最新慢支肺气肿入院记录及首次病程小结汇编.docx

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最新慢支肺气肿入院记录及首次病程小结汇编

呼和浩特健安医院

入院记录

姓名:

单位：

性别：

职务或职业：

年龄：

入院日期：

婚否：

病史采取日期：

民族：

病历记录日期：

籍贯：

病情陈述者：

患者本人

主诉：

反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周

现病史：

患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。

口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。

之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。

2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。

就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。

近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。

就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。

既往史：

否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。

否认外伤手术史。

个人史：

生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。

婚育史：

适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。

家族史：

其母患有慢性支气管炎。

体格检查

一般状况：

T36.3℃，P94次/分R24次/分BP130/85mmHg；发育正常，营养中等、体位自动、步入病房，神志清晰，查体合作。

皮肤粘膜：

未见黄染及出血点；口唇、甲床紫绀。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：

形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。

眼：

眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。

耳：

听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：

通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。

咽无充血。

颈部：

软，气管位置居中，颈静脉怒张。

甲状腺未触及肿大。

胸廓：

桶状胸；呼吸：

频率24次/分，节律齐，可见三凹征。

乳房无触痛及肿块。

肺：

望诊：

呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙增宽。

触诊：

语颤减低，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：

肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。

听诊：

双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音；双肺底可闻及湿罗音。

心脏:

望诊：

心前区无隆起。

触诊：

心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处，无震颤无摩擦感。

叩诊：

心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm,第四肋间3.5cm第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋间4cm,第四肋间6.5cm，第五肋间8.0cm（左锁骨中线至前正中线距离7.5cm）。

听诊：

心率94次/分，心律齐，P2大于A2。

无心包摩擦音。

桡动脉有力，脉搏频率94次/分，节律齐。

腹部：

望诊：

平坦。

触诊：

腹软，无压痛及反跳痛。

肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。

叩诊：

鼓音，无移动性浊音。

听诊：

肠鸣音3——5次/分钟，无振水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：

未查。

脊柱及四肢：

脊柱生理弯曲存在、无扣压痛，四肢活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。

神经反射：

膝键反射、跟腱反射、腹壁反射存在。

病理反射：

BabinskisSign（阴性）OppeuheimsSign（阴性）

KernigsSign（阴性）BrudzinskisSign（阴性）

辅助检查：

待完善。

专科情况：

口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。

桶状胸；呼吸：

频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。

语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。

双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。

心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。

诊断依据：

1.反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周;

2.口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。

桶状胸；呼吸：

频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。

语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。

双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。

心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。

初步诊断：

1.慢性支气管炎合并感染。

2.阻塞性肺心病。

处理意见：

收住院治疗

医师签字：

XXXX年XX月XX日

最后诊断：

1.慢性支气管炎合并感染；

2.阻塞性肺心病。

医师签字：

XXXX年XX月XX日

XXXX-XX-XX8:

00首次病程记录

患者XXX，X性，XX岁，主因：

“反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周”入院。

患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。

口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。

之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。

2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。

就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。

近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。

就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。

体格检查：

T36.3℃，P64次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。

发育正常，营养中等,自动体位，步入病房。

查体合作，问答切题。

皮肤粘膜无黄染；浅表淋巴结未及肿大；头颅五官端正；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，角膜反射正常，眼球震颤阴性，外耳道通畅，无异常分泌物，听力差；鼻通畅，无异常分泌物；口唇红，咽不红，扁桃体不大。

咽反射正常，颈软，气管居中，甲状腺不大。

胸阔端正，双侧呼吸动度等同，肺叩清，双侧呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，双肺底未闻及湿罗音；心界不大，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处,心率64次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦，未见腹壁静脉曲张，胃肠型及蠕动波，触之软，无压痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

脊柱及四肢无畸形。

双肾区无叩痛，各关节无红肿。

生理反射正常，病理反射均未引出。

辅助检查：

待完善。

初步诊断：

1.慢性支气管炎合并感染；

2.阻塞性肺气肿。

诊断依据：

1.反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周；

2.口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。

桶状胸；呼吸：

频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。

语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。

双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。

心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。

鉴别诊断：

1、支气管扩张：

支气管扩张起病年龄多较轻，痰量较多，并呈脓性，病程中常反复咯血，两肺下部可听到湿啰音。

胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。

支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。

2、心源性哮喘：

常见于左心衰竭,发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。

心源性哮喘除有哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿罗音,心脏向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。

胸部X线示心影可能扩大,二尖瓣狭窄的患者,左心耳经常扩大。

诊疗计划：

1.积极完善相关辅助检查；

2.给予祛痰、抗炎等治疗；

3.请示上级医师指导治疗；

4.向家属交待病情及治疗方案。

医师签字：

XXXX年XX月XX日

XXXX-XX-XX8:

30xxx主治医师查房记录

患者入院次日，自述夜间仍咳嗽，咳白色泡沫痰，不易咳出，气短及喘息较前缓解。

查体：

血压138/84mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底未闻及湿罗音。

心率74次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。

xxx主治医师查房后指示：

患者病史明确，诊断明确：

1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。

治疗：

完善相关辅助检查；祛痰、抗感染等对症支持治疗；同意目前具体用药。

以上指示均已执行，继续严密观察病情变化。

医生签字：

/

XXXX-XX-XX9:

00xxx主任医师查房记录

患者住院第三日,自述咳嗽较前缓解，只有凌晨时咳嗽一次，无气短及喘息。

夜间睡眠，饮食好，精神好。

查体：

130/80mmHg，双肺呼吸音粗，偶可闻及干鸣音，双肺底未闻及湿罗音。

心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

昨日心电图回报：

窦性心律；V4-V6可见小u波；左房负荷重。

经汇报病历，询问病史及查体后，XXX主任医师分析指示：

患者诊断明确：

1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。

心电图小u波结合血钾，并对症处理，今晨已抽血送化验。

治疗上：

1.祛痰、抗感染治疗；2.抗血小板聚集、健康教育。

同意目前具体用药，患者效果明显继续目前治疗。

以上指示均已执行，继续观察病情变化。

医生签字：

/

XXXX-XX-XX8:

30

患者住院第四日,咳嗽较前明显改善，有白色粘痰易咳出，无气短无喘息。

夜间入睡好，食欲好，精神好。

查体：

Bp140/80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。

心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

昨日化验回报：

CRP12.16mg/l，余未见异常。

胸片回报：

两肺心膈未见明显异常。

心腹超声示：

左室舒张功能减低；肝胆胰脾肾未见明显异常。

治疗不变，继续观察病情变化。

医生签字：

XXXX-XX-XX8:

30

今日查房，稍咳嗽，无痰，无气短无喘息。

查体：

Bp150/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

患者因膝关节疼痛要求拍双膝关节X-ray，回报：

双膝关节退行性改变。

今日复查心电图、血常规及CRP,余治疗不变，继续观察病情变化。

医生签字：

2014-7-269:

00出院小结

患者，女性，X岁。

主因“反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周”入院，患者病史明确，诊断明确。

入院后完善相关检查，给予祛痰、抗感染、抗血小板聚集治疗。

病情逐步好转，现患者无咳嗽、咳痰，无气短及喘息，血压控制平稳。

复查心电图示：

正常心电图。

复查血常规：

未见明显异常；CRP22.26mg/l。

患者家属要求出院，经请示上级医师，准予出院。

医生签字：

出院总结

姓名：

XXX性别：

X性年龄：

XX岁籍贯：

入院日期：

出院日期：

住院天数：

7天

患者主因“反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周”入院，患者病史明确，多次就诊于多家医院，诊断明确。

近一周症状加重，就诊我院。

精神可，食欲好，大、小便正常。

初步诊断：

1.慢性支气管炎合并感染；

2.阻塞性肺气肿。

诊疗经过及效果：

患者入院完善相关各项检查，明确诊断，给予祛痰、抗感染、抗血小板聚集等治疗并进行健康教育。

现患者无咳嗽咳痰，无气短及喘息。

患者及家属要求出院，请示上级医师，今给予出院。

最后诊断：

1.慢性支气管炎合并感染；

2.阻塞性肺气肿

建议：

（出院后注意事项，今后治疗休养意见）：

1.避免接触油烟等过敏原；

2.低盐低脂饮食；

3.规律用药；

4.不适随诊。

医师签字：

XXXX年X月X日