炎；

6、浆膜炎、胸膜炎或心包炎；

7、神经系统异常、癫痫发作或精神症状；

8、肾脏病变：

蛋白尿（&

0.5g/d、尿常规+++）或尿红细胞管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型）；

9、血液检查异常、溶血性贫血或白细胞减少（4×

109/L）或淋巴细胞15×

109/L，或血小板减少10×

109/L；

10、免疫学检查：

狼疮细胞阳性或DNA抗体增高或抗SM抗体阳性；

11、抗核抗体（ANA）效价增高。

必须提供相关病史资料证明具备以上条件中四项以上综合判断

（二）类风湿性关节炎

根据美国风湿病学会1988年修订的类风湿性关节炎诊断标准

具备下述七项中的四项，1—4项须持续6周以上。

1、晨僵≥1小时；

2、关节炎≥3个关节区；

3、手关节（腕关节、掌指关节、近侧指间关节）受累；

4、对称关节受累；

5、类风湿结节；

6、类风湿因子存在；

7、X线手部照片骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙。

必须提供相关病史资料，结合资料综合判断。

　　（三）多发性大动脉炎

1990年美国风湿病协会制定的大动脉炎分类标准：

1、发病年龄40岁以下；

2、间歇跛行；

3、臂动脉搏动减弱；

4、两上肢收缩压差大于20mmHg（2.67Kpa）；

5、锁骨下动脉与主动脉连接区有血管杂音；

6、动脉造影异常。

必须提供相关病史资料证明具备上述六项中其中三项综合判断。

　　（四）多肌炎（PM）和皮肌炎（DM）诊断标准

Bohan和Peter（1975）

1、对称性近端肌无力，或伴有吞咽困难和呼吸肌无力。

2、血清肌酶升高，特别是CK升高。

3、肌电图异常。

4、肌活检异常。

5、特征性的皮肤损害。

必须提供相关病史资料证明具备上述1、2、3、4可确诊多肌炎（PM）；

具备第5条及第3项或4项可确诊皮肌炎（DM）。

　　（五）系统硬化病

诊断标准：

目前以1980年美国风湿病学会（ARA）提出的系统硬化病（硬皮病）分类标准作为诊断标准。

ARA系统硬化病（硬皮病）分类标准

1、主要条件：

近端皮肤硬化：

手指及掌指（跖趾）关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。

这种改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干（胸、腹部）。

2、次要条件：

（1）指硬化：

上述皮肤改变仅限手指。

（2）指尖凹陷性瘢痕，或指垫消失：

由于缺血导致指尖凹陷性瘢痕，或指垫消失。

（3）双肺基底部纤维化：

在立位片上，可见条状或结节状致密影，以双肺底为著，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺。

必须提供相关病史资料证明具备主要条件或两个以上次要条件综合判断。

　　（六）白塞病

国际白塞病研究组1989年制定的诊断标准：

1、反复口腔溃疡：

1年内反复发作3次。

由医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡。

2、反复外阴溃疡：

由医生观察到或患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或瘢痕。

3、眼病变：

前和/后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由医生观察到视网膜血管炎。

4、皮肤病变：

由医生观察到或患者诉说的结节性红色的非青春期患者出现唑疮样结节。

5、针刺试验阳性。

必须提供相关病史资料证明具备第1项及其他四项中两项以上综合判断。

　　（七）强直性脊柱炎

诊断标准多采用1984年修订的纽约标准。

临床标准：

1、下腰背痛病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，休息不减轻；

2、腰椎前后和侧屈方向活动受限；

3、胸廓扩张范围小于同年龄和性别的正常值。

放射学诊断标准：

双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3-4级。

必须提供相关病史资料证明符合放射学标准和一项以上临床标准综合判断。

　　（八）骨关节炎（限手、膝、髋关节炎）

国内多采用美国风湿病学会1995年的诊断标准：

1、手骨关节炎诊断标准：

（1）年龄大于60岁；

（2）近半年大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵；

（3）10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个；

（4）掌指关节肿胀≤2个；

（5）远端指间关节骨性膨大&

2个；

（6）10个指间关节中，畸形关节≥1个。

必须提供相关病史资料证明具备

（1）、

（2）、（3）三条结合（4）、（5）条综合判断。

注：

10个指间关节为双侧第2、3远端及近端指间关节，双侧第1腕掌关节。

且必须具备功能障碍临床症状。

2、膝骨关节炎诊断标准：

（1）近半年大多数时间有膝关节疼痛；

（2）年龄≥55岁；

（3）晨僵≤30分；

（4）X线片示骨赘形成；

（5）关节液检查符合骨关节炎；

（6）有骨摩擦音或骨性膨大。

必须提供相关病史资料证明具备第

（1）、

（2）、（3）三条结合第（4）、（5）、（6）条综合判断。

3、髋骨关节炎诊断标准

（1）年龄≥55岁；

（2）近1个月大多数时间髋痛；

（3）X线片示骨赘形成；

（4）X线片示髋关节间隙狭窄。

必须提供相关病史资料证明具备第

（1）条结合第

（2）、（3）条综合判断。

　　七、内分泌：

（一）糖尿病（长期服药，慢性感染，有心、肾、眼、神经并发症者）

符合97年ADA糖尿病的诊断标准；

1、有糖尿病史半年以上，有多食、多饮、多尿、烦渴、善饥、消瘦或肥胖、乏力等症群，并有完整的病历记载，长期服用降糖药物维持的记录及临床检验报告。

2、多次临床检验：

空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2小时血糖≥11.1mmol/L,糖化血红蛋白升高。

（为中度患者）。

必须提供相关病史资料证明具备上述两项者按糖尿病办理。

3、符合上述条件，且具备下列条件之一者，按糖尿病并发症办理。

（1）慢性感染：

目前有慢性感染，有肢体慢性溃疡或坏疽迁延三月以上或伴活动性结核病。

（2）糖尿病视网膜病变。

（3）糖尿病肾病：

具备肾炎综合征或肾病综合征或慢性肾功能不全的临床特点，尿蛋白定性（+）以上，且能排除其它原因所致肾脏损害或尿液检查异常。

（4）周围神经并发症：

有周围神经炎的症状，同时近一年内肌电图检查证实周围神经传导速度低于45m/s。

（二）甲状腺功能亢进症

1、发病前有诱因：

精神刺激、感染、妊娠、手术等。

表现怕热、多汗、易倦、烦燥、心悸、无力、手抖、食欲亢进，体重减轻，便次增多，月经紊乱，可有其它自身免疫疾病史。

2、心动过速、脉压增大、可有早搏、房颤。

3、甲状腺弥慢性或结节性肿大，少数可无甲状腺肿大。

4、可伴有或不伴有突眼症及甲亢眼征，伸舌，手指细震颤。

5、基础代谢率升高，甲状腺摄碘率升高。

甲状腺片或T3抑制试验阴性（不能抑制）。

6、半年内血清TT4，TT3，FT4升高，TSH水平降低。

7、免疫学检查：

TSab可阳性，甲状腺球蛋白抗体，甲状腺微粒体抗体的阳性率和滴度可升高，胃壁细胞抗体,心肌抗体,平滑肌抗体等也可阳性。

8、甲状腺扫描：

甲状腺弥漫性肿大，热结节或冷热结节交错，异位甲状腺肿。

必须提供相关病史资料证明具备第1、2、6三项结合第3、4、5、7、8项综合判断。

　　八、神经系统：

（一）帕金森病

1、多以双侧肢体颜面及咽喉部肌肉的动作减少，始动困难和肌肉强直为主征，并伴有肢体静止性震颤，睡眠时消失，激动时加重。

2、查体：

四肢肌张力增高，面具脸，慌张步态。

3、已排除其它有关脑部病变，如脑炎，脑动脉硬化，一氧化碳中毒，脑外伤，酚噻嗪类药物过量等。

4、目前尚服药治疗。

（二）重症肌无力

1、以受累横纹肌无力为主征，晨轻晚重，休息后减轻，多次活动后加重，常侵犯眼外肌咀嚼肌吞咽肌和呼吸肌，少数累及四肢肌肉，严重者可出现球麻痹和呼吸肌麻痹。

2、新斯的明试验阳性。

3、肌电图（包括单纤维检查）重复频率剌激时可呈现肌肉疲劳现象。

4、胸部X线检查可能有胸腺肿大或肿瘤，心电图可异常，血清胆碱酯酶，免疫球蛋白和乙酰胆碱受体抗体效价测定多有增高。

（作为参考条件）

　　（三）肝豆状核变性

1、以肌强直、肢体动作笨拙、粗大震颤、共济失调、语言不清和吞咽困难为主征，并伴有精神症状。

2、多见少年和中青年人，发病及进展缓慢。

3、可有角膜铜色素环及肝病的临床表现。

（肝功异常）

4、血清铜及血浆铜等蛋白减少。

必须提供相关病史资料证明具备第1项结合第3、4项综合判断。

　　（四）癫痫

1、反复发作性抽搐、意识障碍、感觉、精神或植物神经功能异常为主征，发作间隙期无何不适，不能回忆发作经过。

2、常规脑电图或诱发试验脑电图可见癫痫波型，（棘波、尖波、慢波或棘慢波综合）。

3、抗癫痫药物尚在治疗。

　　（五）脑梗塞、脑出血、蛛膜下腔出血（恢复期及后遗症期）

1、有病史资料；

发病突然或慢性发病，意识障碍、头痛，呕吐、偏瘫、失语、失明。

2、有头颅CT或MRI症实，病灶&

5mm,或脑血管造影明确病变部位和性质。

3、病程在一个月以上，且目前临床上还应有神经功能障碍。

　　九、精神病：

（一）抑郁症、躁狂症

1、符合CCMDIII抑郁症、躁狂症的诊断标准，并经精神专科医院确诊者：

2、具有以下二条之一者（有相应记录证明）

（1）精神专科医院住院一次以上，且病程一年以上。

（2）病情迁延不愈，门诊治疗二年以上者。

（二）强迫症

1、符合神经症的诊断标准，并经精神病专科医院确诊者。

2、强迫思想：

强迫观念、强迫回忆、强迫表象、强迫性对立观念、强迫性穷思竭虑、强迫性害怕丧失自控能力。

3、强迫动作：

反复洗涤、反复核对检查、反复询问或反复的仪式化动作等。

4、发病缓慢，病程至少在半年以上，可迁延数年。

5、社会功能受损，重者的工作、生活、家务劳动及社交均明显受损。

6、排除精神分裂症及继发于其它精神障碍和脑器质性精神障碍的强迫症状。

7、具有下列条件之一者（有相应记录）

（1）专科医院住院一次以上，且病程半年以上。

（2）病性迁延不愈，门诊治疗一年以上者。

　　（三）偏执性精神病

1、符合精神病的诊断标准，并经精神病专科医院确诊者，病程达一年以上者。

2、症状标准：

（1）以系统妄想为主要症状，内容较固定。

（2）主要表现为：

被害、嫉妒、夸大、疑病、钟情等内容。

（3）病程至少持续6个月。

3、严重程度标准：

社会功能明显受损。

4、排除：

不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍，精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍，精神分裂症与情感性精神障碍。

　　（四）精神发育迟滞伴发精神障碍

1、符合CCMD-Ⅲ精神发育迟滞的诊断标准，并经专科医院确诊者。