护理文件书写督导记录.docx

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护理文件书写督导记录

一季度护理文件书写督导记录

3月27-28日，护理部从病案室入档的病历中随机抽查80份,运行病历20份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析，现反馈如下：

1.医嘱单与护理记录单存在的问题

在100份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题15份。

其中:

（1）数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况9份;

（2）护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时不连续为3份;（3）过敏试验结果与测量血压结果未登记为5份与11份。

2.体温单存在的问题

在100份病历中,发现体温单存在问题6份。

其中:

（1）体温与病程记录不符2份;

（2）记录不规范2份;（3）格式书写错误1份。

存在问题

1.真实性缺陷：

有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象。

（1）为了保持页面清洁,重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;

（2）同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。

2.客观性缺陷：

护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当。

护理措施中合理饮食缺乏具体内容。

3.准确性缺陷：

一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。

4.及时性缺陷：

病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时。

5.连续性缺陷：

术后病人伤口疼痛、便秘,护理措施后症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价欠缺。

护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。

原因分析

1.护士知识不全面：

护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。

2.护士责任心不强，工作态不端正度。

一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意。

二是缺乏对护理工作的敬业精神。

3.法律意识淡薄:

护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。

特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。

在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。

整改措施

1.强化法律意识,明确护理记录的作用

2.利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

3.有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。

4.举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。

5.加强责任心、培养敬业精神:

对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。

6.充分发挥护理管理人员的领导与指导作用:

（1）要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。

并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。

（2）健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。

护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。

二季度护理文件书写督导记录

6月27-28日，护理部从病案室入档的病历中随机抽查80份,运行病历20份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析，现反馈如下：

存在问题

1.护理记录前后矛盾：

护理记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时间不一致；患者请假时间段未测到体温，应记录为患者外出未测体温，而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体温。

2.护理记录与医疗记录不一致：

医嘱时间为4月28日18：

00，护理记录护士执行医嘱时间为4月28日17：

00，医嘱执行时间与医嘱开出时间不一致，护士执行时间比开具医嘱时间还早。

新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血压在体温单上的记录与病程记录中不一致。

护理记录青霉素药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。

3.护理记录不完整：

糖尿病病人，医嘱要求每日监测空腹血糖，而护理记录中无测血糖的记录，同时在使用胰岛素的过程中无观察用药后的效果评估。

4.护理记录真实性存在缺陷：

护理首页，肢体活动记录正常，实际上患者曾因外伤导致功能障碍。

整改措施

1.增强护患双方就医主动性：

制定患者入院须知单、患者入院后请假单，这些护理记录均为护患交流认同后双方共同签字，增强患者在就医过程中的主动性与知情权，改变患者在接受护理过程中的被动性。

同时也增强护士的责任感，护士积极主动关心患者，减少护理记录的错记现象。

2.建立护理记录监督机制：

护士每日自查护理记录，避免护理记录漏记、错记，最后由护理记录质量控制护士再次核查、修改签字。

对I级、危重病人的护理，护士长根据病人的实际情况和记录是否相符，护士工作做得是否到位，且对每次记录审核后并签字。

每月对护理病历普查1次，每周随机抽查科内护理记录1次。

出院时由护理记录质量控制护士整理所有患者护理记录，并在出院记录单的护理记录质量控制护士处签字。

如在检查过程中发现护理记录有缺陷，实施检查的护士要立即通知当班护士改正。

严禁涂改或编造护理记录，如因笔误或其它正当理由而要修改护理记录，必须用红笔在原处划两道红线，并注明补充时间和签名。

3.建立奖惩制度：

加强责任心是减少护理记录缺陷的基本保证。

落实护士职责，对记录优秀的护士给予适当的鼓励。

发现涂改、仿造、漏记护理记录者，参照我院制定的《护理文件书写处罚规定》，视情节轻重给予相应处罚。

4.加强护士培训：

组织各级护士加强护理记录相关规定的学习，提高业务水平。

护理文件的现实性在于它能提供永久性的记录，有自己的权威性。

护理记录应逐步规范用语，以推进护理记录的标准化进程。

护理记录确实要花费护士很多时间，但不能为缩短时间而敷衍了事，应不断增加护理记录的有效信息，有计划、有针对性地对护士进行护理记录的培训，不断强化护理记录的及时性、准确性、有效性。

5.医护记录一体化的管理：

医护记录存在的问题主要体现在护理记录、病程记录、医嘱单、体温单上，提倡医护一体化记录，避免了医生护士分开记录所带来的病程记录缺乏延续性、观察与处理脱节的弱点。

一体化书写使病程记录有观察、有原因、有措施、有处理、有评价，医护记录协调一致，一目了然。

避免抄袭，促进记录及时完成，增强了医护之间的协作，护理人员有更多的时间服务于病人，掌握更多的专科知识。

提高了医疗质量，减少了医疗纠纷，提升了病人满意度，创造了一种使医、护、患三者和谐交流的环境，为护理工作的发展提供了良好的空间。

三季度护理文件书写督导记录

9月27-28日，护理部从病案室入档的病历中随机抽查80份,运行病历20份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析，现反馈如下：

存在问题

1.医嘱停止时间晚于出院医嘱时间。

2.出院当日无生命体征显示。

3.体温单药物皮试结果显示及过敏史显示缺失。

4.患者特殊病情及治疗、用药后无后续观察跟踪记录。

5.患者症状叙述缺乏专业术语。

6.病人出入量统计错误，单位错误

7.护理记录不及时，事后补记与前次分离，有的甚至是回顾性记

录，不能动态反映病情变化及治疗护理效果。

8.未根据病情及时动态完善各项评估单。

比如患者barthle评分表未根据病情动态评估，疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动态监控等。

原因分析

1.护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识：

部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，书写护理记录不严谨。

2.责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，对漏记，错记现象不重视，抱侥幸心理。

3.医护之间缺乏沟通，医生和护士在收集资料过程中，由于信息来源的误差，导致与医生病历记录分离或不一致。

部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，也可造成医护记录不一致。

4.由于护士书写水平参差不齐，使记录重点不突出，记录多为病人主诉，给予的治疗，但具体的护理活动记录少。

5.病情观察不严密，特别是夜班护士忙于要应对本班各种常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活动，使记录成为一种“包袱”，缺乏连续性。

6.护士自身专业知识缺乏，部分护士观察患者病情的能力及书写水平过低，缺乏专科性，千篇一律，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对患者实施的护理情况。

整改措施

1.完善护理文书质控体系，对全院护理文书质量进行动态检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。

规范护理文书标准。

2.加强专科知识培训，提高患者对病情的观察能力，加强法律法

规知识学习，提高护士自我保护意识。

3.医护同时获取病历资料来源，加强沟通，患者入院时医生护士同时评估病人，获取资料，完成文书书写，当患者病情变化需书写抢救和死亡记录时，医护双方必须交换意见后完成记录。

四季度护理文件书写督导记录

12月27-28日，护理部从病案室入档的病历中随机抽查80份,运行病历20份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析，现反馈如下：

存在问题

内一科：

18床入院体温37.5℃，未监测四次体温，未监测3天。

29床病危患者，6月27日17:

00开记出入水量,三测单总出入量未具体到几小时，呕吐物100ml未写在出量栏内。

内二科：

33床病重患者，7月9号8:

24开出入水量，三测单未具体到时间。

老年病科：

交班志出入院时间书写不规范存在严重涂刮现象。

19：

00入院患者应写在P班栏交班。

8床张玉祥入院评估单未完善。

32床入院评估单皮肤有破损未写破损面积。

外科：

27床病重患者，护理文书记录中多次出现指导，12床转出无诊断。

老年病科：

7床嗜睡状态，危重患者护理记录单神志楣栏四天未描述。

13床三测单翻页无体重血压。

5床三测单上未写入院时间。

ICU：

9床7月3号手术，三测单上未填写手术二字及术后天数未填写。

原因分析：

1.部分护士长对新的护理文书书写工作质量标准要求不清楚。

2.护士长未加强护理文书书写的培训工作。

3.每天管床护士未检查所管床位的护理文书。

4.检查中发现的问题部分护士长未及时传达给每位护士。

整改措施：

1.护士长例会时通报检查结果并分析原因，督促整改。

2.要求护士从思想上意识到护理文书的重要性。

3.护士长应加强护理文书的书写指导及督察力度。

4.质控组长需每日检查在架病历。