二级护理质控年终总结Word文档格式.docx

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我们护理工作是漫长而又艰辛的，每天将面临各种不同的挑战，让我们携起手来，为了医院更好的发展，克服困难扬长避短，再创辉煌。

护理部二。

一三年六月

篇二:

201X护理部二级质控分析护理部二级质控分析第二季度，护理部按照《四川省综合医院管理年检查标准》，对全院12个护理单元每月分别进行了1次护理二级质量大检查、每月1次优质护理特色专项质量检查，现就护理质量检查中存在的问题进行总结、分析，

总结如下:

一、 工作总结各科护士长组织护理人员认真学习中医护理指南及院内感染知识培训，以及“优质护理服务示范工程”活动，通过学习，激发全院护理人员学习热情；

护理部组织护理人员第一季度组织三基护理理论考试，考试大部份同志取得了较为理想的结果。

但是也存在一些问题：

（1）护士长质量检查把关不严，按规定检查病历书写质量落实力度差，病房管理整改措施不力

（2）个别体温脉搏未及时测量，安全管理措施差

（3）治疗室保洁欠佳

（4）专科病房没有中长期计划

（5）护士长督促检查护理记录但不及时，护士长不审阅签字，个别护士态度差，病房巡视不到位

（6）急救药品管理不规范，消毒隔离管理差（7）手术病人和危重病人未使用腕带

二、 病房管理存在的问题

（1）急诊科：

1、 病房、床头、床下、卫生间有杂物

2、 地面有痰迹

3、 病房有异味

4、 晨间护理不到位

（2）内科

1、 个别护士着装不整齐

2、 床单不整洁，大单不及时更换

3、 遗嘱查对记录填写不及时

4、 药品抢救柜有积尘

（3）外科

1、 病房地面、电视柜、卫生间有死角

2、 基础护理不到位

（4）妇产科

1、 治疗室物品放置不规范

2、 病房床头、床下有杂物

3、 卫生间有异味

三、 危重病患者的护理及基础护理质量方面存在的问题

个别护士个别病人口腔护理未落实，指甲未修剪，未按要求使用管道标识。

（2）内科：

病人“三知道”、护理人员“八知道”掌握差，饮食护理要点不熟悉，床单位不整洁、床下杂物多，便器放置不规范，晨晚间护理、送开水措施、口腔护理、“三短”、“六洁”、用药告知落实差。

（3）外科：

病人“三知道”、护士“八知道”知晓率低，护士病室物品放置不规范，床单元布类更换不及时，饮食指导、头发护理、体位护理、用药告知落实差，晨间护理落实不扎实。

（4）妇产科：

个别病人病人不知晓护士长、责任护士，责任护士对病人“八知道”掌握差，晨间护理落实不扎实，床单元不整洁。

个别口腔护理未落实，用药指导落实差。

产妇会阴护理、健康教育、饮食指导落实差。

四、 消毒隔离方面严格执行无菌技术操作规程，一人、一针、一管、一消毒，执行率100%；

无菌物品、清洁物品分类存放，放置规范；

治疗室、换药室每日消毒一次，每周大清洁一次，记录规范；

一次性物品用后处理和生活垃圾、医用垃圾处置符合要求，设专人管理，交接记录完善。

存在问题是：

（1）急诊科:

1、 个别护士着装不规范，未带口罩；

治疗台清洁不规范。

2、 洗胃机、吸引器、除颤器有积尘。

3、 医疗垃圾桶不清洁

1、 治疗台、冰箱、医疗垃圾桶不清洁有积尘。

2、 止血带未按照一人一袋执行。

治疗室无菌柜、治疗台面、医疗垃圾桶不清洁，有积灰

（3）外科、妇产科：

换药室内敷料过期，生理盐水无开瓶时间，垃圾桶不清洁，换药车上医疗废物未及时清理，一次性注射器用后未毁形，湿化瓶未清洁消毒

（4）手术室手术室有浸泡器械现象，生理盐水无开瓶时间，紫外线灯管未消毒时间。

（5）产房

1、 接生台未消毒，医疗垃圾桶不清洁，拖把未分室使用。

2、 有浸泡针线现象。

（6）供应室

1、 硅胶管引流管不及时更换，有粘连现象。

2、 个别手术器械有锈有垢。

（7）检验科

1、 医疗废物未分开存放，医疗垃圾处理不及时，分类不规范，操作台上有血迹。

2、 未执行一人一袋。

五、急救物品管理急救器材、药品要求护理人员做到齐备完好，标识醒目，数目、剂量、规格统一，班班交接，做到“四定”、“三无”、“二及时”、“一专”管理，护士长每周一次检查，记录完善，随时处于应急状态，合格率100%o其中存在的问题：

1、 护理人员不熟悉管理制度

2、 护理人员对个别急救药品药理作用不熟悉

3、 急救柜药品有积尘，急救药品放置不规范4,护士长每周一次检查未落实。

六、护理文件书写护理记录基本做到了内容完整，及时准确，语言简练，层次清楚，点突出，符合要求；

大部份体现了中医辨证施护特色、专科护理特色以及健康宣教特色。

其中存在的问题：

医嘱执行单未签名；

护理记录缺乏连续性，专科指导缺乏针对性，无康复训练措施

漏大便次数、BP,体温单页面不洁；

首次护理记录缺项完成不及时（长达一周），康复指导、特殊指导缺乏内涵，专科评估、特殊指导缺乏针对性，输液计划结束未签名。

医嘱漏执行签名，个别体温点圆大小不等；

首次护理记录完成不及时，缺专科评估及特殊指导，诊断书写不规范，未作专科评估，特殊指导缺乏针对性。

1、 医嘱漏执行，术后医嘱未居中，特殊指导、常规指导缺乏针对性，专科评估、特殊指导完成不及时。

2、 涂改，字迹潦草

3、 无输液滴数

4、 输血完毕护士未签字七、特色护理项目各科做到年有计划，季有安排，月有检查，周有重点，能按照《201X年中医护理特色工作计划与实施方案》、《中医特色护理考核标准》要求完成；

护士长积极主动与科室同仁发掘中医特色护理新项目。

存在的问题：

（1）急诊科

1、 未开展中医护理

2、 护理记录单缺乏中医护理内涵

1、 专病护理常规落实后无记录，无辩证施护

2、 入院评估结果与病情、评价内容不相符，未作专科特色护理指导。

1、 入院评估无主诉、无专科评估

2、 中医护理特色不到位

1、 中医特色护理记录较少

2、 执行中医护理操作不到位。

八、 满意度调查：

（1）本季度较满意的科室是：

供应室、手术室、内科

（2）病人提名表扬的是重症监护室的全体成员

（3）存在问题：

①上午输液太晚，护士主动巡视差，加取液体不及时

②个别护理人员服务态度差，费用解释不到位

③脏床单更换不及时，驱蚊措施落实差，夜间影响患者休息④护士未主动说明所有检查的目的、注意事项、检查结果、用药告知、饮食指导、入院介绍等

九、 原因分析

1、 护士长缺乏全面质量观管理，平时重视治疗任务的检查，疏于各种制度、职责、安全风险、基础护理落实的检查，加之护士长督促、检查、执行力度不够，使一些质量检查流于形式。

2、 青年护士是我院临床一线的主力军，大多数工作经验缺乏，只注重表面形式观察，缺乏深入实质学习，久而久之养成诚信危机，工作缺乏责任心和慎独精神。

3、 个别护士平时不重视专业知识及相关专业知识学习和更新，知识面狭窄，法制观念淡漠，应急能力与护理文件书写能力较差。

4、 虽然医院有健全的消毒隔离制度、院感管理制度等，但控感办平时缺少检查指导，各项措施落实不到位，长期已来使整体人员对院内感染知识意识淡薄，没有起到理想的效果。

5、对卫生部关于“护理服务示范工程”活动方案精神实质学习执行不深入，由于护理人员少，基础护理仍然依靠家属陪伴，陪伴可以随意出入，这就增加病房管理的难度。

十、改进措施

1、 护士长严格按照工作计划执行，每日针对科室的主要问题进行检查，避免工作的随意性，检查督促的盲目性，各项管理工作做到有的放矢。

2、 对全体护理人员加强职业道德、职业责任、职业素质、职业修养教育，从而让她们树立爱岗敬业精神，具有强烈的事业心和工作责任感。

3、 组织护理人员认真学习《消毒隔离制度》、《医院消毒技术规范》、《医院感染管理办法》，要求人人知晓《医疗废物管理条例》内容，

个个落实医疗垃圾毁形、分类、规范存放，做到有菌观念，无菌操作；

特别是在执行侵入性操作时，严格遵守操作规程，认真执行一人一针一管、一带一消毒。

4、 规范治疗室管理与正确洗手。

及时清理治疗室内与治疗无关的物品或非无菌物品，加强科室工作人员责任心培养，每班做好清洁,并班班交接；

护士长对清洁工的工作应常抓不懈，定期进行培训，重点进行督查，消除卫生死角；

全面贯彻执行《医务人员手卫生规范》，

篇二.

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201X年度护理质控总结及分析20IX年度护理安全与质量控制总结及分析按照201X年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，护理部组织护理质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组，进行全院检查4次，专项检查12次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下:

、质控成效

1、 护理质量与安全质控组：

本年度共检查住院病人1560人次,其中特、一级护理病人占80%,通过检查促进了临床护理质量的全面提升。

（1）、持续改进效果明显的方面：

①、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。

②、各科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%,大多数科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到99%。

③、从分管护士填写掌握病人病请调查表情况看，第四季度合格率为95%,护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。

（2）、目前仍存在的问题：

①、各类危险因素评估细则掌握不全面,有的高危病人未筛查出来,科室需结合实际病例加强培训。

②、基础护理工作重视程度降低，未形成常态。

③、吸氧、雾化病人管理不到位：

吸氧、雾化患者不挂四防牌；

吸氧患者氧流量不符。

2、 护理文书书写质控组：

本年度共抽查归档病历630余份，运行病历1200份，护理文书书写合格率由最初的8

6.4%提高至98%o

①提高体温图绘制正确率结合临床工作实际情况，护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培训，全员参加。

质控组对各科室并进行专项检查，抽查195份体温单，合格率100%o

②、危重护理记录单书写质量明显提高a.、对ICU、NICU重点特殊科室危重护理记录单反复修改认证，即达到临床要求又减轻护士重复记录的项目，检查、抽查120份，合格率99%。

b、针对普通科室危重护理记录单的记录弱项，特别对记录格式、频次、内容、方法等进行了专项培训，并要求严格运用信息化准确记录危重护理记录单，经过检查，合格率已提高至9

9.8%o

③、自定义危险因素评估表逐步实施：

ICU、泌尿外科、呼吸内科等科室结合本专业特点，启用了《深静脉血栓形成危险因素评估表》、《窒息/误吸危险因素评估表》、《泌尿系感染危险因素评估表》，边学习边使用，由浅入深，强化培训，对复杂病例，护理部、护士长和护士一起讨论进行评估，收到良好效果。

通过检查考核，以上科室80%的护士能运用自如，检查30份评估表，合格率90%。

①部分病人危险因素评估结果与病人实际情况不相符。

②危重护理记录单，普通科室存在部分年轻护士运用不够熟练，记录内容无针对性。

③住院评估结果个别项目，与病人实际病情不相符。

3、消毒隔离质量控制分析：

遵照消毒隔离质控标准及细则，对全院26个临床科室进行检查。

检查内容分六个方面：

①环境的清洁与消毒

②、消毒隔离

③、手卫生④、标准预防与隔离⑤、职业暴露与职业健康安全⑥、医疗废物分类处置

（1）、持续改进效果明显的方面：

①环境的清洁与消毒提高至100%

②护理人员洗手依从性由第一季度检查70.8%提高至96%.

③、利器盒的使用率100%o④、各类消毒剂的存放、使用合格率

98%O

（2）、目前仍存在的问题：

①、部分人员部分科室职业暴露与职业健康安全意识较差，职业伤害时有发生。

②、标准预防与隔离落实力度需要加强。

③、少部分科室医疗废物处置不规范。

3、护理资料控制组：

每季度对科室资料（护理质量检查记录、不良事件讨论分析、业务学习、考核记录等）进行督查，不断完善、修订，更加贴近三级医院评审要求。

通过以上检查手段，使护理质量有追踪、有评价，确保了护理质量持续改进。

①、运用各类《查检表》正确、规范，抽查《查检表》148份，合格率98%。

②、护理应急预案演练落实率由第一季度60%提高至100%o

③、科室护士长护理质量检查规范、多数人员正确运用PDCA质量管理工具。

④、科室业务学习、护理查房落实率100%o⑥、科室对每例上报的护理不良事件都组织讨论分析，有记录。

①、多数科室存在护理不良事件漏报现（科室护理质量检查记录发现的护理不良事件未上报）。

②、应急预案演练与临床工作实际结合不紧密，存在着为演练而演练。

③、科室质控小组检查频次少、记录不规范，存在应付现象。

④、部分护士学习笔记内容简单、字迹潦草。

⑤、少部分科室无培训计划和记录⑥、《患者满意度调查》发放形式、汇总分析不规范。

二、原因分析：

1、护理部因素:

①、护理质量控制督查未形成常态化，跟踪检查持续改进效果不明显。

②、护理部培训计划不详细，落实不到位，培训内容需要调整。

③、部分护理资料、警示标识未制定全院统一的标准。

④、质控检查奖罚力度不够。

2、 护士长因素：

①、护士长对护理质控标准要求理解不到位

②、护士长执行力不足，工作上存有应付心理。

③、因护理人员配备不足，护士长忙于临床工作，疏于管理。

3、 护理人员因素：

①、遵守执行制度标准意识不足，护理安全意识差，存有侥幸心理。

②、专业理论知识基础较差，理解能力有限，主动学习不强，

③、临床护理人员配备不足,为完成当班工作而简化工作流程。

④、护理人员自我价值感低，缺乏工作热情和主动学习积极性。

三、整改措施

1、 护理部修订护理质控标准，完善护理质量持续改进流程。

2、 各护理质控组结合工作实际，制定月检查重点，并体现持续改进。

护理部将每季度目标考核成绩与科室绩效考核挂钩

3、 严格落实《医疗安全（不良）事件上报制度》，奖罚分明，减少护理不良事件漏报率。

4、 制定切实可行护理业务知识培训标准及考核办法（分岗位、分阶段、分内容）。

5、 举办提升护士长管理能力培训班，安排外出学习、进修。

6、 选派护理骨干进行专科护士培训，以点带面，提升护理人员整体业务水平。

7、 进行职业道德素质教育，激励护士热爱本职工作。

8、 向院方申请，按临床工作需求配备人员，提高护理人员待遇。

9、 加强护理质控人员的管理和培训，力求做到以下几点：

①、转变质控理念，以检查促提高而不是单纯为了扣分

②、对检查出的问题进行现场反馈，现场整改，存在争议的问题根据相关标准进行讨论后再进行反馈，确保存在的问题能够得到解决。

③、在检查过程中及时收集各科室好的建议和做法进行讨论后推广，促进全院整体护理质量提升。

④、整理检查中存在的共性问题护理部组织学习讨论，在流程、系统上找原因，从根本上解决科室、护士的难题。

201X.

1.22护理部篇四：

一。

年护理质控工作总结我院护理部认真抓好护理质量管理工作，努力提高护理质量，现总结如下：

1、 建立健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控组织定期活动，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。

2、 加强制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。

3、 制订护理质量管理方案和护理质控计划，并组织实施。

4、 制订护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织实施。

5、 各级护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖部门护理质控工作。

6、 院、科二级质控组织定期开展活动，护理部组织院质控小组每月进行全院护理质量检查一次，平时随机抽查，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结，加强环节质量管理。

7、 科室质控组织每半月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。

8、 加强全院护理质量监控工作，院质控组织每季召开质控专题会议，进行护理质量评价、分析，总结、交流经验，达到互相促进，共同提高的目的。

9、 加强薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。

10、 强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度，无重大护理差错事故发生。

1、 建立护理人员考核评价机制，各科室护士长每月对本科室护理人员考核评价一次，护理部每月对护士长考核评价一次。

2、 加强护理信息管理。

各科室认真做好各种数据的统计、上报工作，掌握全院护理动态，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。

3、 护理质量控制指标达标情况：

（1）基础护理合格率100%；

（2）特、一级护理合格率100%；

（3）护理文件书写合格率100%

（4）急救物品完好率100%

（5）医疗器械消毒灭菌合格率100%；

（6）-人一针一管一用一灭菌执行率100%；

（7）病区管理工作质量合格率100%；

（8）消毒隔离工作质量合格率100%；

（9）一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%；

（10）护理服务质量满意度9

6.7%；

（11）压褥发生次数为“0”；

（12）严重护理差错事故发生次数为“0”。

护理部二。

年十二月十日