公路水运工程安全监督申报资料.docx
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公路水运工程安全监督申报资料
附件一
公路水运工程安全监督申请书
：
工程项目已完成各项开工准备工作，按照国务院《建设工程安全生产管理条例》、交通部《公路水运工程安全生产监督管理办法》和《江西省公路水运工程安全监督（暂行）规定》的要求，现提交该工程安全生产有关资料，申请办理安全监督手续，请予以办理。
联系人：
联系电话：
传 真：
电子邮件：
单位地址：
邮政编码：
申请单位：
（公章）
年 月 日
附件：
1、预可、工可、初步设计、施工图设计等基建程序批复文件复印件。
2、工程项目设计、施工、监理等合同文件。
3、建设项目基本情况及建设单位安全组织机构情况表（附表1、2）。
4、施工单位安全生产许可证复印件。
5、设计图纸、主要地质、水文勘察资料。
6、建设单位安全生产领导机构设立文件；建设项目总体施工组织设计（包括项目建设安全预估，对项目建设有可能引发安全隐患的地质灾害的防治措施；危险性大的工程专项施工方案；对采用新结构、新材料、新工艺和特殊结构的工程，保障施工作业人员和预防生产安全事故的措施；各标段重大危险源识别清单（附表6））；建设项目安全生产事故应急预案。
7、项目参建单位安全责任书（附表7）。
8、监理、施工单位安全组织机构情况表（附表3、4），安全生产领导机构设立文件；设计、监理、施工单位资质证书复印件；监理单位安全监理工程师的监理资格证书和安全生产考核合格证书复印件。
9、施工单位项目经理、项目副经理、总工程师、专职安全员安全生产考核合格证复印件，特种作业人员证件复印件、汇总表（附表5）。
10、施工单位施工组织设计（包括今施工单位技术负责人、监理工程师审查同意的安全技术措施、施工现场临时用电方案、危险性大的工程专项施工方案）。
11、监理单位安全生产监理计划，危险性大的分部、分项工程监理实施细则。
12、公路水运工程安全监督部门提出的其他有关文件和资料。
上述8、9、10、11款相关资料可于项目开工初期提供，其它款资料应在办理安全监督手续时提供。
附表1：
工程基本情况一览表
第页共页
项目名称
建设单位
建设单位法人代表
电话
办公室电话
邮编及地址
工程概况
应写明以下内容：
1、 建设规模、主要建设内容
2、工程起止地点、里程
3、工程设计标准
4、工程开工时间、计划完工时间
标段
施工单位名称
起止桩号
中标价
项目经理
电话
监理单位
起止桩号
负责人
电话
备注
勘察单位
负责人
备注
设计单位
负责人
备注
检测单位
负责人
备注
填报人：
填报部门负责人：
填表日期：
年月日
附表2
工程建设单位安全组织机构情况表
第页共页
项目名称
建设单位
姓名
担任职务
办公室电话
手机
备注（安全职责范围）
法人代表
分管安全负责人
安全部部长
······
安全管理人员
······
安全组织机构框图
填报人：
填报部门负责人：
填表日期：
年月日
附表3
工程监理机构安全组织机构情况表
第页共页
监理标段：
监理单位：
办公室电话：
邮编及地址：
本项目监理内容及范围：
序号
姓名
性别
年龄
监理证编号
安全生产考核
合格证编号
监理岗位
（安全职责范围）
备注
安全组织机构框图
填报：
复核：
监理机构负责人：
填表时间：
年月日
注：
实行二级监理机构的，应分别填写此表。
附表4
A4合同段施工单位安全组织机构情况表
第页共页
项目名称
大广高速公路龙杨段建设项目
施工单位
江西省宜春公路建设集团有限公司
安全生产许可证号
（赣）JZ安许证字[2005]120065
合同价（万元）
100920536
承担的施工内容：
K19+000-K25+000路基施工
主要人员到位情况
担任职务
姓名
性别
年龄
职称
安全生产考核合格证书编号（B类、C类）
是否外聘
项目经理
彭建华
男
41
高级工程师
交安B（09）G0063
副经理
杨琼
男
43
工程师
交安B（09）G0088
······
总工
周长胜
男
50
高级工程师
交安B（09）G0076
专职安全员
陈贺峰
男
33
助理工程师
赣建安C（2006）0014343
专职安全员
鲁斌
男
32
助理工程师
交安C（09）G0052
其他成员
······
安全组织机构框图
填报：
复核：
项目经理：
填表日期：
年月日
注：
若有分包，应按总承包和分包单位分别填写。
附表5
A4合同段特种作业人员一览表
第页共页
项目名称
大广高速公路龙杨段建设项目
施工单位
江西省宜春公路建设集团有限公司
安全生产许可证号
（赣）JZ安许证字[2005]120065
合同价（万元）
100920536
承担的施工内容：
K19+000-K25+000路基施工
特种作业
人员岗位
姓名
性别
年龄
职称
安全生产考核合格证书编号（B类、C类）
是否外聘
起重信号工
暂无
······
安装拆卸工
邹德平
男
51
技工
36080320040085
模具工
黄永春
男
47
技工
360804200100103
电焊工
王维轩
男
37
技工
36080420040132
氧焊工
金天灯
男
47
技工
36080320040083
电工
杨道水
男
31
技工
36080320040084
电工
彭初春
男
43
技工
36080120011037
爆破作业人员
暂无
挖掘机
朱建
男
31
机械手
36080420080007
压陆机
邬国新
男
42
机械手
36080420010120
压路机
甘新根
男
43
机械手
36080420010117
平地机
梁作灵
男
52
机械手
36080420010117
装载机
皮志强
男
40
机械手
36080420010104
装载机
何斌
男
33
机械手
36080420010110
装载机
陈凯
男
36
机械手
36080420010119
装载机
缪斌
男
39
机械手
36080420010099
挖掘机
黄永斌
男
36
机械手
36080420010105
压路机
侯昌
男
50
机械手
36080420010112
挖掘机
朱明
男
29
机械手
36080420080006
装载机
李兆斌
男
36
机械手
36080420010098
推土机
徐建春
男
49
机械手
36080420010116
······
······
······
······
填报：
复核：
项目经理：
填表日期：
年月日注：
若有分包，应按总承包和分包单位分别填写。
附表6
A4项目重大危险源清单表
项目名称（公章）：
大广高速公路龙杨段建设项目填表日期：
序号
标段
施工单位
监理单位
重大危险源
桩号
预计施工时间段
1
A4
江西省宜春公路建设集团有限公司
江西省交通工程监理公司
高边坡
K19+370-K19+440
路基土石方
2010.8-2012.3
2
A4
江西省宜春公路建设集团有限公司
江西省交通工程监理公司
小型结构物
K19+000-K25+000全线
2010.8-2012.3
3
A4
江西省宜春公路建设集团有限公司
江西省交通工程监理公司
临时安全用电
K19+000-K25+000全线
2010.8-2012.3
4
A4
江西省宜春公路建设集团有限公司
江西省交通工程监理公司
人工挖孔桩
大陂潭大桥、桃江一桥、桃江二桥
2010.8-2012.3
5
A4
江西省宜春公路建设集团有限公司
江西省交通工程监理公司
桥梁下部结构
全线五座桥
2010.8-2012.3
6
A4
江西省宜春公路建设集团有限公司
江西省交通工程监理公司
桥梁上部结构
K20+910大陂潭大桥
2010.8-2012.3
7
A4
江西省宜春公路建设集团有限公司
江西省交通工程监理公司
现浇箱梁
大陂潭分离立交一桥、大陂潭分离立交二桥
2010.8-2012.3
8
A4
江西省宜春公路建设集团有限公司
江西省交通工程监理公司
爆破
K19+000-K25+000
2010.8-2012.3
附表7
公路水运工程项目安全责任承诺书
单位名称：
大广高速公路龙杨段建设项目 工作性质：
工程项目名称
大广高速公路龙杨段建设项目
合同段
A4
建设规模
（承揽内容）
K19+000-K25+000路基施工
合同价
（万元）
100920536
单位责任人
郑磊
项目责任人
彭建华
项目责任人承诺
本人郑重承诺：
在本建设项目施工过程中，我将严格贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《公路水运工程安全生产监督管理办法》、《江西省安全生产条例》、《江西省公路水运工程安全生产监督（暂行）规定》等法律、法规和规章，对工程安全进行管理。
认真履行项目责任人的安全职责，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。
单位：
（公章） 姓名：
（签字）彭建华
联系电话：
日期：
2010 年 8 月 1 日
注：
本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。
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