医院三好一满意整改方案.docx

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医院三好一满意整改方案

济宁市市中区第二人民医院

“两好一满意”活动“四查四落实”整改方案

按照省、市、区继续深入开展“两好一满意”活动整体部署，我院在总结前两年活动的基础上，通过自我评价、广泛征求意见和干部群众评议结果反馈的基础上，对医院工作中存在的实际问题，认真进行了整理、分析，尤其是对“医疗设施有待改善、医德医风还有待加强和提高”等问题，院长办公会专题进行了研究并结合目前工作的实际，研究下一步重点整改措施，现将方案制定如下：

一、指导思想

这次整改工作要以科学发展观和省、市、区卫生系统创先争优、争做齐鲁先锋为指导，以总结成果、整改提高为重点，针对社会人民群众反应、提出的问题，结合目前即将实施的医改工作和“四查四落实”中发现的问题，认真查找差距和不足，下大力气解决工作中突出的热点、难点问题，从行动上、效果上确保“两好一满意”活动的不断深入，促进医院又好又快发展。

二、存在问题

（一）行政后勤管理问题

1、“管理就是服务”的理念树立的还不够十分牢固，在工作作风上还存在效率低、方法简单、细节把握不到位等问题。

2、医院文化氛围不浓厚。

表现在总体学习热情不高，团队精神缺乏和人文素质欠缺，职工价值观不统一，凝聚力、向心力有待于进一步加强等。

3、对保洁工人管理和处罚力度不够，病房卫生质量有待于进一步提高。

4、医院管理与行风建设结合力度不够，表现在自查、整改措施落实不到位；部分医务人员对社会主义荣辱观、卫生部“八不准”等内容欠熟悉，医院的宣传教育工作有待加强。

（二）门诊医技管理问题

1、门诊分诊、导诊人员配备不足，不能满足人性化服务需求。

2、门诊处方、病历、辅助检查报告单书写欠规范，门诊患者未实行化验单专人发放，对特殊情况等候时间过长的病人解释工作缺乏耐心。

3、对着装没有明确要求，存在工作服、便服混穿现象。

（三）医疗护理管理问题

1、住院病历质量问题。

记录内容不规范、书写不认真，缺项、诊断不完整、有涂改现象存在，还有不能按时完成的情况。

2、医嘱开具问题。

医嘱内容开具不规范，格式不符合规定要求，字迹潦草不易辨识；个别重要诊疗措施未及时开具医嘱，部分重要医嘱开出后无相关结果报告和病程记录。

3、“三基三严”训练问题。

少数临床医师临床基本技能操作不规范，准确性差，不能发现异常征象。

个别临床医师不能依据患者病情需要进行相关的临床检查和操作，存在延误诊断和影响疗效的可能。

4、护理文书书写问题。

体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录、产程记录单等个别有不符合《医疗文书规范与管理》要求的地方。

（四）医院感染管理问题

1、《医院感染管理办法》执行问题。

医院感染制度落实到位，但医院感染知识培训还不系统、覆盖面不够。

3、消毒及医疗垃圾存放、处理问题。

医疗废物回收登记项目不齐全，登记内容有缺失，未按感染性废物、损伤性废物、病理性废物分类登记。

4、临床检验、临床用血管理问题。

检验科无储血室，临时用血只能到血站现取，实为失血性疾病急诊急救的一大安全隐患。

三、整改目标

1、服务好：

以人为本，服务态度热情周到，服务流程简洁明快，服务行为文明规范，服务措施便民利民，服务环境舒适安全，服务信息公开透明，努力实现服务零投诉。

做到以病人为中心，时时处处为病人着想，急病人之所急，打造集“诊前咨询、诊中畅通、诊后随访”于一体的方便、快捷、高效的绿色诊疗通道，为患者提供全程优质温馨服务。

2、质量好：

依法执业，高标准、严要求履行职责，核心规章制度和技术操作规程执行到位，确保医疗质量安全、临床用药安全、血液安全、免疫安全和公共卫生安全，努力实现质量零缺陷。

突出以质量为核心，因病施治，坚决杜绝过度诊疗行为，确保医疗服务安全有效；患者纠纷投诉处理机制完善，医患关系和谐。

3、群众满意：

医院形象有新改善，人民群众感受有新变化，社会满意度有较大幅度提高。

五、整改措施

（一）行政后勤

1、强化“管理就是服务”的理念，不断学习引进先进的管理方法，规范管理程序；通过学习、培训等形式培养、提升管理人员的管理能力，进一步调动中层领导的工作主动性和积极性，充分发挥其“带动”作用，培养符合现代化医院需求的的高素质管理人才，提高医院的整体管理水平。

2、制度是医院取胜的保证，执行力是医院战略成败的关键。

只有与时俱进地不断对医院制度进行完善与修订，同时加大医院管理和处罚的力度，做到职责明确,分工合理，人尽其才,物尽其用，形成上下一心的价值观和医院执行文化。

3、打造“学习型”医院管理队伍，把“学习能力”作为任用、考核中层管理人员的条件和方法之一，培养德才兼备、开拓进取、科学决策、知识结构合理、团结协作、勇于奉献的新型医院管理队伍。

形成学管理、懂管理、会管理的良好医院文化氛围，继而把学习力转化为创造力和生产力。

4、通过加大、创新医院文化建设，振奋医院精神，提高员工素质，提升医院管理水平，塑造医院形象，促进医院的持续高效跨越式发展。

5、认真组织学习《山东省各级各类医疗机构工作人员行为规范》、《山东省各级各类医疗机构十大窗口服务规范》，加大对从业人员医政法律法规知识及规范化服务程序的培训力度和覆盖面，并作为日常考核的内容之一。

6、严格执行院务公开、行政查房、院长接待日制度，加大对医疗质量、急诊急救、会诊及卫生突发事件的管理力度，严防差错发生。

7、提高后勤人员服务意识，加强针对性培训，提高服务技能。

加强对保洁工人和餐厅服务人员的监管力度，落实惩罚制度，提高饭菜质量，确保病人的住院环境舒适、安静、卫生、安全。

8、加强医院在收费、科室成本核算、奖金分配等方面的管理，规范用药，杜绝随意收费和漏收现象，把行业作风方面的建设和医院实际工作有机结合，加强医德医风和社会主义荣辱观教育，不断提高从业人员的廉洁自律意识，尽可能杜绝药品促销等商业贿赂现象的发生。

9、加强对新农合、医保、单病种限价和惠民政策落实情况的督导检查，真正做到便民、利民，让普通百姓真切感受到医改和国家政策带来的实惠。

10、进一步规范患者投诉制度的执行、落实情况，加大对违规违纪人员的处罚力度，对医疗事故及重大医疗纠纷一定要实行责任追究，按医院有关制度严肃处罚。

（二）门诊医技

1、进一步完善便民措施，把能想到的都落到实处，在卫生间设置可供残疾人和儿童应用的座便器或坐便椅。

2、加强对医技窗口人员的培训和管理力度，强化服务意识，提高服务热情，提升技术操作和文明礼貌服务的水平。

3、加强对门诊处方、病历、辅助检查报告单的监督检查力度，落实处方点名制度，对门诊病历以及辅助检查报告单的书写实行缺陷分享。

4、进一步简化就医流程，统一住院处、收费处等窗口工作人员的着装，加强急诊急救“绿色通道”的细节管理，不断提高危重患者的抢救成功。

（三）医疗护理系统

1、严把病历质量问题，对记录内容不规范、书写不认真，缺项、诊断不完整、涂改现象等进行严肃处罚。

2、进一步规范医嘱开具内容，要求时间准确，格式正确，字迹规整清晰，内容完整。

3、把护理人员的“三基三严”训练与工作实际紧密结合，不断提高护理人员的基本技能和整体素质，提高服务质量，确保病人及家属满意。

4、更新护理管理人员的观念，强化护理质量管理，不断学习、引进先进的护理质量评价标准和方法，监督检查护理质量的跟踪改进。

5、严格交接、妥善保管抢救药品及抢救设备，加强抢救演练，提高抢救水平。

6、严格按《医疗文书规范与管理》要求书写护理文书，通过定期检查、互查，对护理文书书写进行评比、公示，必要时实行单项否决。

7、通过反复引导、启发护理人员培养高品味的个人文化素质，激励、鞭策、鼓舞她们把无私奉献变成一种自觉自愿的行为,从而主动为病人提供以人为本的人性化护理，以满足新形势下不同层次病人的服务需求。

（五）医院感染

1、充分发挥医院感染组织的作用，确保《医院感染管理办法》等医院感染制度不折不扣地落实到位。

同时加大对从业人员医院感染知识的培训力度，坚决杜绝医院感染病例的漏报现象。

2、严格规范医疗垃圾的存放、消毒及处理办法，加大对医疗废物回收登记不全或不按要求分类登记的处罚力度，充分利用“监督检查”等方式，加强“院感”工作的落实，力争年底有所提高。

3、对手术室、产房、消毒供应室等医院感染重点部门按要求逐步进行规范，力求医院感染管理不留死角。

4、重视对临床检验、临床用血和输血病例的管理，防范输血安全隐患。

二O一O年十月十五日

济宁市市中区第二人民医院

“四查四落实”工作方案

为贯彻落实省、市、区卫生系统“创先争优、争做齐鲁先锋”活动，进一步巩固“两好一满意”活动成果，进一步深化“创先争优、争做服务先锋”活动，推动指挥调度服务质量向纵深发展，真正实现“服务好、质量好、人民满意、医院满意”的工作目标，经研究决定，在中心

深入开展“四查四落实”活动，实施方案如下：

一、总体要求

以深化医药卫生体制改革为中心，紧密结合“创先争优、争做服务先锋”活动，围绕“深化品牌建设，建立长效机制，巩固活动成果”的总体要求，以深化整改和建立健全长效机制为重点，以取得实效和群众满意为检验标准，以加快服务和质量品牌建设为突破口，进一步加大工作力度，强化工作措施，着力加强院前急救网络体系建设，不断提高院前急救队伍建设和管理水平，确保“两好一满意”活动取得新的更大的成效。

二、具体内容

“四查四落实”活动的主要内容是：

一是查“两好一满意”活动开展以来各科室制订的整改措施是否全部整改到位，并进一步落实整改措施，解决好存在的突出问题。

二是查医改实施后群众提出的新要求，进一步落实提高指挥调度质量和水平的新举措。

三是查重要岗位和重点环节是否实行了重点管理，进一步落实完善各项核心制度和措施。

四是查各科室对深化“两好一满意”活动的落实状况，工作措施是否到位，并进一步落实领导责任制。

三、方法步骤

1、发动阶段。

通过召开会议、集体学习等形式，积极宣传发动干部职工，认真学习“两好一满意”活动内容，“四查四落实”总体要求，充分认识活动开展的重要性。

2、查摆阶段。

根据活动要求，组织各科室、工作人员，认真查摆在完成工作任务目标中，在学习实践科学发展观活动和“两好一满意”活动中存在的问题。

3、整改阶段。

对照查摆阶段存在的问题，各科室及个人认真分析，写出书面整改方案，并确定整改时限，认真落实整改。

4、验收阶段。

活动领导小组对各科室及个人查摆存在的问题整改情况认真督导检查，如存在没有整改落实完成的，一定要督促完成，确保“四查四落实”达到实效。

四、组织领导

1、成立组织。

“四查四落实”活动由创先争优活动领导小组领导。

党支部书记为活动第一责任人，分管领导要考上抓，确保活动顺利开展，达到实效。

2、加强督查。

活动领导小组要以查带促，要针对活动每一阶段的开展情况，不断加大督查力度，改进督查方式，使督导检查工作更加细化、量化，具有很强的可操作性。

对于检查中发现的问题，要向被查科室及个人及时反馈。

同时要抓好整改，促进提高，用优质的服务和良好的信誉赢得群众和社会的认可。

3、加强宣传。

要通过宣传栏、网站等多种形式，大力宣传四查四落实的重要意义、活动要求、主要内容和方法步骤，宣传在创先争优活动中开展“四查四落实”的重大意义，公布各阶段的开展和落实情况。

二O一O年九月十六日