安全事故典型案例分析.docx
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安全事故典型案例分析
第六章安全事故典型案例分析
第一节坍塌事故案例分析
一、XX高速公路路基工程土方坍塌事故
（一）事故简介
2004年4月15日XX省XX高速公路工程，在土方施工过程中发生一起挡土墙基槽边坡土方坍塌事故，造成5人死亡，2人受伤。
（二）事故发生经过
2004年3月2日XX省某土建工程施工公司给非本单位职工王某等人开具前往建设单位—XX省某公司联系有关工程事宜的企业介绍信，并提供该单位有关资质证书（营业执照、建筑企业质量信誉等级证、建筑安全资格证等）。
由王某等人持上述资料前往该建设单位，联系洽淡有关XX高速公路XX标段的路基挡土墙工程建设事宜。
该土建工程施工公司又于当年3月3日和13日分别给建设单位开出承诺书及XX高速公路XX标段路基挡土墙施工组织设计。
经建设单位审查后，确定由该公司承接XX标段路基挡土墙开挖和砌筑任务。
2004年4月5日，建设单位给施工单位发函，通知其中标并要求施工单位于2004年4月6日进入现场施工。
协同承揽工程并担任施工现场负责人的李某未将通知报告某施工公司，擅自在该通知上签名，并于4月5日以该单位的名义与建设单位草签了合同。
4月6日李某再次以土建工程施工公司十一项目部的名义，向建设单位递交了开工报告和路基挡土墙土方开挖砌筑方案。
4月6日建设单位回复同意施工方案。
4月7日开式开挖，10日机械挖土基本完成。
13日，王某、李某从一非法劳务市场私自招募民工进行清槽作业，15日分配其中8人在基槽南侧修整边坡，并准备砌筑挡土墙。
9时50分左右，基槽南侧边坡突然发生坍塌，将在此作业的7人埋在土下，在场的其他民工立即进行抢救工作。
10时20分，当救出2人时，土方再次坍塌，抢救工作受阻，在闻讯赶来的百余名公安干警的协助下，至12时50分抢救工作结束，被埋的5人全部死亡。
（三）事故原因分析
1、技术方面
在基槽施工前没有编制基槽支护方案，在施工过程中未采取有效的基槽支护措施是此次事故的直接原因。
在施工过程中既未按照规定比例进行放坡，也未采取有效的支护措施。
在修理边坡过程中没有按照自上而下的顺序施工，而是在基础下部挖掏，是此次事故的技术原因之一，也是导致此次事故的直接原因。
未按规定对基槽沉降实施监测。
在土方施工过程中，应在边坡上口确定观测点，对土方边坡的水平位移和垂直度进行定期观测。
由于在施工中未对土方边坡进行观测，因此当土方发生位移时，不能及时掌握边坡变化，从而导致事故发生，是此次事故技术原因之一，也是此次事故的主要原因。
2、管理方面
现场生产指挥和技术负责人不具备相应资格，违法组织施工。
该工程现场负责人王某、李某和技术负责人刘某未取得相应执业资格证书，不具备建筑施工专业技术资格，违法组织施工生产活动，违章指挥，导致此次事故发生，是此次事故发生的重要管理原因。
建设单位违反监理工作程序，未经过监理工程师审查，建设单位回复同意施工方案，监理工程师现场未检查、未及时发现安全隐患，是此次事故发生的另一个管理原因。
（四）事故的结论与教训
这是一起严重的安全生产责任事故。
表面上看此次事故直接原因是由于土方施工过程中没有根据基槽周边的土质制定施工技术方案、进行放坡或者采取有效的基槽支护措施。
但实质上无论是建设单位，还是施工单位或者是监理单位，其中的任何一方如果能够严格履行管理职责，都可以避免此次事故的发生。
建筑施工企业经营管理存在严重缺陷。
《建筑法》第二十六条明确规定：
承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程……禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。
该施工公司违反《建筑法》的规定，允许非本单位职工王某等人以单位名义承揽工程，同时，也未对其行使安全生产管理职能。
如果该施工公司能够认真落实《建筑法》，严格执行企业经营管理的规章制度，拒绝提供企业施工资质，就可能终止王某等人的此次违法施工的行为。
建设单位未进行有效的监督。
在王某组织施工生产过程中，无论是在对土方施工工艺，还是对劳动力安排，建设单位、监理单位未能按照有关规范对其进行有效监督。
如果建设单位、监理单位对施工单位严格进行审查，对施工过程严格监督管理，就完全可以预防此次事故的发生。
此次事故在施工技术管理方面有明显漏洞。
土方坍塌是一个渐变的过程，它是因土质密度较低，在受外力作用下产生切变线，由此土方发生位移导致坍塌。
若在施工过程中按照技术规范在土方边坡设定观测点定期观测，将可以预先发现槽壁变形，及早采取措施，避免事故发生。
因此，该工程现场负责人王某等人对此次事故负有直接责任，应当依法追究其刑事责任，建设单位和施工单位也应负行政管理责任。
（五）事故的预防对策
1、加强和规范建筑市场的招投标管理。
建设工程的招投标应该严格依法进行，本着公开、公正、公平的原则，增加建设工程招投标过程的透明度，这样就可以减少其中的一些违法行为。
2、依法建立健全企业生产经营管理制度，加强企业生产经营管理。
通过完善建筑施工企业资质管理等手段，强化企业自我保护意识，维护企业利益，充分保护作业人员的身体健康和生命安全。
3、加强土方施工的技术管理。
土方工程应该根据工程特点，依照相关地质资料，经勘察和计算编制施工方案，制定土方边坡的支护措施，并确定土方边坡的观测点，定期进行边坡稳定性的观测记录和对监测结果进行分析，及时预报、提出建议和措施。
（六）工程建设各方的责任
此次事故反映出在该项建设工程中存在多方面严重违反规范的行为和管理缺陷。
1、在此项工程招投标过程中，建设单位对施工单位的施工资质和相关手续没有逐项认真审查，在缺少施工企业法人委托书的情况下，即将工程发包，未对工程承包人的执业资格进行严格审查。
2、某施工公司违反《建筑法》的规定，允许非本单位职工以本单位名义承揽工程，对参与招投标的过程不闻不问。
同时对其组织施工生产疏于管理，既没有在施工现场设立安全生产管理机构，也没有对承接的工程项目派出专职安全生产管理人员。
3、由于该工程现场负责人王某等人未取得执业资格证书，不具备建筑施工专业技术资格，因此在组织施工生产过程中严重违反了《建筑法》和专业施工技术要求。
4、监理单位应当对施工单位的施工方案进行审查，并按照监理规范监督安全技术措施实施，发现生产安全事故隐患时果断行使监理职责，要求停工整改。
在此次事故中，工程监理乏力，没有有效制止施工生产中的不规范、不安全的现象和行为。
因此在此次事故中，工程监理也存在事实不作为。
二、某隧道施工中巨石坠落事故
（一）事故简介
某公路隧道改造工程，在洞口清土过程中，由于洞口上方崖石滑落，造成一人死亡事故。
（二）事故发生经过
2003年12月11日下午，某项目部在某隧道整修过程中，临时工陈XX准备清理洞底泥土，由于清土工具放在洞口上方约3m的崖石上，陈即从洞里出来去崖石上取工具，由于该公司在整修隧道过程中，已经把崖石下的泥土碎石掏空，没采取支护措施，当陈XX爬上崖石准备取工具时，崖石失衡，从洞口上方滑落，陈XX随崖石滑落，在洞底被挤压在崖石下，送医院抢救无效死亡。
事故直接经济损失8万元。
（三）事故原因
1、直接原因
（1）违反了《公路隧道施工技术规范》（JTJ042－94）中“边坡、仰坡上浮石、危石要清除，坡面凹凸不平应予整修平顺”的要求。
（2）违反了建设部建监安字[94]第15号《关于防止拆除工程中发生伤亡事故的通知》中第7条第2点“在掏掘前，要用支撑撑实”的要求，该公司在掏掘前，没进行任何支撑措施。
（3）违反了建设部《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）第3.0.5条基坑支护及模板工程中“基槽施工，在施工前必须进行勘察，摸清地下情况，制定施工方案进行固壁支撑”的规定，该公司在施工前对现场既不进行勘察，又不了解崖石的根基，且不制定固壁支撑施工方案，就进行施工。
2、间接原因
（1）项目部对工人没有进行安全技术操作规程的教育，工人安全意识差。
（2）监理单位对工人安全培训监督不够。
（四）事故教训
1、明洞地段土石方的开挖时，项目部应根据地形、地质条件、边坡及仰坡的稳定程度和图纸要求，提出施工方法、施工步骤、作业时间以及防护措施，报监理工程师审查批准，并认真组织实施。
2、隧道修整，涉及天然崖石的修整加固，必须执行《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）。
当崖石根基不稳的情况下，应对现场勘察了解，制定施工方案，不能盲目施工。
3、崖石根基掏掘必须执行建设部建监安字[94]第15号文《关于防止拆除工程中发生伤亡事故的通知》中的第七条，应对崖石先支撑牢固，再掏掘整修。
（五）防范措施
1、基坑支护及一切工程改造只要涉及土石方工程的，必须执行公路工程有关施工规范和安全检查标准，对现场及工程先勘察了解，制定施工方案，经过审核，确认为安全可行，再组织交底施工。
2、基坑及涉及类似该工程施工必须先固壁支撑牢固，再组织施工或掏掘崖石下的泥土碎石，以确保施工的安全。
3、加强对职工的安全教育，以提高自我保护能力。
三、上海某地铁车站工程深基坑滑坡事故
（一）事故概况
2001年8月20日，上海某建筑公司土建主承包、某土方公司分包的上海某地铁车站工程工地上（监理单位为某工程咨询公司），正在进行深基坑土方挖掘施工作业。
下午18点30分，土方分包项目经理陈某将11名普工交予领班褚某，19点左右，褚某向11名工人交代了生产任务，11人就下基坑开始在14轴至15轴处平台上施工（褚某未下去，电工贺某后上基坑未下去）。
大约20点左右，16轴处土方突然开始发生滑坡，当即有2人被土方所掩埋，另有2人埋至腰部以上，其它6人迅速逃离至基坑上。
现场项目部接到报告后，立即准备组织抢险营救。
20时10分，16轴至18轴处，发生第二次大面积土方滑坡。
滑坡土方由18轴开始冲至12轴，将另外2人也掩没，并冲断了基坑内钢支撑16根。
事故发生后，虽经项目部极力抢救，但被土方掩埋的四人终因窒息时间过长而死亡。
（二）事故原因分析
1、直接原因
该工程所处地基软弱，开挖范围内基本上均为淤泥质土，其中淤泥质粘土平均厚度达9.65米，土体坑剪强度低，灵敏度高达5.9这种饱和软土受扰动后，极易发生触变现象。
且施工期间遭百年一遇特大暴雨影响，造成长达171米基坑纵向留坡困难。
而在执行小坡处置方案时未严格执行有关规定，造成小坡坡度过陡，是造成本次事故的直接原因。
2、间接原因
目前，在狭长形地铁车站深基坑施工中，对纵向挖土和边坡留置的动态控制过程，尚无比较成熟的量化控制标准。
设计、施工单位对复杂地质地层情况和类似基坑情况估计不足，对地铁施工的风险意识不强和施工经验不足，尤其对采用纵向开挖横向支撑的施工方法，纵向留坡与支撑安装到位之间合理匹配的重要性认识不足。
该工程分包土方施工的项目部技术管理力量薄弱，在基坑施工中，采取分层开挖横向支撑及时安装到位的同时，对处置纵向小坡的留设方法和措施不力。
监理单位、土建施工单位上海五建对基坑施工中的动态管理不严，是造成本次事故的重要原因，也是造成本次事故的间接原因，
3、主要原因
地基软弱，开挖范围内淤泥质粘土平均厚度厚，土体坑剪强度低，灵敏度高受扰动后，极易发生触变。
施工期间遭百年一遇特大暴雨，造成长达171米基坑纵向留坡困难。
未严格执行有关规定，造成小坡坡度过陡，是造成本次事故的主要原因。
（三）事故处理结果
1、本起事故直接经济损失约为140万元。
2、事故发生后，总、分包单位根据事故调查小组的意见，对本次事故负有一定责任者进行了相应的处理：
（1）土方单位现场项目部领班褚某，在小坡施工中未能严格执行施工方案，造成小坡坡度过陡引发事故，对本次事故负有直接责任，决定对其作留厂察看一年处分。
（2）土方单位现场项目经理陈某，未能根据工况实际对领班和操作人员作针对性的安全技术交底，同时也未能认真执行放坡规定，对本次事故负有直接管理责任，决定撤消其三级项目经理资质，并给予行政记大过处分。
（3）土方单位总经理周某，对职工的日常安全教育和培训不够，对项目部及管理人员监管不力，对本次事故负有领导责任，决定给予行政警告处分。
上海市建设和建筑管理委员会决定对土方单位暂扣资质证书六个月。
（4）监理单位现场总监张某、监理马某对施工单位施工过程中的关键点、危险点未能以书面形式下达，对施工动态监控、管理不严，对本次事故均负有一定责任，决定撤销张某担任的地铁车站监理组总监职务，决定给予马某行政记过处分并调离地铁车站工作。
上海市建设和建筑管理委员会决定对监理单位暂扣资质证书六个月。
（5）总承包项目部副经理朱某，对分包队伍日常施工过程中的动态管理与安全技术交底的执行情况检查、督促不力，对本次事故负有管理责任，决定对其给予行政记大过处分。
（6）总承包项经部经理鲁某，对项目部及管理人员的日常监管不严，对本次事故负有领导责任，决定给予行政记过处分。
上海市建设和管理委员会决定对总包单位暂扣企业资质证书六个月。
第二节高处坠落事故案例分析
一、某桥梁工地升降机吊笼坠落事故
（一）事故简介
1999年9月，某大型桥梁工地门式索塔施工现场，发生了一起升降机吊笼坠落事故，造成3人死亡1人重伤的严重后果。
（二）事故发生过程
1999年9月，某大型桥梁工地门式索塔，塔高约80m，采用卷扬机提升系统。
9月5日晚10时左右，载有4名工人的吊笼离地提升，运行4min左右，听到上方有“咔嚓”的断裂声响，随后听到“砰”的一声巨响，吊笼坠地，造成3人当场死亡，1人重伤的严重后果。
（三）事故原因分析
事故发生以后，有关部门的调查人员深入施工现场，对卷扬机提升系统进行了全面勘察和实地测量，并对该升降机的设计图纸和有关的技术资料进行了审查，发现存在下列问题。
1、提升钢丝绳为ф16mm，有两处被拉断，一处位于吊笼上方的滑轮架处，钢丝绳断口整齐，另一处位于卷扬机与导向滑轮之间，此段钢丝绳有6-7m长，有挤压、松散的现象，呈现典型的拉伸破断特征。
在卷扬机的卷筒上尚存有180-190m的钢丝绳，排列整齐。
起升钢丝绳总长280m，说明卷筒已放出钢丝绳99-100m左右，塔高约80m，可以说明吊笼已升至塔顶端附近，吊笼是在塔顶端坠落的。
吊笼上部滑轮架和滑轮有挤压损伤痕迹，证明吊笼顶部与支承架的横梁撞击过，吊笼已经冲顶，可是卷场机仍在旋转，造成卷场机与导向滑轮之间钢丝绳被拉断，而顶部的钢丝绳被拉紧挤压直至被剪断。
2、吊笼提升系统的控制，设有2个并联的按纽开关和闸刀开关，未设紧急开关和失压过流等保护装置。
按纽开关未设置在吊笼内部，而是设在上面某个位置，用来控制停止或运行，事故发生以后，按纽开关被打碎散落于地面。
3、在塔顶下方设有限位开关，但已不起作用；塔顶上方没有设置上限位开关和上极限开关。
在塔底没有设置专用缓冲器，只是采用2个轮胎代替。
4、防止吊笼坠落的安全钳已经失效，安全钳上没有防护罩。
在施工过程中，安全钳上落满了混凝土，联杆机构严重锈蚀，弹簧已经失效，根本起不了安全保护作用。
5、所有滑轮均系自制件，滑轮槽型不符合国家标准。
导向滑轮的直径在170-200mm之间，与ф16钢丝绳不匹配，导向滑轮位置布置的不合理，在运行中钢丝磨擦塔壁。
6、没有安装使用维护说明书，没有电气控制系统图，没有任何技术文件规定额定起重量、钢丝绳型号以及卷扬提升系统的主要技术参数。
（四）事故结论与教训
根据以上现场调查的情况，可以归纳为以下几点结论和教训：
1、该卷扬机提升系统采用按钮控制，按钮位置设置不合理。
按钮控制应设置在吊笼内部，以便随时能起到控制作用。
若设置在外部，应采取其它有效措施确保能实现有效控制，随时实现吊笼的安全运行或停止。
该控制系统没有做到这一点。
在按钮设置处，没有专人负责控制。
当吊笼上行至按钮处，由于笼内工人不能按动外面的控制按钮，或者此时按钮处于失灵状态（由于事故后按钮已被打碎散落，无法查证），笼内人员无法与地面人员联系，吊笼本已运行至顶端，卷扬机却继续旋转，以至发生事故。
2、该升降机安全装置不全，未设置上升限位开关以便切断控制电路，也未设置上升极根开关以切断总电源回路，致使吊笼失控后冲顶造成钢丝绳拉断使吊笼高空坠落。
3、安全钳失效，在钢丝绳被拉断后未能起到保护作用。
这时本应由安全钳有效地钳往滑道钢丝绳，防止吊笼坠落。
但是由于安全钳无防护罩，未能进行认真的日常维护，整个装置上落满了混凝土，联杆机构严重锈蚀，弹簧失效，使安全钳失去断绳保护作用，造成吊笼坠落塔底。
4、底部没有按照国家标准装设良好的缓冲装置，以吸收巨大的撞击能量。
只是装置了2个轮胎应付了事。
按照GB10054《施工升降机技术条件》规定，“缓冲器是一种装在升降机底座上，用以减轻冲击的缓冲装置。
……它可以吸收吊笼的撞击动能，有弹簧式和油压式等等。
”该升降机没有设置缓冲装置，造成重大的人员伤亡事故。
（五）事故的预防对策
1、升降机的吊笼属于高空作业设备，该设备的设计存在严重的缺陷和隐患，主要表现在开关设置、安全装置设置、缓冲装置设置等一系列问题。
该设备制造和安装质量低劣，表现在滑轮制造、导向滑轮安装等方面。
劳动安全管理部门不应该发给这种设备以使用许可证，从根本上杜绝事故发生。
2、这是一起典型的野蛮作业。
必须制定安全操作规程，杜绝野蛮作业行为，保证安全生产，做到有章可循，有法可依。
3、操作工人必须要进行岗位培训。
经过培训、具有一定素质的操作者面对这样一台升降机一定会拒绝使用的。
可是他们没有拒绝这台存在巨大隐患的设备，结果造成了悲剧。
4、工地负责人必须牢固树立安全生产意识。
工地负责人对这起事故有着不可推诿的责任，他们须有一颗为工人生命负责的责任心，为工程安全生产的责任心，只有这样才能够发现上述隐患，并可采取积极的措施，消除不安全的因素。
5、必须认真贯彻设备的维修、保养制度。
按规定定期检查钢丝绳、安全装置等关键部位，是否处于良好状态。
及时清除安全装置上的杂物，察看钢丝绳的断丝、摩损情况，达到报废标准坚决不准继续使用。
6、监理单位应加强督促有关方面对设备和安装的检查，发现存在安全事故的隐患并及时报告建设单位，同时应督促加强工人的安全生产教育和培训，树立安全第一思想，确保安全生产。
二、某桥梁工程引桥支架坠落事故
（一）事故简介
某桥梁工程在拆除引桥支架施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。
（二）事故经过
某大桥在主体工程基本完成以后，开始进行南引桥下部板梁支架的拆除工作。
1997年10月7日下午3时，该项目部领导安排部分作业人员去进行拆除作业。
杨某（木工）被安排上支架拆除万能杆件，杨某在用割枪割断连接弦杆的钢筋后，就用左手往下推被割断的一根弦杆（弦杆长1.7m，重80㎏），弦杆在下落的过程中，其上端的焊刺将杨某的左手套挂住（帆布手套），杨某被下坠的弦杆拉扯着从18m的高处坠落，头部着地，当即死亡。
（三）事故原因分析
1．技术方面
（1）进行高处拆除作业前，没有编制支架拆除方案，也未对作业人员进行安全技术交底，加之人员少，就安排从未进行过拆除作业的木工冒险爬上支架进行拆除工作，是事故发生的重要原因。
（2）作业人员杨某安全意识淡薄，对进行高处拆除作业的自我安全防护漠然置之，不系安全带就爬上支架，擅自用割枪割断连接钢筋后图省事用手往下推扔弦杆，被挂坠地是事故的直接原因。
2．管理方面
（1）进行高处拆除作业，必须有人监护，但施工现场却无人进行检查和监护工作，对违章作业无人制止，是事故发生的重要原因。
（2）施工现场安全管理混乱，“三违”现象严重，隐患得不到及时整改。
（3）对作业人员未进行培训和教育，不进行安全技术交底，盲目蛮干，管理失控。
（4）监理单位对高处拆除作业监督不力。
（四）事故的结论与教训
1．事故主要原因
本次事故主要原因是个人严重违章操作，高处作业不系安全带，现场无人监护，冒险蛮干导致事故的发生。
2．事故性质
本次事故属于责任事故。
该项目忙于赶工期、抢进度，忽视了安全管理，既没有制定详细的拆除方案，也不对作业人员进行安全拆除技术交底和培训，对违章作业无人监督检查，现场管理失控。
3．主要责任
（1）项目负责人施工前不编制安全拆除方案，也不进行安全技术交底工作，负有管理失误的责任。
（2）作业者杨某高处作业不系安全带，冒险蛮干，应负直接责任。
（3）现场管理人员不进行检查监督，对违章作业不及时纠正和制止，应负违章指挥责任。
（五）事故的预防对策
1．施工前编制拆除方案，制定安全技术措施。
《建筑法》和《安全生产法》都有明确规定，对危险性大的、专业性强的作业都要预先编制安全技术措施和方案，分析施工中可能出现的问题，预先采取有效措施加以防止。
2．先培训后上岗
项目应对高处拆除作业的人员进行相关知识的培训和教育后才能上岗。
施工操作前，一定要进行安全技术交底，讲清危险源及安全注意事故。
同时，在作业过程中，安全管理人员一定要进行现场监督检查，一旦发现不安全行为，要立即制止和纠正。
第三节起重事故案例分析
一、门式起重机吊装模板滑动造成挤伤事故
（一）事故简介
2003年11月，某特大桥项目部的混凝土预制件场搬迁，用门式起重机吊装钢底模板，在往5t东风货车上卸载时，由于重心偏位，钢底模板在车厢铁皮板上侧滑，将搬运工甲挤在车厢尾部与挡墙之间，搬运工甲头盖被挤破裂，当场死亡。
（二）事故发生过程
2003年11月3日，某特大桥项目部的混凝土预制件场，搬迁工作已处于尾声，该场的工长组织有关人员用门式起重机装车，将制作预制件的钢底模板运走，运输工具是东风牌5t载重汽车，当吊装第二车第一块钢底模板时，所吊的这块钢底模板面积为4×3.8m，重量为1.8t，一面两角裁切，采用2根吊索斜对角起吊。
本应用4根吊索吊挂4个吊点，因为该场处于搬迁阶段且已接近尾声，当时只找到了2根吊索，因此钢底模板吊起时，重心有所偏位，钢底模板处于侧斜不平稳状态。
当龙门起重机吊起后往东风货车上落钩时，侧斜的钢底模板与车厢底板铁板面先接触。
这时吊装指挥（信号工）乙在汽车驾驶室一侧准备作调整，而搬运工甲则站在车厢尾部稳钩，该场的工长发现甲站位很危险，就喊他快躲开，而甲在没有接到乙发出指挥信号时，就喊落钩，落钩的同时，甲也看到了钢底模板在车厢底板上滑动，便慌忙从车厢的尾部往下跳，车厢尾部跟后面的挡墙有1.2m左右距离，挡墙高2.2m，这时侧滑的钢底模板正在车厢底板上往挡墙冲过来，甲躲闪不及，头部挤在砖石挡墙上，甲的头盖被挤碎，致使甲当场死亡。
（三）事故原因分析
1、钢底模板吊挂方法不正确，被起吊的钢底模板应该用4根吊索吊挂在模板的4个吊点上，可这次吊装作业却只用2根吊索吊挂2个吊点，而且挂钩部位不正确，使吊装的钢底模板处于不稳定状态。
2、搬运工甲在稳钩作业中站位非常危险，现场作业的领导工长虽然发现，但为时已晚。
而作为现场的指挥乙却没有发现这种危险情况或者发现了竟无动于衷，没有采取积极措施制止。
3、甲在东风载重卡车上稳钩作业，他并不具备指挥资格，却在具有侧滑趋势的钢底模板接触东风卡车车厢底板时喊落钩，造成钢底模板滑动，并且最终造成事故。
而真正的指挥人员却不紧盯着载重物，到司机室另一侧考虑调整钢底模板位置，在指挥没有发出指挥号令的情况下，门式起重机司机竟然听取了甲的指挥，并且采取了快速落钩的不正确措施，这是典型的违章作业行为。
从这三个人的表现可以看出，他们都没有遵守作业规程，最后酿成了这起严重事故。
4、该预制件场忽视安全生产，尤其在搬迁工作中放松安全管理。
首先是从事这种大件的吊装，竟然连吊索都没有作好准备，野蛮作业；其次，在搬迁过程中，租用的东风货车，不具备运输大型构件的能力，东风载重卡车也没有采取任何铺垫措施。
（四）事故结论与教训
这是一起作业现场混乱，从领导到工人安全生产观念淡漠，在工场搬迁过程，毫无章法，凑凑乎乎作业，结果酿成这起严重事故，这起事故给我们留下了深刻的教训：
1、起重吊装作业是具有一定危险性的作业项目，现场指挥人员、挂钩工人、吊
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