健康评估复习重点Word文档下载推荐.docx
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4、皮肤散热障碍:
广泛性皮炎
5、体温调节中枢功能障碍:
中暑、脑出血
6、自主神经功能紊乱:
功能性低热,包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等
三、发热的临床分级
1、低热:
C〜38C
2、中等度热:
C〜39C
3、高热:
C〜41C
4、超高热:
41C以上
四、临床表现
(1)发热的临床过程与特点
1、体温上升期:
产热>散热,皮肤血管收缩,皮肤苍白、畏寒
2、高热期:
产热〜散热,皮肤血管扩张,皮肤潮红、灼热,呼吸深快,开始出汗并逐渐增多。
3、体温下降期:
产热<散热,皮肤血管扩张,出汗、皮肤潮红,体温骤降或渐降骤降见于疟疾、大叶性肺炎、输液反应等;
渐降见于伤寒风湿热等。
(2)发热对机体的影响:
小儿高热易出现惊厥,因肠胃功能异常多有食欲低下或伴有恶心呕吐,营养物质摄入不足可至体重下降,饮水不足可致脱水。
(3)热型及其临床意义
热型:
发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。
各种热型:
1、稽留热:
(1)特点:
39C〜40C以上,持续数日或数周,24h波动<1C。
(2)临床意义:
伤寒、大叶性肺炎。
2、弛张热:
(1)特点:
39C以上,24h波动>2C,但在正常水平以上。
败血症、化脓性感染。
3、间歇热:
体温骤然升高,持续数小时,又迅速降到正常水平。
高热与无
热交替反复发生
疟疾、急性肾盂肾炎。
4、回归热:
骤升达39C以上,持续数日,骤降至正常水平。
回归热、霍奇金病。
5、波状热:
渐升达39C以上,持续数日,渐降至正常水平,数日后又渐升,反复发生。
布鲁杆菌病。
6、不规贝卩热(irregularfever):
无规律
结核病、风湿热、支气管肺炎
五、相关护理诊断
1、体温过高
2、体液不足
3、营养失调:
低于机体需要量
4、口腔粘膜改变
5、潜在并发症:
惊厥
6、潜在并发症:
意识障碍
(2)疼痛
一、定义
由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应,常伴有不愉快的情绪反应。
1、头痛:
额、顶、颞及枕部的疼痛。
(1)颅内病变:
①感染:
脑膜炎、脑炎,②脑血管病变:
脑出血、蛛网膜下腔出血,③颅内占位性病变:
脑肿瘤,④颅脑外伤:
脑挫伤,脑震荡,⑤其他:
偏头痛。
(2)颅外病变:
①颅骨疾病,②颈椎病及其他颈部疾病,③神经痛:
三叉神经、舌咽神经、枕神经,④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。
(3)全身性疾病:
感冒、高血压、贫血等
(4)神经官能症
2^^胸痛:
缺血、炎症、肌张力改变等因素t胸部感受神经t痛觉冲动t痛觉中枢t胸痛
(1)胸部疾病:
带状疱疹、肋骨骨折
(2)呼吸系统疾病波及壁层胸膜:
胸膜炎、肺癌
(3)循环系统疾病:
心绞痛、急性心肌梗死
(4)食管疾病:
食管炎、食管癌
(5)纵膈疾病:
纵隔炎、纵膈肿瘤
3、腹痛
(1)急性腹痛(急腹症):
①胃肠道穿孔,②腹腔脏器急性炎症:
急性胰腺炎、急性腹膜炎,③腹内空腔脏器梗阻或扩张:
肠梗阻、胆结石,④腹内脏器扭转或破裂:
肠扭转、肝或脾破裂,⑤腹内血管阻塞:
肠系膜动脉血栓形成,⑥腹壁疾病:
腹壁挫伤,⑦胸部疾病引起的牵涉痛:
心绞痛、心肌梗死,⑧全身性疾病:
尿毒症
(2)慢性腹痛:
①腹腔脏器慢性炎症:
慢性胃炎、慢性胆囊炎,②消化性溃疡,③腹内脏器包膜张力增加:
肝脓肿、肝炎,④腹内肿瘤压迫或浸润,⑤胃肠神经功能紊乱,⑥中毒与代谢障碍:
三、临床表现
部位:
皮肤痛:
定位明确;
躯体痛、内脏痛:
定位模糊,伴牵涉痛
性质:
刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛
程度:
隐痛、剧痛、钝痛
经过:
间歇性、阵发性、周期性、持续性
持续时间:
急性疼痛,慢性疼痛
1、头痛
(1)部位:
①整个头部:
全身性或颅内感染性疾病;
2局部:
高血压性;
眼、耳、鼻、齿源性头痛
(2)性质:
①搏动性痛:
高血压性、血管性、发热性疾病;
②重压感、紧缩感、钳夹样痛:
肌肉收缩性头痛;
③面部阵发性电击样剧痛:
三叉神经痛;
④剧烈头痛:
急性脑膜炎;
⑤慢性进行性加重性头痛:
颅内肿瘤;
⑥头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重:
血管性或颅内压增高所致
2、胸痛
(1)胸壁炎症:
胸痛伴局部红、肿、热等表现,于呼吸、咳嗽或运动时加重;
(2)自发性气胸:
剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛,并向同侧肩部放射;
(3)肺梗死:
突发性胸痛、呼吸困难和发绀,疼痛多位于胸骨后,向颈、肩部放射,呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重;
(4)急性胸膜炎:
单侧胸痛,呼吸或咳嗽时加重;
(5)心绞痛、心肌梗死:
①胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下;
②心绞痛呈压榨性并有窒息感,可因劳累、情绪紧张等诱发,休息或含服硝酸甘油后缓解;
③心肌梗死呈剧烈胸痛,向左肩及左臂内侧放射
(6)纵隔肿瘤、食管癌:
进行性胸痛,吞咽时加重。
提示病变所在,鉴别诊断重要因素
1上腹部:
胃、十二指肠病变;
2脐周:
空肠、回肠病变;
3右下腹:
回盲部病变;
4下腹部:
结肠及盆腔病变
1胃、十二指肠溃疡:
周期性、节律性隐痛
2幽门梗阻:
胀痛,于呕吐后缓解
3胃癌:
无规律性腹痛
4胆道、胰腺疾病:
因进食而诱发或加重,伴有放射痛
5小肠及结肠病变:
间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻
四、相关护理诊断
1、急性/慢性疼痛
2、焦虑:
与疼痛迁延不愈有关
3、恐惧
(三)水肿
★一、定义
液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。
二、分类
1、隐性水肿:
组织间液积聚较少,体重增加在10%以下,指压凹陷不明显
2、显性水肿:
体重增加在10%以上,指压凹陷明显
以手指加压被检查部位皮肤,若加压部位组织发生凹陷,称为凹陷性水肿。
指压后无组织凹陷,为黏液性水肿(非凹陷性水肿)。
水肿分级:
轻度:
水肿仅见于眼睑,胫骨前及踝部皮下组织,指压后组织轻度凹陷;
中度:
全身组织均可见明显水肿,指压后出现较深的组织凹陷,平复缓慢;
重度:
全身组织严重水肿,身体低垂部位皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出,胸腔腹腔可见积液。
三、病因与临床表现
1、全身性水肿
(1)心源性水肿:
病因:
右心衰竭
特点:
首见于下垂部位,重者见全身性水肿合并胸水和腹水
(2)肾源性水肿
病
因
特点
肾
炎
时间一晨起
部位—眼睑、颜面,全身
程度一显着,指压凹陷明显,伴
胸水、腹水
(3)肝源性水肿
肝硬化失代偿期
首见于踝部—向上蔓延,多见腹水
(4)营养不良性水肿
营养不良一进J出f
自足部—全身,伴消瘦、体重减轻
(5)其他:
1粘液性水肿:
非凹陷性水肿,下肢胫前明显
2经前期紧张综合症:
经前7-14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿,经后消退
3特发性水肿:
周围性水肿,主见于下垂部位,直立或劳累后出现,休息后减轻或消失,体重昼夜变化大
4药物性水肿:
与水钠潴留有关。
病因
临床表现
心源性
首先发生在身体下垂部分,多见于右心衰,伴颈静脉怒张、肝大等体循
环淤血表现,严重者出现全身水肿合并胸水腹水。
心包积液
肾源性
初为眼睑,颜面水肿,严重出现全身性水肿,肾病综合征患水肿明显者常伴胸水和腹水。
肝源性
发生缓慢常以腹水为主要表现,也可首先出现踝部水肿逐渐向上蔓延但
头面部及上肢常无水肿。
腹水
黏液性
非凹陷性水肿,多自组织疏松处开始然后扩展至全身,以低垂部位显着
2、局部性水肿
(1)炎症性:
局部静脉炎
(2)静脉阻塞性:
肢体血栓
(3)淋巴水肿:
丝虫病
1、体液过多
2、皮肤完整性受损
3、活动无耐力
4、潜在并发症
(4)呼吸困难
主观:
患者感到空气不足,呼吸费力。
客观:
表现为呼吸用力,并伴有呼吸频率、深度与节律异常,或很明显感
觉到不舒服的不正常呼吸
、病因
(1)呼吸系统疾病
1、气道阻塞:
痉挛、水肿渗出
2、肺部疾病:
炎症、脓肿、不张
3、胸廓疾病:
畸形、积液
4、神经肌肉疾病:
神经炎、麻痹、重症肌无力,
5、膈肌运动障碍:
腹水、胃肠胀气
(2)循环系统疾病:
心力衰竭
(3)中毒:
吗啡、巴比妥、一氧化碳
(4)神经精神因素:
外伤、脑出血、脑炎
(5)血液系统疾病:
重度贫血
三、临床分类及特征
(一)肺源性呼吸困难
1、吸气性呼吸困难
(1)发生机制:
大气道狭窄、梗阻。
(2)特点:
吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。
(3)病因:
炎症、水肿、肿瘤或异物等。
(4)三凹征:
吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷
2、呼气性呼吸困难
小支气管狭窄,肺组织弹性减弱。
呼气费力,吸气时间延长伴哮鸣音。
哮喘、肺气肿。
3、混合性呼吸困难
肺呼吸面积减少。
呼吸浅快,吸气、呼气均感费力。
肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。
(二)心源性呼吸困难
1、左心功能不全
(1)原因:
肺淤血、肺泡弹性降低。
呼吸困难于活动时出现或加重,休息后减轻或缓解,仰卧加重,坐位减轻。
病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。
(3)急性左心衰:
夜间阵发性呼吸困难。
2、右心功能不全
(1)体循环淤血,肝肿大和胸、腹水使呼吸运动受限,右心房与上腔静脉压增高,及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所致。
(2)患者常取半坐位以缓解呼吸困难。
(三)中毒性呼吸困难
1、酸中毒t深大呼吸
2、急性感染-呼吸快速
3、镇静类药物中毒-呼吸抑制
呼吸浅表
呼吸节律异常
(四)神经精神性呼吸困难
1、神经性:
深而慢呼吸,呼吸节律改变
2、精神性(癔症):
呼吸频速浅表,伴手足搐溺症
(五)血液源性呼吸困难
重度贫血、高铁血红蛋白血症,红细胞携氧量减少,血氧含量下降,呼吸急促,心率加快。
1、低效性呼吸形态
2、活动无耐力
3、气体交换受损
4、自立缺陷
5、语言沟通障碍
(五)咯血
一、定义
喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,自口腔咯出。
包括大量出血、血痰、痰中带血。
必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血(呕血)相鉴别。
二、病因
(一)呼吸系统疾病
1、支气管疾病:
支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎
肺结核、肺炎、肺梗塞、肺脓肿等。
(二)循环系统疾病
1、二尖瓣狭窄(风心病):
少量咯血或血痰。
2、急性肺水肿(急性左心衰):
浆液性粉红色泡沫痰
3、肺梗塞(剧烈胸痛、咯血、休克):
粘稠暗红色血痰
4、先天性心脏病(房间隔缺损,动脉导管未闭等)
(三)其它系统疾病
1、血液病:
血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等
2、急性传染病:
流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等
3、自身免疫性疾病:
风湿病、结节性动脉周围炎等
4、其它:
子宫内膜异位症(气管、支气管)、替代性月经等
(一)咯血量
1、少量:
痰中带血w100ml/日;
2、中等量:
每日100--500ml,伴有喉痒、胸闷、咳嗽等症状;
3、大量:
咯血量》500ml/日或一次咯血量300-500ml。
咯出满口血液,伴有呛咳、脉速、出冷汗、面色苍白、恐惧等。
主要见于:
肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。
(二)咯血的颜色和性状
1、鲜红色-肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。
2、铁锈色—大叶性肺炎、肺吸虫病等。
3、砖红色胶冻样-克雷伯杆菌肺炎
4、浆液粉红色-急性左心衰、肺水肿
5、粘稠暗红色-肺梗塞等
(三)并发症
1、窒息:
常见于急性大量咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静剂;
表现
气促、胸闷、紧张、惊恐、大汗淋漓、面色青紫。
2、肺不张:
胸闷、气促、发绀等。
3、继发感染:
发热、肺部啰音。
4、失血性休克:
血压下降、烦躁不安、少尿、脉搏增快。
四、相关护理诊断
1、有窒息的危险
2、有感染的危险
3、焦虑
4、体液不足
五、咯血与呕血的区别
咯血
呕血
肺结核、支气管肺癌、支扩、肺炎、肺脓肿、心脏病等(呼吸系统)
消化性溃疡、肝硬化、
胃癌等(消化系统)
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽
上腹部不适、恶心、呕
吐等
出血方式
咯出
呕出,可成喷射状
血色
鲜红色
棕色或暗红色偶有鲜红
色
血中混合物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
酸碱反应
碱性
酸性
黑便
除非咽下血痰否则没有
有,呕血停止后仍持续
数日
出血后痰性
状
常有血痰数日
无痰
(六)发绀
血液中脱氧血红蛋白(还原血红蛋白)增多或含有异常血红蛋白衍生物所
致皮肤、黏膜青紫色的现象。
以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、颊部、耳垂与指(趾)末端等处最为明显。
注意严重贫血时氧和血红蛋白都处于还原
状态也不足以引起发绀。
二、病因与临床表现
(一)血液中脱氧血红蛋白增多
1、中心性发绀
肺性发绀:
通气、换气障碍,使氧不能进入或不能进行气体交换。
如慢支、肺气肿、肺炎。
心性发绀:
右到左的分流T未经肺部氧合的静脉血—体循环。
分流量>
心
排出量的1/3时t发纟甘,如先天性心脏病。
①全身性发绀,②粘膜发绀,③发绀部位皮肤温暖,④伴有杵状指
及红细胞增多。
2、周围性发绀
淤血性周围性发绀:
血流缓慢,单位时间内耗氧增加。
如右心功能不全缺血性周围性发绀:
循环血量不足,肢体动脉闭塞。
如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。
周围毛细血管收缩:
寒冷
①肢体末梢和下垂部位发绀,②发绀部位皮肤温度低,③按摩或加温后发绀可消失。
3、混合性发绀:
中心性与周围性发纟甘同时并存,常见于左右心衰和全心衰竭,或心肺合并周围循环衰竭者。
(二)血液中存在异常血红蛋白衍生物
1、高铁血红蛋白血症
血红蛋白中的二价铁被三价铁取代,失去与氧结合的能力,形成高铁血红蛋白增咼。
先天性:
特发性高铁血红蛋白血症
继发性:
药物或化学中毒,亚硝酸盐
急、重、暂时性、氧疗无效
2、硫化血红蛋白血症
有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在;
同时有便秘;
或服用硫化物。
一旦形成不能恢复
三、相关护理诊断
1、活动无耐力
2、气体交换受限
3、低效性呼吸形态4、焦虑/恐惧
(七)呕血与黑便
1、呕血:
上消化疾病(屈氏韧带以器官,包括食道、胃、十二指肠、肝胆、胰)或是全身疾病引起急性上消化道出血,血液经口腔呕出的现象。
2、黑便:
上消化道出血时部分血液经肠道排出,血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁,色黑而称之,又名柏油便。
呕血可导致黑便,但黑便并不一定是由于呕血。
1、消化系统疾病:
食道疾病、胃及十二指肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病
2、血液疾病:
血小板减少性紫癜、白血病、再障等
3、急性传染病:
流行性出血热、钩端螺旋体病等
4、其他:
最常见—消化性溃疡;
第二—食管或胃底静脉曲张破裂;
第三—急性胃粘膜病变
呕血与黑便
1、过程:
上腹不适-呕血性胃内容物-黑便
2、呕血的颜色:
(1)鲜红或暗红色-出血量大或在胃内停留时间短
(2)咖啡色-出血量小或在胃内停留时间长
3、黑便颜色:
(1)紫红色-量大或肠内停留时间短
(2)黑便-量少或肠内停留时间长
4、出血量
(1)出血量10%-15%:
可有头昏、乏力
(2)出血量>
20%:
可出现心悸、脉搏增快
(3)出血量>
30%:
可发生休克
5、出血程度
(1)隐血试验(+):
出血量5ml以上
(2)黑便:
出血量50〜70ml以上
(3)呕血:
胃内积血量250〜300ml以上
1、组织灌注量改变
3、恐惧
5、有误吸的危险
(八)便血
消化道出血,血液自肛门排出。
少量出血未至
(一)上消化道疾病
(二)下消化道疾病:
1、小肠疾病2、结肠
3、直肠肛管疾病
(三)全身性疾病
1、出血速度、出血量、与出血部位和病因有关肠道停留时间短、速度快、量大-鲜红色肠道停留时间长、速度慢、量少-暗红色急性出血性坏死性肠炎-洗肉水样血性便急性细菌性疾病-黏液血便或脓血便上消化道出血-血与粪混合结肠/直肠出血-血粪部分混合,血粘附于粪表面、便后有鲜血滴出
2、全身表现:
短时间大量出血可以休克;
长期大量出血造成贫血。
1、活动无耐力
2、有体液不足的危险
3、有皮肤完整性受损的危险
4、焦虑
(九)腹泻
一、定义排便次数增多,粪质稀薄、水分增加或略带有未消化的食物、黏液脓血。
(一)急性腹泻
1、肠道疾病:
细菌性痢疾、霍乱等
2、急性中毒:
食物中毒或化学物质中毒3、全身性感染:
败血症、伤寒等
过敏性紫癜、变态反应性肠炎等
(二)慢性腹泻1、消化系统疾病:
慢性萎缩性胃炎、肠结核等2、全身性疾病:
甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退等
3、药物副作用:
服用利福平、甲状腺素、洋地黄类药物等
1、病症特点急性腹泻:
起病急、病程短、每日排便次数可达10次以上,粪便量多而稀薄。
慢性腹泻:
起病缓慢、病程将长,每日排便数次。
2、病症后果急性腹泻:
失水、电解质紊乱、代谢性酸中毒慢性腹泻:
营养不良、体重下降。
局部问题:
肛周糜烂及破损。
1、腹泻
2、体液不足
3、营养失调
4、有皮肤完整性受损的危险
十)黄疸
★一、定义由于血清中胆红素增高,导致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。
1、正常血清胆红素:
~卩mol/L
2、隐性黄疸:
〜卩mol/L
3、黄疸:
超过卩mol/L
1、溶血性黄疸:
红细胞破坏过多
2、肝细胞性黄疸:
肝细胞受损
3、胆汁淤积性黄疸:
胆汁排出受阻
三、临床表现
(1)溶血性黄疸:
分为先天性溶血性黄疸和获得性免疫性溶血性黄疸。
状较轻,皮肤呈浅柠檬黄,急性溶血时有高热、寒战、贫血、急性肾衰竭。
(2)肝细胞性黄疸:
皮肤和黏膜呈深金黄色、乏力、食欲减退、身体不适疼痛等。
(3)胆汁淤积性黄疸:
黄疸多较严重,皮肤暗黄色,完全梗阻,尿液如茶
色,大便呈白陶土色。
胆汁淤积皮肤瘙痒,维生素K吸收障碍出血。
1、舒适的改变
2、有皮肤完整性受损的危险
3、自我形象紊乱
4、焦虑
(十^一)尿失禁
膀胱逼尿肌异常或神经功能障碍导致自主排尿能力丧失,尿液不自主得流出。
二、病因、临床表现
1、压力性尿失禁
临床特点:
腹压骤然增高时(咳嗽、打喷嚏、大笑),少量尿液不自主地由尿道口流出。
见于:
老年女性、盆腔或尿路手术者。
2、反射性尿失禁
患者未感到尿意,突然不自主间歇性排尿,排尿前可出现出汗、颜面潮红等交感反应。
脊髓受损
3、急迫性尿失禁
尿意紧急,来不及如厕即有尿液不自主流出,常伴尿频和尿急。
中枢神经系统疾病,膀胱局部炎症或激惹所致膀胱功能失调
4、功能性尿失禁
能感到膀胱充盈,但由于精神障碍、运动障碍、环境因素或药
物作用,不能及时排尿而引起的暂时性症状,每次尿量较大。
严重关节炎、脑血管病变、痴呆等
5、完全性尿失禁
真性尿失禁,在无尿意的情况下尿液持续流出,膀胱中无尿液存留。
中枢神经系统所致的神经性膀胱炎,前列腺术后尿道括约肌损害。
1、压力性尿失禁
2、反射性尿失禁
3、急迫性尿失禁
4、功能性尿失禁
5、完全性尿失禁
(十二)意识障碍
★一、定义
人体对周围环境和自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态,严重者表现为昏迷。
1、感染性因素
(1)颅内感染:
各种脑炎、脑型疟疾等
(2)全身严重感染:
败血症、伤寒、中毒性肺炎、中毒性菌痢
2、非感染性因素
(1)颅脑疾病:
脑血管