麻醉性镇痛药在产科患者中的应用.docx
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麻醉性镇痛药在产科患者中的应用
头痛的分类和治疗
乾安县中医医院王清宇
写在课前的话：
本课件对头痛的分类，鉴别诊断，治疗进行了系统阐述，与广大同仁一起学习分享头痛的诊断治疗，原发性头痛在临床经常遇到，虽然预后较好，但很多患者频繁发作，也是临床中比较棘手的一个小毛病，本文在总结现代医学中头痛的分类诊治基础上，加入了中医治疗头痛的一些辩证方法和验方。
（一）非器质性头痛的主要定位及病因
头部疼痛敏感的组织器官主要有头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜；头颈部的血管和肌肉，颅底动脉及其分支，硬脑膜动脉，颅内大静脉窦及其主要分支，三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈2-3神经，小脑幕上部由三叉神经支配，头部的痛敏结构受到刺激、压迫、牵张或高级神经活动障碍都可以引起疼痛，头颈部的肌肉持续性收缩，颈内外动脉扩张、收缩或者移位，脑神经或颈神经受压、损伤或化学刺激等均为头痛的常见原因。
头痛根据发病缓急可分为急性头痛（病程在2周内），亚急性头痛（病程在3个月内）和慢性头痛（病程大于3个月）；急性起病的第一次剧烈头痛一定要注意排除器质性病变，需明确查明病因；根据头痛的严重程度可分为轻度头痛、中度头痛和重度头痛，根据病因可分为原发性头痛（如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛）和继发性头痛（如因外伤、感染、肿瘤等所致头痛）1988国际头痛协会将头痛分为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等13类，每类头痛均有明确的诊断标准。
本文介绍临床常见3类头痛。
1.偏头痛
偏头痛（migraine）是临床最常见的原发性头痛类型，临床以发作性中重度、搏动样头痛为主要表现，头痛多为偏侧，一般持续4～72小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。
偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰，女性多见，男女患者比例约为1∶2～3，人群中患病率为5%～10%，常有遗传背景。
1.1无先兆偏头痛
无先兆偏头痛是最常见的偏头痛类型，约占80%。
发病前可没有明显的先兆症状，也有部分病人在发病前有精神障碍、疲劳、哈欠、食欲不振、全身不适等表现，女性月经来潮、饮酒、空腹饥饿时也可诱发疼痛。
头痛多呈缓慢加重，反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。
常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗、全身不适、头皮触痛等症状。
与有先兆偏头痛相比，无先兆偏头痛具有更高的发作频率，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗，易合并出现一新的头痛类型——“药物过量使用性头痛（medication-overuseheadache）药物过量使用性头痛（medication-overuseheadache）”。
1.2有先兆偏头痛
有先兆偏头痛约占偏头痛患者的10%。
发作前数小时至数日可有倦怠、注意力不集中和打哈欠等前驱症状。
在头痛之前或头痛发生时，常以可逆的局灶性神经系统症状为先兆，最常见为视觉先兆，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形；其次为感觉先兆，感觉症状多呈面-手区域分布；言语和运动先兆少见。
先兆症状一般在5～20分钟内逐渐形成，持续不超过60分钟；不同先兆可以接连出现。
头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生，表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、气味恐怖及疲劳感等，可见头面部水肿、颞动脉突出等。
活动能使头痛加重，睡眠后可缓解头痛。
疼痛一般在1~2小时达到高峰，持续4~6小时或十几小时，重者可历时数天，头痛消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等。
1.2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛：
为最常见的有先兆偏头痛类型，先兆表现为完全可逆的视觉、感觉或言语症状，但无肢体无力表现。
与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，即为伴典型先兆的偏头痛性头痛。
若与先兆同时或先兆后60分钟内发生的头痛表现不符合偏头痛特征，则称为伴典型先兆的非偏头痛性头痛；当先兆后60分钟内不出现头痛，则称为典型先兆不伴头痛。
后两者应注意与短暂性脑缺血性发作相鉴别。
1.2.2偏瘫性偏头痛：
临床少见。
先兆除必须有运动无力症状外，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一，先兆症状持续5分钟至24小时，症状呈完全可逆性，在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛。
如在偏瘫性偏头痛患者的一级或二级亲属中，至少有一人具有包括运动无力的偏头痛先兆，则为家族性偏瘫性偏头痛；若无，则称为散发性偏瘫性偏头痛。
1.2.3基底型偏头痛：
先兆症状明显源自脑干和（或）两侧大脑半球，临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉症状、共济失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常，但无运动无力症状。
在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐。
偏头痛治疗
（1）轻-中度头痛：
单用NSAIDs如对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬等可有效，如无效再用偏头痛特异性治疗药物。
阿片类制剂如哌替啶对确诊偏头痛急性发作亦有效，因其具有成瘾性，不推荐常规用于偏头痛的治疗，但对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例，如合并有心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛，则可给予哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作。
（2）中-重度头痛：
可直接选用偏头痛特异性治疗药物如麦角类制剂和曲普坦类药物，以尽快改善症状，部分患者虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者，仍可选用NSAIDS。
①麦角类制剂：
为5-HT1受体非选择性激动剂，药物有麦角胺（ergotamine）和二氢麦角胺（dihydroergotamine，DHE），能终止偏头痛的急性发作。
②曲普坦类：
为5-HT1B/1D受体选择性激动剂，可能通过收缩脑血管、抑制周围神经和“三叉神经颈复合体”二级神经元的神经痛觉传递，进而发挥止痛作用。
常用药物有舒马曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、佐米曲普坦、阿莫曲普坦。
麦角类和曲普坦类药物不良反应包括恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，大量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死。
以上两类药物具有强力的血管收缩作用，严重高血压、心脏病和孕妇患者均为禁忌。
另外，如麦角类和曲普坦类药物应用过频，则会引起药物过量使用性头痛，为避免这种情况发生，建议每周用药不超过2～3天。
（3）伴随症状：
恶心、呕吐是偏头痛突出的伴随症状，也是药物常见的不良反应，因此合用止吐剂（如甲氧氯普胺10mg肌内注射）是必要的，对于严重呕吐者可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪。
有烦躁者可给予苯二氮类药物以促使患者镇静和入睡。
2.紧张性头痛
紧张性头痛又称为肌收缩性头痛。
一种头部的紧束、受压或钝痛感，更典型的是具有束带感。
作为一过性障碍，紧张性头痛多与日常生活中的应激有关，但如持续存在，则可能是焦虑症或抑郁症的特征性症状之一。
本病多见于青、中年，儿童也可患病，男、女无差别，病初症状较轻，以后渐渐明显加重，紧张型头痛的临床特征是头部呈钝痛，无搏动性，头痛位于顶，颞，额及枕部，有时上述几个部位均有疼痛，头痛程度属轻度或中度，不因体力活动而加重，常诉头顶重压发紧或头部带样箍紧感，另在枕颈部发紧僵硬，转颈时尤为明显，无畏光或畏声，少数患者伴有轻度烦躁或情绪低落，查体包括神经系统检查无阳性体征，颅周肌肉如颈枕部肌肉，头顶部及肩上部肌肉常有压痛，有时轻轻按揉，患者感到轻松舒适，脑部CT或MRI应无异常，不伴有高血压及明显的五官科等疾病。
紧张性头痛治疗
2.1.药物治疗
由于紧张型头痛的发病机制并不清楚，所以在药物选择上多采用温和的非麻醉性止痛药。
借以减轻症状，其中主要是非类固醇性抗炎类药物（NSAID）。
其他药物包括适量的肌松弛药和轻型的镇静药，抗抑郁药也常根据病情应用。
一般多以口服方式给药，并且短期应用，以免引起药物的毒副作用。
（1）酮洛芬、萘普生、普罗喹宗，属NSAID类，除用于紧张型头痛外，也适用于肌肉和关节痛。
止痛属暂时性，其作用为抑制前列腺素合成，提高细胞内cAMP，改善血小板功能。
毒副作用为胃不适、恶心、腹泻、心悸、出汗、嗜睡及皮肤瘙痒等。
毒副作用为恶心、胃部不适、疲倦、眩晕、乏力及思睡。
孕妇及哺乳期妇女禁用。
（2）阿米替林 系三环类抗抑郁药，为较早用于慢性紧张型头痛伴有抑郁症状的药物。
本药既是去甲肾上腺素再摄取抑制药，又是5-羟色胺再摄取的抑制药。
以前认为后者为本药止痛的主要途径，但近来的研究认为上述两种作用对止痛效果并无差别，并且头痛的改善是间接的，是由抗抑郁的效果所介导。
毒副作用为恶心、呕吐、乏力、困倦、头昏及失眠等。
有严重心脏病及青光眼者忌用。
（3）乙哌立松 属骨骼肌松弛药，除可抑制肌张力过高并可抑制疼痛反射活动，从而改善紧张型头痛的症状。
毒副作用为恶心、呕吐、胃部不适、腹泻、乏力、困倦及站立不稳。
有药物过敏史、肝脏疾病者慎用；孕妇及哺乳期妇女禁用。
2.2非药物治疗
物理疗法可使紧张型头痛得到改善。
有学者采用的治疗方案包括四部分：
a.训练坐位、站立、睡眠及工作时颈部和头部的正确姿势。
b.在家中练习改善头部位置和俯卧位练习，加强颈后部肌肉的动作，并在颈后部放置冰袋。
c.在背和肩部进行中至深部按摩2分钟。
d.被动伸展斜角肌、斜方肌上部、提肩肌和胸肌5分钟。
3.丛集性头痛
丛集性头痛是所有头痛中比较严重的一种，属于血管性头痛之一。
因头痛在一段时间内密集发作而得名。
多见于青年人，20～40岁，男性发病率为女性的4～5倍，一般无家族史。
分为发作性和慢性两种类型。
临床特征：
发作时无先兆，头痛固定于一侧眼及眼眶周围。
发作多在晚间，初感一侧眼及眼眶周围胀感或压迫感，数分钟后迅速发展为剧烈胀痛或钻痛，并向同侧额颞部和顶枕部扩散，同时伴有疼痛侧球结膜充血、流泪、流涕、出汗、眼睑轻度水肿，少有呕吐。
大部分患者发作时病侧出现Horner’s征。
头痛时患者十分痛苦，坐卧不宁，一般持续15～180分钟，此后症状迅速消失，缓解后仍可从事原有活动。
呈丛集性发作时，即每天发作1次至数次，每天大约在相同时间发作，有的像定时钟一样，几乎在恒定的时间发作，每次发作症状和持续时间几乎相同。
丛集性发作可持续数周乃至数月后缓解，一般1年发作1～2次，有的患者发病有明显季节性，以春秋季多见。
缓解期可持续数月至数年，本病60岁以上患者少见，提示其病程有自行缓解倾向。
慢性丛集性头痛极少见，占丛集性头痛不足10%，可以由发作性丛集性头痛转为慢性，也可以自发作后不缓解成持续性发作。
慢性丛集性头痛临床症状与发作性丛集性头痛临床症状相同，症状持续发作1年以上，或虽有间歇期，但不超过14天。
丛集性头痛治疗
（1）与偏头痛治疗基本相同。
发作时可口服麦角胺，或者在每天发作前服。
预防发作或减轻发作时的症状，连服10-14天。
舒马普坦（舒马坦））是5-HT受体激动药，与5-HT受体结合，从而抑制5-HT的扩血管作用，使血管收缩达到治疗目的，可以口服、滴鼻、皮下或静脉注射，用药后如出现胸闷、胸部发紧应立即停用。
丛集发作时口服泼尼松，或甲泼尼龙（甲基泼尼松龙）静脉滴注，至丛集发作停止后停药。
（2）发作时面罩吸氧或高压氧治疗，对部分患者有效。
钙离子拮抗药，如氟桂利嗪（氟桂嗪）。
抗癫痫药物，如丙戊酸钠，部分患者有效。
非甾类固醇类止痛药，如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、双氯酚酸等可以试用。
组胺脱敏治疗对部分患者有效。
药物治疗无效的患者可试用神经阻滞疗法，如利多卡因蝶腭神经节阻滞，眶上神经或眶下神经酒精注射，射频三叉神经节阻滞。
预后良好，多数经治疗或自行缓解。
中医对头痛的认识
头痛是指由于外感六淫或内伤杂病致使头部脉络拘急或失养，清窍不利所引起的，以自觉头痛为临床特征的一种常见病证。
既可单独出现，亦可见于多种疾病的过程中。
我国对头痛病认识很早，在殷商甲骨文就有“疾首”的记载。
《内经》称本病为“脑风”、“首风”，并认为其病因不外外感与内伤两端。
如《素问·奇病论》云：
“帝日：
人有病头痛以数岁不已，此安得之，名日何病?
岐伯日：
当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，齿亦痛，病名日厥逆。
”《素问·风论》云：
“风气循风府而上，则为脑风。
”“新沐中风，则为首风。
”《内经》的这些论述，奠定了头痛证治的理论基础。
汉代张仲景《伤寒论》中论及太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛的见症，并列举了治疗头痛的不同方药，如“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。
”金元时期李东垣将头痛分为外感头痛和内伤头痛，补充了太阴头痛和少阴头痛，并主张分经用药，从而为头痛分经用药奠定了基础。
金元时期朱丹溪强调痰与火在头痛发病中的地位，如《丹溪心法·头痛》云：
“头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者。
”并提出头痛“如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。
”至今对临床仍有指导意义。
部分医著中还记载有“头风”一名，明代王肯堂《证治准绳·杂病》云：
“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。
浅而近者名头痛，其痛猝然而至，易于解散速安也；深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。
皆当验其邪所从来而治之。
”清代王清任大倡瘀血之说，《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：
“查患头痛者，无表证，无里证，无气虚、痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。
”至此，对头痛的认识也日趋丰富。
头为“诸阳之会”、“清阳之府”，又为髓海之所在，居于人体之最高位，五脏之精血、六腑之清气皆上注于头，手足三阳经亦上会于头。
若六淫之邪上犯清窍，阻遏清阳；或痰浊、瘀血痹阻经络，壅遏经气；或肝阴不足，肝阳偏亢，上扰清窍；或气虚清阳不升；或血虚头窍失养；或肾精不足，髓海空虚，均可导致头痛的发生。
中医将头痛分为外感和内伤，其中外感头痛主要的类型及辩证论治如下
（1）风寒头痛
症状：
头痛连及项背，常有拘急收紧感，或伴恶风畏寒，遇风尤剧，常喜裹头，口不渴，苔薄白，脉浮紧。
证机概要：
风寒外袭，上犯头部，凝滞经脉。
治法：
疏风散寒止痛。
代表方：
川芎茶调散加减。
本方有疏风散寒止痛作用，主要用于风寒上犯清窍所导致的头痛。
常用药：
川芎善行头目，活血通窍，祛风止痛，为治头痛之要药；白芷、藁本、羌活、细辛、荆芥、防风疏风解表，散寒止痛。
（2）风热头痛
症状：
头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅，或便秘，尿赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
证机概要：
风热外袭，上扰清窍，窍络失和。
治法：
疏风清热和络。
代表方：
芎芷石膏汤加减。
本方功能清热散风止痛，可用于风热上扰头窍而致的头痛。
常用药：
菊花、桑叶、薄荷、蔓荆子辛凉微寒，轻清上浮，疏散风热，通窍止痛；川芎活血通窍，祛风止痛；白芷、羌活散风通窍而止头痛；生石膏、黄芩清热和络。
（3）风湿头痛
症状：
头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便或溏，舌苔白腻，脉濡。
证机概要：
风湿之邪，上蒙头窍，困遏清阳。
治法：
祛风胜湿通窍。
代表方：
羌活胜湿汤加减。
本方有祛风胜湿功效，用于风湿困遏所致之头痛。
常用药：
羌活、独活、防风、藁本、白芷、细辛、蔓荆子祛风除湿散寒而止头痛；川芎辛温通窍，活血止痛。
内伤头痛的分类辩证论治如下：
（1）肝阳头痛
症状：
头胀痛而眩，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦数。
证机概要：
肝失条达，气郁化火，阳亢风动。
治法：
平肝潜阳息风。
代表方：
天麻钩藤饮加减。
本方功能平肝潜阳，补益肝肾，可用于肝阳偏亢，风阳上扰而引起的头痛、眩晕等。
常用药：
天麻、钩藤、石决明平肝潜阳息风；栀子、黄芩、丹皮苦寒清泄肝热；桑寄生、杜仲补益肝肾；牛膝、益母草、白芍活血调血，引血下行；夜交藤、茯神养心安神。
（2）血虚头痛
症状：
头痛隐隐，时时昏晕，遇劳加重，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证机概要：
营血不足，不能上荣，窍络失养。
治法：
养血滋阴，和络止痛。
代表方：
加味四物汤加减。
本方有养血调血、柔肝止痛之功效，用于治疗因血虚头窍失养而引起的头痛。
常用药：
当归、生地、白芍、首乌养血滋阴；川芎、菊花、蔓荆子清利头目止痛；五味子、远志、炒枣仁养心安神。
（3）气虚头痛
症状：
头痛隐隐，时发时止，遇劳加重，纳食减少，神疲乏力，气短懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证机概要：
脾胃虚弱，中气不足，清阳不升，脑失所养。
治法：
健脾益气升清。
代表方：
益气聪明汤加减。
本方有健脾益气升清功效，用于治疗因中气不足，清阳不升，脑失所养而引起的头痛。
常用药：
黄芪、炙甘草、人参健脾益气；升麻、葛根引清气上升；蔓荆子、芍药养血祛风止痛。
（4）痰浊头痛
症状：
头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。
证机概要：
脾失健运，痰湿中阻，上蒙清窍。
治法：
健脾燥湿，化痰息风。
代表方：
半夏白术天麻汤加减。
本方燥湿化痰，平肝息风，用于治疗脾虚生痰，风痰上扰清窍所导致的头痛、眩晕、耳鸣耳聋等症。
常用药：
半夏、陈皮、甘草化痰和中；白术、茯苓健脾化湿；天麻、白蒺藜、蔓荆子平肝息风止痛。
（5）肾虚头痛
症状：
头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。
证机概要：
肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。
治法：
养阴补肾，填精生髓。
代表方：
大补元煎加减。
本方功能滋补肾阴，用于肾精亏虚，肾阴不足证。
常用药：
熟地、枸杞、女贞子滋肾填精；杜仲、川断补益肝肾；龟板滋阴益肾潜阳；山萸肉养肝涩精；山药、人参、当归、白芍补益气血。
（6）瘀血头痛
症状：
头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，日轻夜重，或有头部外伤史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。
证机概要：
瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则痛。
治法：
活血化瘀，通窍止痛。
代表方：
通窍活血汤加减。
本方活血化瘀，通窍止痛，用于瘀血内阻脑脉所导致的头痛。
常用药：
川芎、赤芍、桃仁、益母草、凌霄花活血化瘀止痛；当归活血养血；白芷、细辛、葱白辛散通窍止痛。
中医药治疗头痛较西药有明显优势，疗效较好，且避免了西药非甾体类解热镇痛药及三环类药物的副作用，一些中成药川芎嗪、天麻素可以静点，给药便捷，起效快，是治疗头痛的理想选择。
试题：
1.以下组织器官，哪个对疼痛不敏感。
（）
A:
头皮B:
皮下组织C:
小脑D:
帽状腱膜
2.偏头痛不经治疗，一般会持续多长时间。
（）
A:
4～72小时B:
2-10小时C:
24-72小时D:
4-6小时
3.无先兆偏头痛占偏头痛患者的（）%。
A:
80B:
60C:
10D:
12
4.无先兆偏头痛的常见诱因有（）。
A:
月经来潮B:
饮酒C:
空腹饥饿D:
以上都是
5.先兆性偏头痛先兆症状一般在5～20分钟内逐渐形成，持续不超过（）。
A:
10分钟。
B:
2小时。
C:
24小时。
D:
60分钟。
6.在合并下列哪项疾病，可以给予哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作。
（）
A:
妊娠B:
糖尿病C:
甲状腺功能亢进D:
支气管哮喘
7.关于紧张性头痛的临床症状叙述正确的是（）
A:
头顶重压发紧或头部带样箍紧感
B:
头部呈钝痛，无搏动性
C:
头痛位于顶，颞，额及枕部，有时上述几个部位均有疼痛
D:
以上均正确
8.关于丛集性头痛临床症状，下列叙述不正确的是（）
A:
发作时常有先兆B:
头痛固定于一侧眼及眼眶周围
C:
大部分患者发作时病侧出现Horner’s征
D:
一般1年发作1～2次
9.治疗丛集性头痛可以使用的药物不包括下列哪种（）。
A:
甲基泼尼松龙B:
丙戊酸钠C:
异丙嗪D:
654-2
10.下列哪项属于中医外感头痛（）
A:
肝阳头痛B:
气虚头痛C:
痰浊头痛D:
风寒头痛
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