中医确有专长考核申报材料.docx
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中医确有专长考核申报材料
山东省中医医术确有专长人员医师资格
考核申报资料一览表
姓名
性别
民族
身份证号码
联系方式（手机）
申请人员类别
（选择其中一项）
师承学习人员□
多年实践人员□
取得本省《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员□
在本省已经取得《传统医学师承出师证》的人员□
在本省已经取得《传统医学医术确有专长证书》的人员□
长期临床实践所在的县（市、区）
使用的中医药技术方法
申报治疗疾病名称
工作单位或住址
申请人员按其类别提交相应材料，并在相应的“□”内划“√”。
（一）师承学习人员应提交以下材料：
1.《山东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表》□
3.本人有效身份证明□
4.推荐医师的医师资格证书、医师执业证书原件及复印件（验原件交复印件）□
5.指导老师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务资格证书原件及复印件（验原件交复印件）□
6.经公证处公证的跟师学习合同（跟师时间自跟师合同签订之日起计算）□
7.连续跟师学习中医满五年的证明材料（学习笔记、临床实践记录等）□
8.指导老师出具的跟师学习情况书面评价意见、出师结论等□
（二）多年实践人员应提交以下材料：
1.《山东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》□
3.本人有效身份证明□
4.推荐医师的医师资格证书、医师执业证书原件及复印件（验原件交复印件）□
5.医术渊源的相关证明材料□
6.长期临床实践所在地县级以上中医药主管部门或者所在居委会、村委会出具的从事中医医术
实践活动满五年证明□
7.至少十名患者的推荐证明等□
注：
从事中医医术实践活动满五年证明和至少十名患者的推荐证明，两者选其一即可。
（三）取得本省《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员应提交以下材料：
1.《山东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□
3.本人有效身份证明□
4.本人《乡村医生执业证书》原件和复印件（验原件交复印件）□
注：
《乡村医生执业证书》已注销无法提供原件及复印件者由县级以上中医药主管部门结合公布文件（鲁卫中业务字〔2014〕17号）审核确认。
（四）在本省已经取得《传统医学师承出师证》的人员应提交以下材料：
1.《山东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□
3.本人有效身份证明□
4.《传统医学师承出师证》原件和复印件（验原件交复印件）□
5.指导老师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务资格证书原件及复印件（验原件交复印件）□
6.在继续跟师学习满两年的证明材料（学习笔记、临床实践记录、由指导老师或所在医疗机构提供书面证明等）□
（五）在本省已经取得《传统医学医术确有专长证书》的人员应提交以下材料：
1.《山东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□
3.本人有效身份证明□
4.本人《传统医学医术确有专长证书》原件和复印件（验原件交复印件）□
注：
1.填写“使用的中医药技术方法”一栏时，可参照国家中医药管理局《中医医疗技术手册》。
2.填写“申报治疗疾病名称”一栏时，可参照《中医病症分类与代码》（GB/T15657---1995）的中医疾病名称与分类代码表（表3）或者《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-11）。
（此表正反面打印）
附件2：
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点
医术实践时间
年月至年月
医术专长
近五年
服务人数
学习途径
自学□ 家传□ 跟师□ 自创□
医术渊源
个人学习经历
医术实践经历
医术专长综述
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日期：
年 月 日
推荐材料一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年 月 日
推荐材料二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年 月 日
县级中医药主管部门意见
（初审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
地市级中医药主管部门意见
（复审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
省级中医药主管部门意见
（审核意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
多年实践人员从事中医医术实践活动满五年证明
兹有（身份证号码：
），在山东省市县（市、区）镇（乡、街道）从事中医医术实践活动，至年月日已满五年。
特此证明。
出具证明的单位（盖章）：
年月日
患者推荐证明
姓名
性别
民族
身份证号码
联系方式（手机）
家庭详细住址
所患疾病
就诊信息获取途径
□广告□介绍□慕名□其他
就诊时间
年月日
所患疾病的基本情况及诊治经过（简要写明患病时间、诊疗过程、治疗效果等）
患者诊疗资料（包括患者在医疗机构就诊时的门诊病历、住院病历、辅助检查结果等，或对本人所患疾病、诊疗过程及治疗效果等的详细描述，以附件形式附后）
推荐意见
兹证明（身份证号码：
），在山东省市县（市、区）镇（乡、街道）（单位或居家）从事中医医术实践活动，至年月日已满五年。
本人愿为其作出证明，并承担相应法律责任。
推荐人签字（手印）：
年月日
注：
该证明用于申请参加中医医术确有专长人员医师资格考核，请如实填写。
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