新版报监理单位表格.docx

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新版报监理单位表格

D—b1施工组织设计/（专项）施工方案报审表

工程名称：

上海电气（集团）总公司灵石路702号厂房建设项目编号：

致上海港惠建设管理有限公司（项目监理机构）

我方已完成了上海电气（集团）总公司灵石路702号厂房建设项目临时用电、用水专项组织设计或（专项）施工方案的编制，并按规定完成相关审批手续，请予以审查。

附：

□专项组织设计

□专项施工方案

□施工方案

施工项目经理部：

项目经理：

日期：

审查意见：

专业监理工程师：

日期：

审核意见：

项目监理机构：

总监理工程师：

（签字、加盖执业印章）

日期：

审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项专项施工立案）：

建设单位：

建设单位代表：

日期：

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—b2危险性较大的分部分项工程确认报审表

工程名称：

上海电气（集团）总公司灵石路702号厂房建设项目编号：

致：

上海普惠建设管理有限公司（监理单位）

根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大的分部分项工程和需经专家组论证审查的危险性较大的分部分项工程上报，请予以审查。

如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大的分部分项工程清单。

危险性较大的分

部分项工程名称

工程规模

/数量

部位

计划施

工日期

专业分包单位

是否需要专家组论证审查

基坑围护

地下一层

2015.8

上海基强

是□否□

塔吊基础、装、拆

3台

2015.8

上海华拓

是□否□

模板支撑

地上一层

2015.10

待定

是□否□

建筑幕墙安装

结构外立面

2016.8

待定

是□否□

施工单位

项目经理

日期

审查意见；

项目监理机构

施工安全监督人员

总监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—b3施工单位资格报审表

工程名称：

上海电气（集团）总公司灵石路702号厂房建设项目编号：

致：

上海港惠建设管理有限公司（监理单位）

现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。

如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。

注册资本

资质类别和等级

安全生产许可证有效期

3.518亿

房屋建筑总承包特级

2017.02.02

项目经理姓名

岗位证书

安全生产考核合格证书编号

梁岳海

浙133000802509

浙建安B（2005）0400030

专职安全生产

管理人员姓名

岗位证书

安全生产考核合格证书编号

孙杰锋

浙建安C（2015）0400856

李贵标

浙建安C（2015）0490481

王少将

浙建安C（2015）0491189

附；①上海市建设工程施工中标通知书□

②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□

③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□

④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□

⑤其他：

施工单位

项目经理

日期2016.1.14

审查意见；

施工安全监督人员

日期

审核意见

项目监理机构

总监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D－b4分包单位资格报审表

工程名称：

新建大宁路街道472街坊地块商业用房项目编号：

致；上海港惠建设管理有限公司（监理单位）

经我单位审查，拟选择的上海标汉建筑劳务工程有限公司（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程按施工合同第条款的规定进行施工或安装。

分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。

请予以审查。

分包工程名称（部位）

分包工程量

分包工程合同额

劳务分包

详见合同

5276.7253万元

合计

万元

附；1、分包单位资质材料□

2、分包单位业绩材料□

3、分包单位专职管理人员□

施工项目经理部

项目经理

日期

审查意见：

专业监理工程师

日期

审核意见：

项目监理人员

总监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—b5施工单位特种作业人员报审表

工程名称：

上海电气（集团）总公司灵石路702号厂房建设项目编号：

致上海港惠建设管理有限公司（监理单位）

经我单位审查，下列特种作业人员操作证齐全有效，请予以审核。

姓名

工种

操作证号

有效期限

发证机关

工作单位

袁用春

挖掘机

1472014188547

2020.8

建设教育协会

上海瀛陈建筑工程有限公司

刘葆泳

挖掘机

1472011217057

2020.12

建设教育协会

上海瀛陈建筑工程有限公司

余江华

挖掘机

1472016367491

2023.4

建设教育协会

上海瀛陈建筑工程有限公司

李世林

挖掘机

2372017671237

2023.5

建设教育协会

上海瀛陈建筑工程有限公司

郭劲

挖掘机

T512222************

2019.1

安监局

上海瀛陈建筑工程有限公司

卢斌

挖掘机

1472016380407

2022.4

建设教育协会

上海瀛陈建筑工程有限公司

刘士超

挖掘机

1472016359811

2022.3

建设教育协会

上海瀛陈建筑工程有限公司

胡魁

挖掘机

T320830************

2019.7

安监局

上海瀛陈建筑工程有限公司

袁作亮

装载机

1062016432088

2022.7

建设教育协会

上海瀛陈建筑工程有限公司

熊林勇

装载机

T500235************

2018.7

安监局

上海瀛陈建筑工程有限公司

余正海

焊工

沪X082014024255

2018.5

建交委

上海瀛陈建筑工程有限公司

王方均

焊工

沪X082017053675

2019.1

建交委

上海瀛陈建筑工程有限公司

曾其付

焊工

沪X082013015625

2019.4

建交委

上海瀛陈建筑工程有限公司

附；①特种作业操作证13份

②特种作业人员身份证13份

施工单位

项目经理

日期

审核意见；

项目监理机构

施工安全监督人员

总监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—b5施工单位特种作业人员报审表

工程名称：

新建大宁路街道472街坊地块商业用房项目编号：

致上海港惠建设管理有限公司（监理单位）

经我单位审查，下列特种作业人员操作证齐全有效，请予以审核。

姓名

工种

操作证号

有效期限

发证机关

工作单位

陈林珍

塔吊司机

沪X042014006584

2018.5.28

建交委

上海升海建筑机械有限公司

附；①特种作业操作证1份

②特种作业人员身份证1份

施工单位

项目经理

日期2017.9.2

审核意见；

项目监理机构

施工安全监督人员

总监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—b5施工单位特种作业人员报审表

工程名称：

新建大宁路街道472街坊地块商业用房项目编号：

致上海港惠建设管理有限公司（监理单位）

经我单位审查，下列特种作业人员操作证齐全有效，请予以审核。

姓名

工种

操作证号

有效期限

发证机关

工作单位

庞彦明

焊割工

沪X082017064353

2019.9.17

建交委

上海标汉建筑劳务工程有限公司

附；①特种作业操作证1份

②特种作业人员身份证1份

施工单位

项目经理

日期

审核意见；

项目监理机构

施工安全监督人员

总监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表

工程名称：

编号：

致（监理单位）

根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设实施上报，请予以审查。

如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的建筑起重机械和自升式架设设实施清单。

建筑起重机械和自升式架设设实施名称/型号

工程规模

/数量

使用号房

/部位

计划施

工日期

专业分包单位

自管

或租赁

施工单位

项目经理

日期

审查意见：

项目监理机构

施工安全监督人员

总监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—b6建筑机械设备确认报审表

工程名称：

新建大宁路街道472街坊地块商业用房项目编号：

致上海港惠建设管理有限公司（监理单位）

根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列施工机械设备设施上报，请予以审查。

如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的施工机械设备清单。

机械设备名称

型号

检验情况

计划使用期限

设备所属单位

单斗挖掘机

XD60

合格

2017.10.30

上海瀛陈建筑工程有限公司

单斗挖掘机

PC200-8

合格

2017.10.30

上海瀛陈建筑工程有限公司

单斗挖掘机

R215-9

合格

2017.10.30

上海瀛陈建筑工程有限公司

单斗挖掘机

PC300

合格

2017.10.30

上海瀛陈建筑工程有限公司

单斗挖掘机

ZX210K-5G

合格

2017.10.30

上海瀛陈建筑工程有限公司

单斗挖掘机

ZX200

合格

2017.10.30

上海瀛陈建筑工程有限公司

单斗挖掘机

ZX200-6

合格

2017.10.30

上海瀛陈建筑工程有限公司

单斗挖掘机

PC200-8

合格

2017.10.30

上海瀛陈建筑工程有限公司

铲车

LG918

合格

2017.10.30

上海瀛陈建筑工程有限公司

铲车

LG918

合格

2017.10.30

上海瀛陈建筑工程有限公司

施工单位

项目经理

日期

审查意见：

项目监理机构

施工安全监督人员

总监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—b7安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表

工程名称：

新建大宁路街道472街坊地块商业用房项目编号:

致：

上海港惠建设管理有限公司（监理单位）

现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报、请予以审核。

附：

安全防护、文明施工措施费用使用计划表□

施工单位

项目经理

日期

审查意见：

施工安全监督人员

专业工程师

日期

审核意见；

项目监理机构

总监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—b8安全防护、文明施工措施费用支付申请表

工程名称：

新建大宁路街道472街坊地块商业用房项目编号：

致：

上海港惠建设管理有限公司（监理单位）

我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在2016年8月30日支付该措施费用共计人民币721.1044万元，请予以审查。

附；①安全防护、文明施工措施费用使用明细单□

②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录□

施工单位

项目经理

日期

审查意见：

施工安全监督人员

专业工程师

日期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—b8-1安全防护、文明施工措施费用支付确认表

工程名称：

新建大宁路街道472街坊地块商业用房项目部编号：

16

致上海港惠建设管理有限公司（监理单位）

我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，按规定本月份对本项目安全防护、文明施工措施进行实施，本月总计产生的安全防护及文明施工措施费共计人民币为100122.09元（大写：

人民币壹拾万元壹佰贰拾贰元零玖分）。

请予以审核。

附；①安全防护、文明施工措施费用使用明细单□

施工单位

项目经理

日期2017.11.30

审查意见：

施工安全监督人员

专业工程师

日期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—b9监理工程师通知回复单

工程名称：

上海电气（集团）总公司灵石路702号厂房建设项目编号：

001

致（监理单位）

我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。

附：

需要说明的情况

施工项目经理部

项目经理

日期

复查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

安全生产、消防安全隐患告知回复单

工程名称：

上海电气（集团）总公司灵石路702号厂房建设项目编号：

001

致上海大宁资产经营（集团）有限公司（监理单位）

我单位于2014年8月11日接到编号为安全生产、消防安全隐患告知单（编号：

001）的隐患告知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。

一、对施工现场使用的垂直升降机未经检测已投入使用现象，我项目机管部门在接到本告知单后当日与市检测单位进行联系，并于2014年8月15日由市检测机构来我项目部进行现场检测（具检测书面记录），经市检测机构检测合格，计划于2014年8月21日至上海市建设机械检测中心取机械检测合格报告。

二、对损坏的烧水机已于当日由项目机修组人员进行拆除工作，并已申报材料部门采购合格的烧水机，确保职工开水供应工作；

三、对垂直升降机人员未持证上岗现象，系操作人员未将证书随身携带，为此，项目部已将所有操作人员证书进行复印，并将复印件在所有机操室进行张贴。

四、对发现的相关问题我项目于8月16日组织全体管理人员进行安全专项会议，明确要求各相关管理人员加强安全管理工作，并对相关违章现象进行针对性的教育、交底工作，杜绝类似违章现象再次发生。

施工项目经理部

项目经理

日期

监理单位复查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

建设单位复查意见：

建设单位（章）：

日期：

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—b10工程复工报审表

工程名称编号

致：

（监理单位）

编号为《工程暂停令》所停工的部位，现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。

附：

证明文件资料

施工项目经理部

项目经理

日期

复查意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

审批意见：

建设单位

建设单位代表

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D—b11备案登记表

工程名称：

编号:

致:

（监理单位）

现将报送，请予以备案。

附；①安全生产管理制度□

②安全生产管理体系论证书□

③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书□

④施工单位与分包单位签订的安全生产协议书□

⑤施工单位项目经理带班代岗备案□

⑥其他：

施工单位

项目经理

日期

备案意见：

项目监理机构

施工安全监督人员

总监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b12建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表

工程名称：

编号：

施工单位

使用部位

设备名称

型号/编号

安装单位

拆除单位

建筑起重机械备案

建筑起重机械备案证明□

安装

（拆

卸）

前

（1）上海市建筑起重机械设备统一编号牌复印件□

（2）经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核的建筑施工起重机械安装与拆除方案□

（3）经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核的安装与拆除过程中的事故应急预案□

（4）安装（拆卸）单位、使用单位安装（拆卸）工作技术交底□

（5）安装（拆卸）单位资质证书复印件□

（6）安装（拆卸）单位安全生产许可证副本复印件□

（7）安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）的专职安全管理人员考核证书复印件□

（8）安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）的专业技术人员资格证书复印件□

（9）安装（拆卸）单位安装（拆卸）过程中特种人员名单及操作证复印件□

（10）安装（拆卸）单位与施工单位（使用）单位签订的安全协议书原件□

（11）施工单位负责建筑起重机械安装（拆卸）的专职安全管理人员考核证书复印件□

（12）进场及安装前对基础、金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料□

（13）安装前对基础的验收资料（基础制作符合说明书要求或已经计算并通过相关方审批，基础隐蔽工程验收，混凝土的强度符合要求）□

加节

（升降）前

（1）经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的建筑施工起重机械加节方案□

（2）经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的加节过程中的事故应急救援预案□

（3）加节（升降）单位加节工作技术交底□

（4）加节（升降）单位资质证书复印件□

（5）加节（升降）单位安全生产许可证副本复印件□

（6）加节（升降）单位负责起重机械安装的专职安全管理人员考核证书复印件□

（7）加节（升降）单位加节过程中特种人员名单及操作证复印件□

（8）加节（升降）单位与施工单位（使用单位）签订安装合同及安全协议书原件□

（9）施工单位负责起重机械加节（升降）的专职安全管理人员考核证书复印件□

（10）进场及安装前对基础、金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料□

需要说明的其他问题：

施工单位（使用单位）

项目经理

日期

监理单位审核意见：

项目监理机构

监理人员

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b13节假日、夜间临时加班报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

根据施工总体进度的要求，我单位承接的工程部位，需要节假日（夜间）临时加班，我方申请于到安排名工人进行施工作业，请予以审批。

附：

（1）临时加班事由□

（2）有关施工作业方案（安全措施）□

（3）带班负责人□

（4）负责监督的安全生产管理人员□

施工单位

项目经理

日期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

审核意见：

建设单位

建设单位代表

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。