安全技术资料表格.docx
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安全技术资料表格
xx安
全
技
术
资
料
管理人员花名册
工程名称：
XJA1
序号
姓名
性别
文化
程度
职务
证件
名称
证件
编号
发证
时间
复审
时间
从事本岗位年限
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
填表人：
日期：
安全生产责任制、目标考核记录
工程名称：
阜康市怡和家园小区1#、2#楼工程XJA2
被考核人
项目经理张金青
考核时间
2009年6月10日
参加考
核人员
马忠新、贾利民
责
任
制、
目
标
执
行
情
况
该项目负责人在工作中能够认真贯彻执行安全生产各项规章制度，不违章指挥，经常进行安全检查发现安全隐患，及时整改，组织职工学习安全生产知识，达到安全生产提高的目的，在本月的安全生产中未发生任何安全事故。
存
在
问
题
------
考
核
意
见
考核合格
考核负责人：
年月日
安全值班记录
XJA3
值班时间
交接班时间
值班记录及交接班注意事项：
值班人：
安全值班记录
XJA3
值班时间
交接班时间
值班记录及交接班注意事项：
值班人：
建设工程施工安全监督备案表
XJA4
工程名称
建筑面积
建筑结
构/层数
工程地点
工程造价
电话
建设单位
联系人
电话
施工单位
项目经理
电话
监理单位
现场总监
电话
勘察单位
联系人
电话
设计单位
联系人
电话
合同开
工日期
合同竣
工日期
电话
办理
安全
监督
手续
提交
资料
1、安全生产许可证、工程中标通知书
2、工程施工合同
3、施工现场总平面图
4、专项安全施工组织设计（方案\措施）
5、临时设施规划方案和已搭建情况
6、施工现场安全防护设施搭设（设置）情况
7、施工进度计划
8、安全措施费用计划
9、拟进入施工现场使用的起重机械设备（塔机、提升机、）的型号、数量
10、工程项目负责人、安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况
11、建设单位安全管理人员名册、工程监理单位人员及其他应提交的材料
12、人身意外伤害保险投保凭证
建设单位章：
经办人签字：
年月日
建设工程安全监督机构意见：
经办人签字：
年月日
建设工程开工前施工安全条件审查表
XJA5
工程名称
工程地点
工程造价
监理单位
现场总监
电话
建设单位
负责人
电话
企安部门
负责人
电话
项目经理
电话
安全员
电话
开工日期
竣工日期
建筑面积
层、栋
现场安全生产措施
自检
情况
审查
情况
现场文明
施工措施
自检
情况
审查
情况
有无建设工程现场周边
环境评价报告
现场文明施工组织设计是否建立
专职安全员是否由
企业派驻
文明施工计划是否获得批准
施工现场是否有
全生产许可证
临时设施是否按总平面图布置
特殊危险作业是否有安全技术措施，是否有过专家论证
施工区与生活区
是否保证安全距离
特种作业人员是否经过专业培训持证上岗
五小设施是否
符合要求
安全施工组织设计及
措施是否审批
各项卫生制度
是否建立健全
各级安全生产管理机构、制度
安全生产责任制是否建立健全
粉尘、噪音、污水
排放措施是否符合要求
企业安全负责人、项目负责人、安全管理人员是否安全考核合格
是否有消防综合
治理措施
企业安全生产管理机构审查意见：
审查人签字盖章：
年月日
建设（监理）单位审查意见：
审查人签字盖章：
年月日
建设工程安全监督机构审查意见：
审查人签字盖章：
年月日
安全施工组织设计（专项方案）审批表
XJA7
工程名称
工程地点
建设单位
建筑面积
㎡
结构类型
工程造价
万元
设计单位
监理单位
层数、高度
层㎡
建筑物跨度
m
开、竣工日期
编制人
项目负责人
项目安全员
参加会审人员签字
单位
生产技术部
安全部门
设备部门
其他部门
职务
职称
审核意见
签名
审批结论
总工程师（技术负责人）签字盖章：
年月日
建设（监理）单位审查意见
签字盖章：
年月日
塔吊安全检查记录
检查类型：
塔吊安全检查XJA9
工程名称
阜康市阜荣小区8#住宅楼
项目部
名称
阜荣小区项目部
检查单位
项目部安全检查小组
检查日期
2009年6月15日
检查部位
施工现场
检查人员
谭利民、候成用
检查记录及结论：
经检查塔机大车重量限位器已失灵，需更换
负责人：
2009年月日
整改措施：
整改人：
整改时间：
自月日到月日
复查意见：
经复查已消除了安全隐患
项目复查人：
2009年月日
隐患整改（停工）通知书
XJA10
工程名称
项目部名称
送达时间
工程地点
存
在
隐
患
整改期限
签发人：
接受人：
年月日年月日
隐患整改（停工）报告书
XJA11
工程名称
报告单位
送达时间
工程地点
整改
情况
项目负责人：
年月日
复查
情况
复查人：
年月日
新工人入场安全教育记录
XJA13
项目
序号
教育内容
时间
授课人
课时
授课地点
受教育人签字
1
公司
级教
育
1、党和国家的安全生产方针、政策；
2、安全生产法律法规、标准和规范、规程等；
3、本单位施工过程及安全生产制度、安全纪律；
4、本单位安全生产形式及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；
5、发生事故后如何抢救伤员，排险、保护现场和及时进行报告。
2010年
4月
3日
杨志林
15
施工现场
2
工程
处（
队项
目）
教育
、
1、本单位施工特点及施工安全基本知识；
2、本单位（包括是共生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项；
3、各工种安全技术操作规程；
4、高处作业、机械设备、电气安全基本知识；
5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散指示；
6、防护用品发放标准及使用基本知识。
2010年
4月
2日
马宏余
16
施工现场
3
班组
级教
育
1、本班作业特点及安全操作规
程；
2、班组安全活动制度及记录；
3、爱护和正确使用安全防护装
置（设施）及个人劳动防护用品
4、本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策；
5、本岗位作业环境及使用的机
械设备、工具的安全要求。
2010年
3月
30日
31
施工现场
变换工种安全教育记录
工程名称：
阜康市阜兴花苑小区20#、21#底商住宅楼XJA14
授课人
授课地点
课时
教育主要内容：
记录人：
时间：
年月日
原工种
现从事工种
变换工种教育时间
考核情况
授课人签名
班前安全活动记录
XJA17
班组名称
土建班组
时间
2010年月日
参加人数
作业部位
工作
内容
安全措施及
注意事项
班组长签字：
天气：
温度：
班前安全活动记录
XJA17
班组名称
土建班组
时间
年月日
参加人数
作业部位
工作
内容
安全措施及
注意事项
班组长签字：
天气：
温度：
施工现场安全技术资料之八
特
种
作
业
上
岗
证
工程名称：
施工单位：
1、特种作业人员管理制度
2、特种作业人员花名册
3、特种作业人员证件管理
安全标志台帐
XJA20
工程名称
名称
数量
悬挂位置
填表日期
安全防护、临时设施费统计表
XJA21
工程名称
层数
开工日期
竣工日期
时间
工程总造价
工程直
接费
安全防护费
提取金额
临时设施提取金额
名称
数量
金额
备注
.施工现场安全技术资料之十二
各类设备、设施
验
收
及
检
查
记
录
工程名称：
落地式脚手架验收表
XJA23-1
工程名称
阜康市阜荣小区8#住宅楼
架体名称
外围脚手架
搭设高度
20米
验收日期
2009年6月10日
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
有针对性的专项施工方案且经过审批，24米以上架体有设计计算书。
已编制并审批
2
立杆
基础
基础平整夯实，地耐力符合设计要求，垫板宜采用长度不少于2跨、厚度不小于50mm的木垫板，也可采用槽钢，安装标准钢底座。
离地面200mm处设置横向扫地杆。
当立杆基础高低差小于1m时，纵向扫地杆高处向低处延伸2跨，并与立杆固定。
基础标高高出自然地面50mm以上，低出自然地面时设有排水沟。
符合要求
3
架体
拉接
钢管脚手架易用硬拉结，不准采用焊接。
高度在7m以下的，每隔7根设立杆一抛撑，与地面夹角60°，高度7米以上的，按施工方案均匀设拉结杆。
框架结构工程，拉结点必须用钢管、扣件围箍在混凝土柱上，剪力墙核结构在墙体预埋铁件，拉结杆与预埋件刚性连接。
当采用软拉结时，加顶撑，拉筋采用大于6mm的钢筋。
按施工方案进行连接
4
杆件间距与剪刀撑
按JGJ130—2001及施工方案搭设各杆件。
24m以下单、双排外脚手架，其两端、转角处两侧必须设置剪刀撑，24m以上的双排脚手架应在外侧立面继续设置剪刀撑。
剪刀撑斜杆的接长宜采用搭接，斜杆应用旋转扣件固定在与之相交的横向水平杆的伸出端或立杆上，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm。
符合要求
5
脚手板与防护栏杆
木、竹脚手板材质符合要求，厚度为50mm，钢脚手板厚度为2mm冲压而成，不允许裂纹、锈蚀。
脚手板铺满、铺严、铺稳，不得有探头板，拐弯处脚手板必须交叉搭铺。
密目网必需全封闭，网边连接严密、牢固。
施工层、作业层要设1.2m高防护栏杆及180mm高档脚板。
符合要求
6
小横杆设置
主节点处设置小横杆，用直角扣接牢固，主节点中心距离不应大于150mm；在双排脚手架，靠墙一端的外伸长度不应大于500mm，单排脚手架伸入墙内长度大于180mm。
符合要求
7
杆件
连接
立杆接长除顶层顶步可采用搭接外，其余各层各部接头必须采用对接，大横杆易为对接；剪刀撑斜杆采用搭接；搭接长度不小于1米，扣件不少于2个。
各杆件伸出长度不少于100mm,不大于200mm.
符合要求
落地式脚手架验收表
XJA23-2
工程名称
阜康市阜荣小区8#住宅楼
架体名称
外围脚手架
搭设高度
12米
验收日期
2009年6月10日
序号
验收项目
验收内容
验收结果
8
架体内封闭
平网有合格证，材质符合要求，架体首层设兜网，每隔10米要用平网或架板进行封闭，施工层架板下有防护网，架体与建筑物之间封闭严密
封闭严密
9
材质
采用Q235φ48×3.5mm焊接钢管，无锈蚀、变形。
扣件采用铸铁制成，无裂纹、滑丝现象。
木、竹脚手板无腐朽、裂缝；钢脚手板无锈蚀、裂纹。
符合要求
10
通道
上人通道宽度不小于1米，坡度宜为1：
3，防滑条间距不大于30cm，厚度20-30mm转角平台设防护栏杆及档脚板，板必须满铺、平顺，剪刀撑连续设置。
---
11
卸料平台
卸料平台有设计计算书，按计算确定尺寸。
支撑系统单设，平台底板满铺，固定牢靠。
卸料平台外侧设防护栏杆及180mm高档脚板，外侧挂密目网，卸料平台有限定荷载值。
---
验收结论
施工单位：
项目负责人：
技术负责人：
安全员：
搭设负责人：
2009年6月10日
监理单位：
监理工程师：
2009年6月10日
吊蓝式脚手架验收表
XJA26
工程名称
阜康市怡心园小区住宅楼
验收日期
年月日
建筑物高度
米
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
有针对性的专项施工方案并经审批。
购买的产品有求有产品合格证书及安装、使用、维护说明书等有关资料，挑梁、配重等应进行强度、刚度和稳定性验算，抗倾覆系数比值≥2
已编制并审批
2
制作组装
认真按说明书和设计计算书对吊蓝的挑梁、锚固、挑梁间距、尺寸、材质抗倾覆装置及电动（手动）葫芦进行验收
符合要求
3
安全装置
吊蓝按葫芦设有保险卡，在工作状态时其夹紧系统始终处于夹紧状态，且在吊钩上有防脱落装置。
安全钢丝绳直径不小于12.5mm，街头卡扣不少于三个，无接头，穿入安全锁并用绳扣与悬吊平台固定，在安全绳垂直地面100mm以上加以适量重锤，使绳保持张力。
作业人员佩带的安全带要有合格证，附件齐全，使用正确。
符合要求
4
脚手板
脚手板应使用50mm厚木板，且按吊蓝规格尺寸采用定型板与吊蓝架子固定平整牢靠。
当采用钢板时，应有防滑措。
符合要求
5
升降操作
人员经过培训并相对固定，非操作人员不得停留在吊蓝内。
吊蓝在建筑物滑动时，应设护墙轮。
单片吊蓝升降时，可采用手动葫芦，两人协调动作。
当多片吊蓝同时升降时，必须采用电动葫芦，并有控制同步升降的装置。
符合要求
6
吊蓝防护
吊蓝外侧用密目网或钢板网封闭，设置1.2米高防护栏杆及180mm高档脚板。
多层作业时吊蓝顶部应设防护顶板，其材料用50mm厚木板或相应强度的材料。
符合要求
7
架体稳定
吊蓝升降到位后，与建筑物水平距离不大于200mm，提升钢丝绳与地面垂直，不准斜拉，并有预防钢丝绳受剪的措施。
符合要求
8
荷载
施工荷载1KN/㎡，材料堆放及设备人员不得集中，防止超载。
符合要求
验收结论
施工单位：
项目负责人：
技术负责人：
安全员：
搭设负责人：
年月日
监理单位：
监理工程师：
年月日
模板工程验收表
XJA30
工程名称
阜康市怡和家园小区2#住宅楼
支模部位
地下室
支模日期
2009年月日
验收日期
2009年月日
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
验收内容有针对性，专项施工方案经过计算和审批。
针对混凝土的施工工艺及季节施工特点，制定出混凝土输送的安全措施和防火措施。
已编制并审批
2
支撑系统
根据工程特点，模板支撑系统有专项设计计算书并附施工详图。
支撑系统选材及安装应按方案要求进行，并保证有足够的稳定性。
模板支撑为钢支撑能承受荷载的能力
3
立柱稳定
立柱材质和规格应符合方案要求
立柱底部支撑系统结构必须具有支撑上层荷载的能力，立柱下使用木垫板，禁止使用砖及脆性材料铺垫
立柱高度大于2m时，设两道水平支撑，当搭设满堂脚手架用作模板支撑时，立柱应纵、横向拉结。
立柱的间距根基施工方案，经过计算来确定。
立杆符合要求
4
施工荷载
已支好的模板上码放材料和设备要均匀，不得集中堆放；现浇式混凝土模板上的施工荷载按2.5KN/㎡计算，不得任意加载。
无加载施工荷载
5
模板存放
大模板应有专门设计的存放架，模板面对面存放，地面坚实。
各类模板应按规格堆放整齐，地面坚实，堆放高度不超过1.6m
模板存放整齐专人管理
6
支拆模板
2米以上高处作业要有靠的立足点。
安装模板应符合方案的程序，安装过程应有保持模板临时稳定措施。
拆模前要有拆模申请，有证明混凝土强度的试验报告单，在拆除模板时应当按施工方案进行，并设置警戒线，由专人监护，不得留有未拆除的悬空模板。
符合要求
7
运输道路
运输混凝土的道路应坚固稳定，脚手板应铺平绑牢，通道两侧设防护栏杆及档脚板，
符合要求
8
作业环境
临边作业应设置临边防护，孔洞应封堵严密，垂直作业设置隔离防护措施。
符合要求
验收结论
施工单位：
项目负责人：
技术负责人：
安全员：
搭设负责人：
年月日
监理单位：
监理工程师：
年月日
模板拆除申请报告
XJA31
工程名称
阜康市怡和家园小区2#住宅楼
拆模部位
地下室
设计混凝土标号
C20
浇筑混凝土日期
试压混凝土标号
C20
试压混凝土报告编号
浇筑的混凝土强度符合拆模要求申请拆模
申请班组：
年月日
批
复
意
见
施工单位：
同意拆模
技术负责人：
年月日
监理单位：
监理工程师：
年月日
基坑支护验收表
XJA32
工程名称
支护方法
支护高度
验收日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
基础施工有施工方案并经过审批。
基坑深度不足2米，按规定放坡；超过2米时边坡符合规范要求且有边坡稳定验算。
特殊支护方法必须要有支护设计计算书。
2
临边支护
基坑深度超过2m时，基坑四周设1.2m防护栏杆和180mm高档脚板，并用密目网封严，有警示牌，夜间有红灯警示。
3
坑壁支护
按施工方案确定支护方法并进行验收。
4
排水措施
基础施工必须设置有效排水措施，坑外降水要有防止邻近建筑沉降措施。
5
坑边荷载
积土和料具不应离坑边过近，堆置高度不超过1.5米，
机械设备与坑边距离要经过计算确定。
6
上下通道
作业人员上下应有专用通道，具有防护措施。
7
土方开挖
机械人员持证上岗；机械设备经过检查验收；挖土作业时，工作人员不得进入作业半径内，不得超高作业。
8
作业环境
有监测方案，有监测记录
验收结论
施工单位：
项目负责人：
技术负责人：
安全员：
搭设负责人：
年月日
监理单位：
监理工程师：
年月日
安全防护用品及设施验收表
XJA33
工程名称
验收日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
安全帽
经有关部门检验合格后方可使用，有合格证、安鉴证、检测报告、不准使用缺衬、缺带、破损的安全帽。
必须正确使用安全帽，系好帽带。
2
安全网
密目式安全网用于立网，其目数不低于2000目/1000平方厘米，有耐贯穿试验的检测报告和合格证、安鉴证，网片之间系挂严密；架体之间防护网不得使用网体陈旧、报废的平网及密目式立网。
3
安全带
高处作业或无安全立足点的人员必须系安全带。
安全带有合格证、安鉴证、检测报告，各种附件齐全，不能任意拆除，且正确使用。
4
楼梯口电梯井口
楼梯口应采用定型化、工具化的1.2米高防护栏杆及180mm高档脚板；井内高度每隔两层设一道水平防护网，网内无杂物，网与井壁间隙不大100mm，且不得采用硬质材料做水平防护，井口设固定栅门
5
预留洞坑防护
较小的洞口可临时砌死或用定型板盖严；较大的洞口可用贯穿于混宁板内的钢筋构成防护网，上面满铺竹笆或脚手板；边长1.5米以上洞口，张挂安全平网并在四周设防护栏杆。
6
通道口防护
在建工程地面入口和施工现场人员流动密集处设置防护棚，棚顶材料可采用50mm厚木板或相同强度的其他材料搭设双层防护层，两侧应沿栏杆架用密目网封严，防护棚长度视建筑物高度而定，棚顶部严禁堆放材料。
7
阳台、楼板、基坑、屋面临边防护
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