08级病例分析题Word文件下载.docx

08级病例分析题Word文件下载.docx

《08级病例分析题Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《08级病例分析题Word文件下载.docx（14页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

病例2

26岁已婚未育妇女，疾史采集于07-3-20。

阴道不规则出血10天，无诱因左下腹剧痛2小时。

平素月经规律，末次月经07-2-8，于10天前阴道不规则少量出血，无下腹痛。

未来院诊治。

2小时前无诱因左下腹撕裂样剧痛，持续性，伴有恶心和肛门坠胀感，在家中晕倒后，立即被送入我院急诊。

BP80/60mmHgP118次/分R19次/分T37.40C。

平车推入急诊室，面色苍白，表情淡漠，呼之可醒，四肢冷，心肺未见异常，下腹微凸，压痛（+），反跳痛（+），移动性浊音（+）（查体欠合作）。

（消毒后）外阴未产型，阴道通畅，少量陈旧性血迹，穹窿饱满，宫颈光滑,摇摆痛（++），子宫前位，漂浮感，稍大,稍软,活动可，压痛（-），附件：

右下腹可及囊实增厚包块，边界不清，压痛（++）；

尿HCG（+）血色素：

5.9g/dl。

一、本病的初步诊断（3分）：

异位妊娠；

休克；

从病史（停经史；

阴道不规则出血；

晕厥。

1分）、查体（腹部体征和妇科检查。

1分）可初步作出上述诊断。

需与流产、黄体破裂、卵巢扭转/破裂、急性阑尾炎等相鉴别（答出两个即可）

五、治疗方案（2分）：

纠正休克的同时一般根据术中情况实施患侧输卵管切除术。

病例3

18岁未婚女孩，病史采集于2007-1-22。

月经平素规则，末次月经07-1-20，无痛经，月经量中等。

1小时前，起床后突然下腹剧烈绞窄性疼痛伴恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射样呕吐，不伴有发热。

急来就诊。

BP90/60mmHgP92次/分R22次/分T37.20C。

痛苦面容，平车入病房，强迫体位，查体欠合作，心、肺未见异常，下腹平坦，右下腹压痛（+），反跳痛（-），移动性浊音（-）。

（未婚肛查）外阴未婚未产型，阴道口可见鲜红血迹，中等量。

子宫前位，正常大小，活动可，右宫旁压痛（+），附件：

右附件区可及直径６cm包块，边界清，囊实感，欠活动，有明显压痛；

左附件未及异常。

二、诊断依据：

三、鉴别诊断：

四、确诊方法：

五、治疗方案：

卵巢囊肿蒂扭转；

从病史（体位改变后腹痛伴恶心和呕吐；

1分）、查体（腹部体征和妇科检查。

三、鉴别诊断（3分）：

需与流产、黄体破裂、异位妊娠、急性阑尾炎等相鉴别（答出三个即可）

根据术中情况实施患侧卵巢囊肿剔除术或患侧件切除术。

病例4

32岁已婚妇女，月经规则，末次月经06-9-20，于06-10-31因停经41天，当地私人诊所查尿HCG（+）而于3+周前行人流术。

手术中病人有昏厥，术中情况不详。

术后阴道有持续性不规则少量出血，曾服用来立信及益母草，症状无明显好转，今日来医院就诊，查尿HCG（+）,疑为人流不全，行BUS检查，发现“宫腔内有异常回声1.8X1.2X2.0cm肌层欠连续，且盆腔内有少量游离液”。

BP120/80mmHgP80次/分R16次/分T37.80C。

步入病房，神清，查体合作，无苍白面容，心、肺未见异常，下腹平软，未及压痛、反跳痛，移动性浊音（-）。

外阴经产型，阴道畅，有少量陈旧性血迹，宫颈光滑，质地中等，无举痛，子宫后倾后屈位，稍软，正常大小，活动可，压痛（—），附件未及异常。

白细胞升高。

一、本病的初步诊断：

吸宫不全；

子宫穿孔；

术后感染

从病史（术中病人有昏厥、术后阴道有持续性不规则少量出血；

1分）、查体（腹部体征、妇科检查、B超和血常规。

需与漏吸、异位妊娠和急性子宫内膜炎等相鉴别（答出两个即可）

抗炎同时B超监测下/宫腔镜下再次行清宫术，若有损伤可酌情修补

病例5

33岁已婚妇女，月经规律。

停经44天，下腹微痛及阴道不规则出血6天。

尿HCG（+），给予黄体酮20mg/日X3天后血止。

此后间断出血至2月余，未治疗。

停经4+月无胎动感，来院检查。

一般情况好，生命体征正常。

外阴已婚未产型；

阴道畅；

宫颈光滑，闭合；

子宫前位，如孕13周大小，软；

附件触不满意。

尿HCG（+）。

B超为胎囊5X5X6cm，形态不规则,未见胎心搏动。

一、病的初步诊断

五、治疗原则：

稽留流产（过期流产）

从病史（停经44天，下腹微痛及阴道不规则出血6天。

尿HCG（+），停经4+月无胎动感。

1分）、检查（一般情况好，生命体征正常。

需与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤等相鉴别（答出两个即可）

宫腔组织病理学检查

五、治疗原则（3分）：

凝血功能的检查（1分）；

在备血、开放静脉、抗炎、监护的情况下（1分）进行药物流产+钳刮术（1分）。

病例645岁已婚妇女，接触性出血半年来诊。

月经规律，经量如常。

外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈增大，呈外生菜花样，直径约3cm，接触性出血。

宫体前位，常大，活动好，宫旁未及肿物和增厚，肛诊直肠粘膜光滑，指套无血染。

六、本病的初步诊断

七、诊断依据：

八、鉴别诊断：

九、确诊方法：

一十、活检组织病理学报告为中分化鳞癌，做出完整的诊断，并提出治疗方案：

宫颈肿物性质待定：

宫颈癌？

从病史（接触性出血，1分）、查体（宫颈外生菜花状肿物（，1分）可初步作出上述诊断。

需与宫颈息肉、宫颈结核、宫颈乳头状瘤、宫颈子宫内膜异位症及转移性宫颈癌等相鉴别（答出两个即可）

宫颈肿物活检组织病理学检查

五、活检组织病理学报告为中分化鳞癌，完整的诊断是宫颈鳞癌（中分化）IB1，外生型（1分）；

治疗方案：

无手术禁忌证时可行宫颈癌根治术（广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术），有内科合并症不能手术者可以选择放射治疗。

（2分）

病例752岁已婚女性，绝经两年，腹胀、食欲减退2月。

查体：

腹膨隆，叩诊浊音。

宫颈光，宫体水平位，正常大小。

子宫右后方可触及一约8cm大小囊实性肿物，欠活动，不规则，触痛（—）。

子宫左侧（—）。

一、本病的初步诊断

二、诊断依据

三、鉴别诊断

四、辅助检查

五、治疗原则

盆腔肿物性质待定：

卵巢癌？

病史（0.5分）、腹部检查（0.5分）及妇科检查（1分）

需与卵巢巧克力囊肿、盆腔炎性包块、结核性腹膜炎、转移性卵巢癌、生殖道以外的盆腔肿瘤相鉴别（答对三个以上者全分，少1个扣0.5分）。

四、辅助检查（2分）：

B超、血CA125等肿瘤标志物、抽腹水找细胞学、CT或MRI、胸片等（答对三个以上者全分，少1个扣0.5分）

五、治疗原则（2分）：

开腹探查，术中快速病理检查。

如为卵巢上皮性癌做卵巢癌细胞减灭术（1分）；

术后予化疗等辅助治疗（1分）

病例8：

53岁已婚女性，绝经2年后阴道流血3个月，流血量少于月经量。

患者患糖尿病5年，现服用糖适平治疗。

腹部未及肿物，腹水症（—）。

阴道少许陈旧性积血。

宫颈光，3cm大小，接触性出血（—），宫体后位，妊娠8周大小。

双侧宫旁（—）。

四、确诊方法

五、诊刮宫腔深度8.5cm,病理宫颈管未见癌组织，宫腔病理为高分化腺癌，临床分期及治疗原则。

绝经后阴道流血待查：

子宫内膜病变癌？

高危因素（糖尿病）、症状、妇科检查子宫增大（3项回答少1个扣0.5分）。

绝经过度期功血、老年性阴道炎、子宫粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉、老年性子宫内膜炎、宫颈癌、子宫肉瘤等。

（回答4项以上者2分，少1个扣0.5分）。

分段诊刮或宫腔镜下取内膜。

五、该病例临床分期是IB（1分），治疗原则：

无手术禁忌征者行筋膜外子宫切除及双附件切除术，必要时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫或取样术。

有严重内科合并征不能手术者可以行放射治疗为主的治疗（1分）。

病例926岁已婚女性，因停经3个月阴道流血10天来诊。

阴道流血量不多，少于月经量，时出时停。

无腹痛。

既往无孕产史，无皮避孕措施。

体格检查，下腹可及子宫，宫底位于脐下两指。

未闻及胎心音。

子宫约4个月大小，无压痛。

一、为做出诊断，须作哪些检查？

二、如为葡萄胎，B超和血HCG有何表现？

三、葡萄胎的鉴别诊断

四、葡萄胎的治疗原则

五、葡萄胎的随访内容

一、为做出诊断，须作B超（1分），血HCG检查（1分）。

二、B超示宫腔内“落雪状”或“蜂窝状”回声（1分）。

血HCG滴度常高于相应月份（1分）

流产、双胎妊娠、羊水过多等。

（答对两个以上者2分）。

四、治疗原则（2分）：

葡萄胎诊断明确后应及时行清宫术，术后积极随访。

五、随访内容（2分）：

HCG定量测定，妇科检查，注意月经情况，有无阴道流血，有无咳嗽、咯血及其转移灶症状，一定间隔作B超检查，必要时X线胸片检查。

病例10孕妇30岁，孕3产0，孕36周，阴道出血伴腰酸1天。

孕妇既往体健，月经规律，5/30天。

停经38天尿HCG（+），妊娠19周感觉胎动。

妊娠30周双踝部水肿，血压130/80mmgh，尿蛋白（－）。

妊娠34周血压140/90mmgh，尿蛋白（＋）。

妊娠35周双下肢水肿至膝部，发病当天感头疼，洗澡后感腰酸，阴道出血同月经量。

来院后查宫高32cm，腹围102cm。

血压160/100mmgh，血红蛋白110g/L，血小板130×

109/L，白细胞11×

109/L，尿蛋白（+++），阴道出血约200ml。

胎心160次/分，宫缩强度（±

），15秒/2～3分，胎心监护基线平直，NST（－）。

B超提示子宫下段低回声区5×

3×

2cm。

一、诊断

四、治疗原则

参考答案

一、诊断：

（2.5分）

1孕3产0，孕36周，头位（0.5分）

2重度子痫前期（1分）

3胎盘早剥（1分）

（3.5分）

1停经36周，核对孕周无误。

（0.5分）

2妊娠30周开始出现双下肢水肿，并逐渐加重。

血压自140/90mmgh升高至160/100mmgh，尿蛋白（+++），有自觉症状，符合重度子痫前期诊断。

3宫缩频，强度较弱，重度子痫前期症状和体征，阴道出血大于200ml，胎心监护基线平直，NST（－）。

前置胎盘：

常无诱因，为无痛性阴道出血，B超可准确提示胎盘位置：

完全或部分覆盖子宫内口。

胎盘早剥：

常并发重度子痫前期或有外伤史，腹痛伴或不伴阴道出血，B超提示胎盘与宫壁之间有低回声区。

重度胎盘早剥常有板状腹和血红蛋白降低。

四、治疗原则：

完善化验：

查血常规、尿常规、凝血功能及生化检查。

治疗子痫前期：

解痉、降压治疗。

配血，做好输血准备。

剖宫产终止妊娠。

病例11孕妇31岁，孕4产0，孕33周，阴道出血1小时。

月经规律，5/28天。

停经43天少量阴道出血，尿HCG（+），B超提示胎芽0.6cm，可见胎心搏动。

经保胎治疗后血止。

孕期无血压高和水肿表现。

妊娠33周散步时突然阴道出血，与月经量相似。

急诊来院。

查：

血压100/60mmgh，心率90次/分，血红蛋白105g/L，白细胞9.9X109/L，宫高30cm，腹围96cm，头位，未入盆，无明显宫缩，子宫放松好，胎心140次/分。

阴道出血减少，色鲜红。

问题

一、主要诊断

四、尚需的检查

六、补充问题：

如再次出血200ml，应如何处理？

主要诊断（1分）

前置胎盘

诊断依据：

3次流产史，孕晚期无痛性阴道出血；

无宫缩，子宫放松好；

B超提示胎盘下缘距宫颈内口1.5cm。

鉴别诊断（2分）

1胎盘早剥：

常并发重度子痫前期或有外伤史，腹痛伴或不伴阴道出血，B超提示胎盘与宫壁之间有低回声区，过敏宫缩。

（1）

2先兆早产：

规律性宫缩，阴道出血一般少于与月经量，胎心监护无异常。

尚需做何种检查？

（1.5分）

1.B超提示胎盘下缘距宫颈内口1.5cm。

2.胎心监护：

看胎儿有无缺氧情况。

（0.5）

治疗原则：

1.止血、抑制宫缩（0.5）

2.促胎肺成熟（0.5）

3.抗生素预防感染（0.5）

开放静脉，补液，配血，做好输血准备。

尽早剖宫产手术。

病例12孕妇XX，32岁，因孕2产0，孕40周，左枕前位，先兆临产于2007年3月20日8时入院待产。

患者平素月经规律，孕周核对无误，孕期平顺，无合并症及并发症。

骨盆各径线正常。

于2007年3月20日1时见红，并出现不规律宫缩，于3月20日10时自然临产，产程尚顺利，于3月21日2时自娩一女婴，3900克，娩婴后20分钟胎盘自行娩出，阴道活动性出血，色鲜红，约600ml，查胎盘胎膜完整。

血压90/60mmHg，脉搏106次/分，呼吸20次/分，体温36.0℃。

一般情况尚可，可见阴道活动性出血，查宫颈及阴道壁无裂伤，无血肿，宫底脐上一指，子宫软，轮廓不清。

三、辅助检查及估计出血量的方法

四、处理方案

参考答案：

一、诊断（2分）

1、孕2产1孕40周，LOA自娩

2、产后出血（宫缩乏力所致）

二、诊断依据（3分）

病人胎儿胎盘娩出后，出现活动性阴道出血，量约600ml。

故产后出血诊断明确。

分析产后出血的四大原因，此病人子宫软，轮廓不清，宫底位置高，说明子宫收缩差导致产后出血，且已除外了软产道裂伤，胎盘胎膜残留等原因。

需行血常规及凝血检查除外血液系统异常，进一步明确诊断，并估计产妇出血的严重程度、是否贫血。

三、辅助检查及估计出血量的方法（2分）

1、出血量的估计方法：

称重法，容积法，面积法。

2、血常规，出凝血时间等凝血功能检查，出血进一步增多需交叉配血，必要时做输血准备。

一、处理方案（3分）

1、明确病因，针对宫缩乏力进行治疗。

1）、按摩子宫。

2）、使用宫缩剂，包括缩宫素静脉用或宫体注射；

米索前列醇200µ

g舌下含服；

卡孕栓1mg置阴道后穹窿或入肛。

3）、宫腔填纱。

4）、子宫动脉上行支结扎。

5）、子宫切除。

2、全身治疗，补液补血，纠正贫血，预防感染。

病例13孕妇XX，30岁，因孕1产0，孕40周，不规律腹痛1天于2007年3月10日22时收入院。

平素月经规律，孕周核对无误，LMP2006年6月3日。

孕期平顺，在本院定期产前检查，无合并症及并发症。

胎儿头位，估计3700克，骨盆各径线正常，可阴道试产。

于2007年3月11日2时出现规律宫缩。

40秒/4-5分，强度（±

），待产。

4小时后，宫缩40秒/3-4分，强度（+），查宫颈消失，宫口扩张1cm，先露S-2，考虑病人前驱期较长，给予杜冷丁100mg肌注产程休息。

3月11日10时，宫缩30-45秒/3-4分，强度（+）宫口开大3cm，观察产程进展。

12时宫缩欠佳，20-25秒/4-5分，强度（±

），查宫口开大3+cm，先露S-1。

5左枕后位，进行了一系列处理，于3月11日14时查宫口开大3+cm，先露S-1。

5左枕后位，宫颈水肿，产瘤2х2cm，轻度颅骨重叠。

四、处理原则

孕1产0孕40周左枕后

活跃期停滞

继发宫缩乏力

二、诊断依据（2分）

病人孕周核对无误，孕期平顺，于3月11日2时自然临产，10时进入活跃期，后进展欠佳，治疗效果不好，出现宫颈水肿、产瘤、颅骨重叠，10时至14时宫口未扩张，胎头无下降，产程没有进展，故活跃期停滞诊断明确。

分析原因，为低张性子宫收缩乏力所致。

潜伏期宫缩尚可，进入活跃期后宫缩强度减弱，故为继发宫缩乏力。

三、鉴别诊断（2分）

继发宫缩需与原发宫缩乏力鉴别。

原发宫缩乏力为产程一开始就出现，即真正临产后即出现宫缩收缩力弱。

而继发则指到活跃期后宫缩强度转弱，使产程延长或停滞。

四、处理原则（4分）

产程进展缓慢或延长，引起的因素可包括产力、产道、胎儿及精神因素。

本病例胎儿中等大，骨盆各径线正常，分析病例为低张性宫缩乏力造成产程停滞，可行人工破膜，宫颈封闭，配合缩宫素静脉滴注，使宫缩30-50秒/3分，强度（+），若宫缩有效，经试产2-4小时无进展，说明头盆不称，应及时剖宫产结束分娩。