xx年科室质量与安全管理记录麻醉科精心整理.docx

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xx年科室质量与安全管理记录麻醉科精心整理

科室质量与安全管理记录本

科室麻醉科

庆阳市第二人民医院

科室质控小组名单

麻醉科质量与安全小组职责

1、科主任负责医疗质量与安全管理工作，落实“医疗质量与安全管理”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面医疗质量与安全管理。

2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。

3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，科室每月进行抽查考核1次。

4、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。

5、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。

6、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。

8、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。

9、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。

10、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。

11、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

12、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。

13、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。

14、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。

15、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。

以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。

16、重要制度健全：

具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实。

17、术前麻醉查房：

接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者。

18、术中管理：

术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度。

19、术后随访：

麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等），应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任、护士长领导下对全科医疗质量进行管理监督、指导、检查，至少每个月一次，认真分析评判做好质控活动记录；年终有总结。

2、负责本科室人员的质量意识教育，质量管理基本知识、基本技能及岗位职能的培训强化质量和安全意识，对本科室各个环节进行全面指导和监控。

3、质量控制小组成员应有计划、有组织、有记录、有考核，做到有问题分析和改进措施。

4、对照核心制度，按照《庆阳市医疗文书书写规范》及医院质量考核标准开展全面质控，确保各项软件记录的合格率。

科室质控小组岗位职责

1、科室质控小组由科室主任、护士长以及质控兼职3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定本科室质控工作制度，修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范、人员岗位职责并组织实施。

3、在医务科、护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科室诊疗质量、护理质量、医疗文件书写等质量。

4、做好科室质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

2016年科室质量与安全管理工作计划

为加强医疗、护理质量，提高服务水平，防范医疗纠纷，体现以人为本的服务理念，努力创建群众满意医院，特制订2016年麻醉手术科医疗质量与安全工作计划。

一、指导思想

坚持教育为先，防患于未然，全面提高职工质量安全服务意识，引导员工严格执行十四项核心制度、严格执行岗位规范与职责，消除安全隐患，把我科医疗质量和安全提高到一个新水平。

根据科室工作实际，2016年麻醉手术科医疗质量与安全工作的重点是：

继续提高麻醉前访视和麻醉后随访工作质量，加强术后疼痛管理工作质量。

二、麻醉前访视和麻醉后随访工作制度

（一）麻醉前访视制度

主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。

时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视。

探视病人时必须仪表端庄，衣着整洁，态度和蔼。

住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉知情同意书和麻醉前访视记录单依次进行下列工作：

1、仔细全面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。

2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求。

3、探视病人：

1）首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。

2）与患者交谈，进一步了解病情及重要过去史。

3）按照一定的顺序全面询问病史：

必须包括主述、要求手术原因、现病

史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。

仔细逐项填写麻醉前访视记录单。

4）体格检查：

应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前访视记录单做记录。

5）对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。

6）交待术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等。

7）与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项。

特别要强调具体麻醉方法由麻醉手术科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。

8）向患者解释麻醉手术科医师职责，鼓励病人提问并热情解答之。

9）向患者家属或/和患者讲述真实的病情，麻醉方案、替代方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。

10）讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格，并将镇痛装置未列入医保的项目进行说明。

11）住院医师应请患者或家属签署麻醉知情同意书，讲解所列内容的含义。

（详见麻醉知情同意书签写规定）

4、住院医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问，必要时写下病程记录。

住院医师必须仔细填写麻醉前访视记录单，对每项都应填写（阴性者填写负号），不得遗漏，必须当天填好，并应将每位病人的情况于当晚9时前通过面谈或电话按下列顺序汇报给自己所属的上级医师：

一般情况，包括性别、年龄、体重、诊断、手术方案、术者、病史、生命体征、体检、实验室检查、总体评估、术前用药等，并汇报和请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。

5、主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉知情同意书已签字，认真检查麻醉前访视记录单并签字，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。

6、新到住院医师或进修医师进入临床后，每月对麻醉前访视记录单评审一次。

连续三个月连续三次均不能达标的进修医师应退回，本院住院医师不准进入下一站轮转。

（二）麻醉知情同意书签写和审核的规定

1、任何麻醉必须具备麻醉知情同意书，否则不能进行麻醉操作。

2、麻醉知情同意书签写程序：

1）麻醉手术科临床主管医师安排好第二天的择期手术后，麻醉手术科医

师（一般为住院医师）根据安排的手术填写麻醉知情同意书，到相关病房看病人，交待有关问题，签写知情同意书（包括签名，关系和日期），并将签好的同意书放入病历。

如有特殊情况或高风险，一定要在同意书上再次文字强调，并要求家属就这项情况专门签字。

2）择期手术麻醉手术科医师术前看病人时，如果病人和家属均不在病房或病人尚未入院，可将麻醉知情同意书放入病历内，并通知值班护士或管床外科医师；如果病人在，家属不在，可将麻醉知情同意书交与病人，嘱其家属来后仔细阅读后鉴字，如有疑问可打电话咨询当日值班医师，或第二天到麻醉手术科找有关医师咨询。

一定要向病人家属交代，麻醉手术科医师根据病情和手术的需要决定和改变麻醉方法和方案。

3）如果手术病人要求术后镇痛，需在麻醉知情同意书上有关位置签字；非手术病人要求镇痛，无论住院或门诊病人，均需签麻醉知情同意书。

4）每日值班人员接到急诊手术通知单后，应立即到有关病房看病人，签麻醉知情同意书；紧急情况下，可一边准备抢救病人，一边通知病人家属到手术室签麻醉知情同意书；如果病人没有家属签字，需立即通知院总值班备案；急诊抢救插管、放射科、门诊等基础麻醉或门诊手术麻醉，必须签好麻醉知情同意书后才能操作。

3、麻醉知情同意书的审核：

麻醉手术科主治医师进入手术间后，再次检查麻醉知情同意书中所有项目，核对无误，并确认病人或家属签字后才能进行麻醉。

4、临床工作中主治医师与住院医师的关系：

住院医师每日的临床工作向主管的主治医师负责，如对病人的处理有不同意见可向主治医师提出，但必须无条件服从主治医师的处置意见；对病人出现的病情变化密切观察，及时汇报。

在这种情况下病人出现任何问题由主治医师负责。

如果住院医师不及时汇报病情，或擅自处理，或违反主治医师指示处理病人，出现任何问题由住院医师负全责。

有行医执照的住院医师不能单独留下无执照的医师观察和处理病人。

在临床麻醉工作中，下列时间1-5项主治医师原则上必须在病人身边；6-8项主治医师必须在住院医师明确的地点，且能在30秒内赶到病人身边。

在下列情况发生前，住院医师应预计时间并提前通知主治医师：

（1）全麻诱导、神经阻滞和中心静脉穿刺置管；

（2）大血管和重要血管的阻断和开放；

（3）双腔管换管，气管或喉罩拔管；

（4）术后换床和转运病人到PACU和ICU；

（5）住院医师要求和住院医师出手术间。

（6）硬膜外实验量期间；

（7）特殊复杂体位变化；

（8）体外循环转机至停跳，开放主动脉到给鱼精蛋白；

（三）麻醉后访视制度

1、一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行情况和有关麻醉并发症等。

2、将随访结果详细记录在麻醉后随访记录上，必要时在病程记录上记述，术中或术后发生任何与麻醉有关的问题或病情不稳定或有特殊情况者必须随访。

术后1-3天，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察，如发现并发症，应继续随访记录，并判断是否与麻醉有关：

（1）、神经系统：

头痛，感觉异常，意识状态

（2）、呼吸系统：

气管插管后并发症，呼吸系统感染

（3）、循环系统：

有无术后休克，心律失常，心绞痛等

（4）、消化系统：

恶心，呕吐，腹胀等

（5）、泌尿系统：

有无少尿，尿闭，血尿或尿潴留，原因多与低血压，血型不合输血和药物损害有关，均需记录，并观察其治疗效果。

3、遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。

4、发现麻醉后严重并发症，必须在科内进行讨论，分析原因。

三、计划目标：

1、保持麻醉前访视和麻醉后随访合格率100%。

2、扩大术后疼痛治疗范围，加强医护管理，优化药物配比，降低相关并发症发生率。

3、继续进行麻醉效果和输血效果统计分析。

四、具体措施：

1、第一季度在科室内再次组织学习相关制度。

2、继续执行麻醉前访视和麻醉后随访工作标准用语和标准文字提示标识，对于患者不在病房的情况实行床边留放温馨提示卡，以便于医患沟通。

3、每季度小组质量工作会议重点讨论分析相关问题。

4、管理措施：

前一天所有正常上班人员，必须完成麻醉前访视；休息人员由住院总安排有资质人员替代完成。

有特殊情况须向主麻医师及时汇报，并完成相关准备。

麻醉后随访由经过培训的麻醉护士集中完成，并在晨会上进行讨论分析。

5、组织各手术科室医护人员开展术后疼痛管理知识培训。

6、麻醉手术科医师访视病人时根据患者病情及手术方式主动与患者及家属交代术后疼痛治疗相关知识。

7、科室内结合术后疼痛效果反馈及时调整相关药物配比，不断降低不良反应和并发症的发生率。

8、适时推出急性疼痛护理记录单，由病房护士负责临床护理观察，出现问题请示管床医师或麻醉科医师，并及时执行医嘱，更大程度提高术后疼痛管理质量。

9、定期组织科室医师学习麻醉效果评价标准，及时反馈评价过程中出现的问题，并升级改进麻醉信息管理系统中麻醉效果评价板块，提高麻醉效果评价的有效性和准确性。

10、定期组织科室医师学习临床输血管理规范，开展多途径容量管理及自体血回输等，严格登记麻醉信息管理系统中输血管理评价板块，输血前后进行床边血气检测，确保手术麻醉过程中输血合理有效。

质控小组活动记录

时间：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

一、对上一月发现问题（主要是针对科室指标的分析评价）整改效果评价：

二、科室统计指标：

三、分析本科室医疗质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗能力与质量水平：

四、分析科室日常质控检查（核心制度及相关医疗制度）存在的问题：

五、原因分析：

六、持续整改措施：