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检核表是改善家庭暴力被害人医疗纪录的有效工具

檢核表是改善家庭暴力被害人醫療紀錄的有效工具

黃志中、陳予修、周煌智、陳筱萍、吳慈恩、呂麗貞、何瑛

中文摘要

目的：

本研究擬藉由高雄市衛生局制定家庭暴力驗傷注意事項之檢核表為介入工具，於檢核表施行前後之年度家庭暴力防治指定醫院實地訪查時，針對家庭暴力被害人之醫療紀錄內容進行評值，以比較經檢核表之施行對於家庭暴力驗傷之醫療紀錄完整性改變情況。

材料與方法：

本研究以高雄市衛生局於民國93年12月有關家庭暴力驗傷注意事項之檢核表的函文為介入性工具，收集民國93年7月及94年12月兩次家庭暴力驗傷指定醫院年度考察時，依隨機方式抽閱家庭暴力受害人之驗傷醫療病歷並加以評值，比較前、後測資料在其醫療紀錄完整性上的差異。

結果：

本研究所抽閱評值之家庭暴力受害人驗傷醫療病歷，民國93年之評值病歷為前測資料計有131份，而民國94年者為後測資料者有145份。

比較前、後測之資料，二者之年齡、性別、就醫之醫院等級及屬性均無差異。

病歷紀錄在暴力事件之相關項目，包括施暴者、發生時間、發生地點、使用暴力方式等，後測之病歷具完整性者無論為醫師或護理之紀錄均顯著高於前測之病歷。

而暴力傷害之臨床評估部份，後測之病歷僅醫師紀錄部份在外傷大小和外傷顏色狀況具完整性者顯著高於前測，護理紀錄部份則均無顯著差異。

　　結論：

醫療人員使用家庭暴力驗傷注意事項作為家庭暴力臨床工作之檢核表，可以有效提升家庭暴力驗傷之醫療紀錄的完整性。

關鍵詞：

家庭暴力、病歷、檢核表、醫療服務

一、前言

家庭暴力事件本身因具有私密之特性，經常無證人目睹事件之發生，因而被害人之暴力傷害的醫療診斷紀錄對於家庭暴力司法案件之審理，有著重要的佐證功能（黄志中、蘇嘉宏、謝靜雯、陳建州，2004a）。

因有醫療法規對於病歷的保密規定，家庭暴力被害人病歷紀錄取得不易，很少有針對驗傷之病歷紀錄予以探討此一影響被害人權益甚鉅的紀錄品質。

僅有的少數報告則指出家庭暴力被害人病歷紀錄的完整性不佳，甚至影響到以該病歷為節本的驗傷診斷書品質（黄志中等，2004a）。

基於對於提升家庭暴力驗傷之醫療紀錄品質問題的關切，延續研究者過去對於此一問題的關注（黄志中等，2004a），本研究擬藉由高雄市衛生局制定家庭暴力驗傷注意事項之檢核表為介入工具，於檢核表施行前後之年度家庭暴力防治指定醫院實地訪查時，針對家庭暴力被害人之醫療紀錄內容進行評值，以比較檢核表之施行對於家庭暴力驗傷之醫療紀錄完整性改變情況。

二、文獻回顧

醫療建構下的家庭暴力意涵規範著醫療體系與家庭暴力受害人之間醫病關係特質，並透過醫療專業的操演而以醫療紀錄之文本形式呈現於公領域之中，本研究聚焦於家庭暴力之醫療文本形式，關注病歷紀錄之書寫議題，以及醫療紀錄文本缺失之介入改善情況。

（1）醫療建構下的家庭暴力

在對於家庭暴力所造成的身心健康影響及其醫療需求的了解中，受虐者由於虐待所造成身心創傷影響，不論在其身體或精神，不是產生急性的傷害，就是長期性地處於病痛狀況，估計94.9%的受虐婦女有著至少一項的身心病痛（黃志中、陳三能、黃旼儀、張淳茜、鄧淑如、陳建州、黃瑛琪、張高賓,2004b）。

現有家庭暴力之醫療服務其重點不在於家庭暴力是否為一個醫療上的重要問題，而是為何家庭暴力議題沒有獲得足夠的注意（Warshaw，1993）。

做為處理家庭暴力專業體系之一的醫療體系，其醫學診斷之成立乃為一連串的觀察和解釋歷程，藉由集結患者當下之症狀以及相關之疾病史和生理學檢查結果，再進一步尋索對照事先就已建制的科學性疾病分類，尋求符合之特定診斷類別。

依照此一架構，症狀的群聚集結建構了醫療事件，而不同獨立的醫療事件則連結建構了醫療專業所認定的患者的醫療疾病史（Stark&Flitcraft,1996）。

因此，醫療專業人員專注於各式各樣的症狀與其疾病史以建構診斷結果的同時，與患者有關卻非屬科學性疾病分類的生命經驗常隱沒消失於醫學之科學性系統分析過程中，形成對於患者社會性生命經驗的盲視。

上述醫療操作的本質與界限形成了醫療凝視下的醫療客體的建構（Foucault,1973）。

當醫療之關注從人們的死亡或殘疾主要原因轉向至病痛的社會性因素或社會性與生物性糾纏混雜之因素時，所歸納出來的症狀群常非只單靠醫療技術操演所能治癒。

面對醫療效能不彰或失效的「治癒的危機」（crisisofcure）（Crawford,1977），這類社會現實的醫療客體位置就變得不明確。

因而，家庭暴力的複雜身心社會因素與需求，單由生物醫療介入的結果使得醫療無法單一且專斷地掌握家庭暴力事件所產生病痛的有效解決，對於因家庭暴力所引起的「治癒的危機」，醫療專業人員經常以忽視或是避免不去觸及家庭暴力議題來因應，此一對策造成即使是在醫療機構本身已制定完備有關家庭暴力醫療處置流程的情況下，家庭暴力個案常在嚴重到必須處理的情況下，醫療人員才會去正視其問題（Warshaw，1993）。

在醫療的臨床範疇內，對於家庭暴力個案之醫療服務步驟包括了：

（1）辨識家庭暴力個案

（2）提供溫暖、非價值判斷的支持（3）評估暴力的本質，包括受虐史及致死性的評估（4）提供完整的病歷記錄，包括身心創傷的評估、診斷及照片、身體手繪圖等（5）評估家庭暴力防治相關資訊予個案，包括認識家庭暴力、各種社會資源及可能的選擇（6）協助個案擬定安全計劃（7）評估個案的危險性，尤其是致命性的評估（8）持續追蹤服務（Schornstein，1997）。

檢討台灣家庭暴力防治之醫療服務工作現階段之發展情況，發現醫療服務部份之缺失包括有：

仍有拒絕提供醫療服務及拒開診斷書的情況、「訴訟用」診斷書仍存在、忽略精神和心理的傷害、未能優先處理婚暴個案、忽略個案隱私的保護、醫療人員態度不佳、診斷書記載過於簡化、醫療人員處理技巧不佳、醫療人員的家庭暴力防治觀念不足、診斷書費用過高、及未落實加害人處遇計劃。

因此，跨網絡之其他家庭暴力防治專業體系人員主張醫療體系之家庭暴力服務應：

加強醫療團隊的協調、合作與溝通、增強醫療人員與其他防治網絡的互動、更完整的醫療服務而不僅是驗傷、醫療服務之提供應更具普遍性、落實加害人處遇計劃、以及周延的診斷書內容等（黃志中、陳慧女、李秀珠，2001）。

顯然地，醫療專業既有的系統性診斷作業操演下，家暴被害人的醫療定義被標的為暴力外傷客體以及其相對應的照護需求（Starketal,1996）。

（二）家庭暴力之醫療記錄

醫療紀錄本身在於臨床醫療上具有病患病症與疾病史資訊和病況進展歷程的記錄功能，藉由患者病情及相關事項的紀錄整理，醫療工作人員得以歸納病症以尋索區辨其臨床思路，在醫療化的科學系統基礎上建構其診斷，做為接續處理患者病症的依據。

醫療人員依據此一醫療照護模式做醫療照護團隊內部以及不同照護團隊之間的溝通，而醫療專業系統亦以藉此做為對各醫療團隊與個別醫療人員之醫療照護品質的督導考核。

醫療檔案做為當下醫療現場的紀錄，其功能尚具對於醫療事件之回溯性研究、醫學經驗之學習、醫療案件費用給付之依據（李淑琍，1997）。

為達到醫療紀錄之多面向功能，美國醫學教授協會強調醫療記錄準則應：

（1）醫療記錄必需完整且易讀

（2）每一次患者的就診記錄都應包括患者的主訴或就醫理由、相關病史、檢查、和先前診斷的結果、評估、臨床診斷、照顧計劃、就診日期及醫療照顧者。

（3）診斷及治療的理由應詳細記錄、或容易判讀（4）相關的健康危害因素應被認定（5）病情的進展、對於治療的反應、治療的改變和追蹤照顧計劃應予記錄（Wood，2001）。

此外，家庭暴力事件於日後可能會涉及保護令申請、傷害告訴、離婚訴訟等法律訴訟，暴力傷害有關的就醫病歷記載，對於整理釐清複雜而模糊的家庭暴力發生歷程、本質及其需求，因所記載之內容乃屬「為醫學上診斷或治療目的所為之陳述且係描述醫療記錄或過去或目前之症狀、疼痛或感覺，或其外部來源或原因之開端或一般徵象，而與治療或診斷有合理者。

」（美國聯邦證據法第803條（4）款）之本質，患者因其病痛之醫療需求而進行有關個人病史及目前病症之主觀陳述，以及對於病因發生之描述，在所提及之內容與醫學診斷或治療有關聯，均屬為醫療目的所為之陳述，在刑事程序上符合「傳聞證據之例外」之原則（Best,2002）而具有證據能力，得以在司法程序上提供了審理法官參酌以形成心證的重要文件。

而家庭暴力被害人之保護令申請、離婚訴訟等係屬民事訴訟程序，其暴力傷害之醫療紀錄依民事訴訟法第357條但書的規定雖為私文書，但在當事人不爭執其形式之真正時，實務上當事人亦鮮有否認該診斷書不是醫師所為的情況，因此該醫療紀錄通常均有其證據能力（黃志中等，2004a）。

（三）提昇家庭暴力醫療紀錄之介入性經驗

私領域中的家庭暴力事件具有敏感以及隱蔽的本質，因而鮮少當事人之外的其他人有機會目睹暴力的發生，以至於待證之暴力事件的證據不易獲得。

因此，暴力傷害的重要佐證以及公權力介入的起始依據，常以家庭暴力事件的就醫記錄為重要基礎。

家庭暴力之醫療紀錄雖然對於患者之後續醫療照護、跨網絡家暴資源之導入以及司法審判等均有重要的角色及功能（Pahl,1979；Greany,1984），但病歷中對於家庭暴力事件相關資訊紀錄品質之質與量卻有著相當大的差異（Hamberger&Phelan,2004）。

過去的研究報告亦指出即使是患者有將此一暴力事件告知醫師，其醫療紀錄之品質仍然不佳（Abbott,Johnson,Koziol-McLain,&Lowenstein,1995）。

而家庭暴力受虐者對於其就醫之醫療紀錄內容亦認為應有一適當的紀錄方式，醫師應完整記錄與暴力有關之主客觀事物（Feder,Huston,Ramsay&Taket,2006）。

僅少數研究探討如何提升紀錄之完整性，使用制式書寫格式立稿可以有效的提升家庭暴力之醫療記錄品質（Waalen,Goodwin,Spitz,Petersob,&Saltaman,2000），而紀錄內容能有改善的部份包括有：

加害人與患者的關係，發生暴力衝突當下之情境，以及使用身體示意圖來記載患者的外傷（Fanslo,Norton,Robinson,&Spinola,1998）。

但使用繼續教育訓練方式，雖有增加醫療人員在急診室篩檢、辨識家庭暴力受害者能力的成效，並無明顯改善醫療紀錄的品質（Roberts,Raphael,Lawrence,&Ashby,1997；Saunders,&Kindy,1993；Thompson,Rivara,Barlow,Sugg,Maiuro,&Rubanowice,2000）。

對於制式書寫格式立稿與繼續教育訓練這兩種介入方式之結果會有差異的原因為何，則上述研究結果並未被進一步討論。

而更少被檢視的是醫療紀錄內容所隱含之意識形態，有研究指出缺乏性別敏感的醫療父權操弄是家庭暴力醫療紀錄背後的主流價值呈現，此一意識形態更與社會資本運作結合，而造成家庭暴力之醫療服務效能不彰（Starketal,1996）。

綜合上述，現有醫療體系對於家庭暴力事件的醫療紀錄呈現，有著紀錄品質的差異存在，而文獻所顯示之介入以提升品質的成效結果不一，當中以書寫格式立稿方式對部份的紀錄成效較為明確，但結果仍非紀錄品質之全面提升。

因此，當前醫療之作業現場的運作特質，對於使用制式文書格式以提升家庭暴力之醫療紀錄，應為一有效的方式。

三、研究材料與方法

本研究屬介入性質之研究，而介入之工具乃為高雄市衛生局於民國93年12月16日為「提升高雄市家庭暴力醫療驗傷病歷紀錄品質暨提供司法途徑紀錄需要」，以高市衛醫字第0930039427號函文高雄市各家庭暴力驗傷診療指定醫院，所檢送「家庭暴力被害人驗傷病歷記載注意事項」之病歷書寫制式格式，包括醫師紀錄及護理紀錄2部份。

檢核表之格式內容如下：

家庭暴力被害人醫療驗傷病歷記載注意事項

醫師紀錄

1.□性別

2.□年齡

3.□看診時間：

年月日時分

4.□意識：

清楚、不清楚、不確定、其他

5.□外表描述：

衣著：

整齊凌亂骯髒其他

_____無、有血跡在部位、其他

6.□陪伴就醫者：

姓名、與病患關係、單獨前來

7.□病人口述暴力事件：

□發生日期年月日時分、地點__________、

與施暴者關係、施暴者姓名、

施暴方式__、施暴工具___、不清楚、

其他描述

8.□傷口：

＊類型、公分、共計傷處、其他描述。

9.□外觀可見之行為描述：

哭泣、不語、多話、少話、大笑

、微笑、聲音大小、其他

10.□其他處置：

填寫通報單、安全評估__、照會相關科_____、

開立診斷書。

11.□治療：

藥物止痛劑、肌肉鬆弛劑、抗生素、胃藥、破傷風類毒素、點滴、BZD、其他

12.□診斷（a外傷分類b家暴分類）

＊傷口類型：

瘀傷、擦傷、撕裂傷、灼傷、燙傷、燒傷、次傷、割傷、抓傷…

家庭暴力被害人醫療驗傷病歷記載注意事項

護理紀錄

1.□性別

2.□年齡

3.□看診時間：

年月日時分

4.□意識：

清楚、不清楚、不確定、其他

5.□外表描述：

衣著：

整齊凌亂骯髒其他

____無、有血跡在部位、其他

6.□陪伴就醫者：

姓名、與病患關係、單獨前來

7.□病人口述暴力事件：

□發生日期年月日時分、地點__________、

與施暴者關係、施暴者姓名、

施暴方式__、施暴工具___、不清楚、

其他描述

8.□傷口紀錄：

、共計傷處、

其他描述。

9.□外觀可見之行為描述：

哭泣、不語、多話、少話、大笑

、微笑、聲音大小、其他

而本研究所指稱之介入前、後資料，乃為收集民國93年度及94年度之高雄市衛生局針對所轄之家庭暴力防治指定醫院進行年度實地考察時，對於各指定醫院診治之家庭暴力案件病歷，依照隨機原則調閱考察當年之前一年內各醫院之家庭暴力通報紀錄，考察時間分別為民國93年7月及94年12月。

因2次考察在該函文之前後，故將所得之資料設定為本研究之介入前、後資料。

民國93年度及94年度兩年間，高雄市各醫療機構之通報總數為4500件，其中由指定醫院通報者佔95%，數量相當龐大。

由於受考察時間之限制，且須相當數量之病歷查閱以對各醫院之病歷紀錄情況有較為完整之了解，事先設定於自各指定醫院依照前一年內之通報紀錄中，隨機原則調閱該院25份個案急診家庭暴力病歷，以開立家庭暴力驗傷診斷書所需之醫療紀錄資料為原則，而對於所調閱之病歷進行評估。

由於受到至各醫院考察時間有限之影響，病歷書寫內容之評估以該限定之時間內所能檢視之份數為限，故本研究所評估之各醫院病歷份數並未達25份，但均在14至16份之間。

病歷書寫內容之評估原則以研究者在先前針對家庭暴力驗傷診斷書書寫品質研究所使用之架構，以足以充分敘述家庭暴力事件之人、事、時、地、物，以及暴力造成之傷害情況為條件（黃志中、謝靜雯、周煌智、吳慈恩、陳筱萍、張淳茜，2005）。

因為急診病歷之醫療紀錄包含有醫師及護理紀錄兩部份，本研究將二者均列為病歷書寫內容之評估部份。

此外，本研究所進行之評估均同時記載該份病歷患者之年齡、性別、就醫醫院之等級（分為醫學中心、區域醫院、地區醫院三類）、醫院屬性（分為私立醫院及公立和軍方醫院合併之非私立醫院）和急診就醫之到院及離院時間。

而患者之就醫使用時間為患者急診就醫之到院及離院時間2者之時間差，以分鐘表示。

由於研究者任職於醫院，依迴避之原則未參與任職醫院及當日其他醫院之考察，因此有3間指定醫院未列入本研究之對象，分別為2間區域醫院和1間地區醫院。

本研究之資料分析將急診病歷之醫師及護理紀錄，依照記錄家庭暴力事件發生過程，以及暴力造成傷害情況之各項目評估結果區分為「完整」、「不完整」，凡闕漏或紀錄不明確者均歸類為「不完整」。

各項判斷標準如下：

「施虐者」指患者所陳述之暴力行為人，應明確寫明而不會有其他人的可能。

「時間」指患者所陳述之暴力發生時間，應寫明年、月、日、時。

「地點」指患者所陳述之暴力發生地方，應明確寫明而不會有其地方的可能。

「暴力方式及所使用之工具」指患者所陳述之暴力發生的形式以及造成該傷害時所使用的工具。

「外傷類型」指醫護人員所判斷之外傷的類型，應為明確的分類。

「外傷大小」指醫護人員所紀錄其測量外傷的大小，應同時包括測量所使用度量單位。

「外傷顏色狀況」指醫護人員所紀錄其觀察之外傷特徵，包括傷口顏色、滲出液特徵以及腫脹與否。

本研究以民國93年7月及94年12月兩次考察所獲得之家庭暴力急診病歷書寫內容評估結果為本研究之介入前、後資料，將病歷評估之結果依本研究對於研究變相之設定，將暴力事件紀錄及外傷診療之結果轉譯為類別特質之變項，以卡方統計進行比較介入前、後病歷書寫內容之差異，而患者之就醫使用時間因屬連續辨想之特質，以t檢定比較介入前、後患者就醫使用時間之差異，藉此了解介入之實際成效。

四、研究結果

本研究收集民國93年度及94年度，高雄市衛生局針對所轄之家庭暴力防治指定醫院進行年度實地考察時，對於各指定醫院診治之家庭暴力案件病歷，依照隨機原則調閱考察當年度各醫院之急診家庭暴力病歷，共計有276份。

其中，民國93年度之考察於該年7月施行，計調閱有病歷131份，而在民國94年度之考察於該年12月施行，計調閱有病歷145份。

患者有244人（88.4%）為女性，有32人（11.6%）為男性。

平均年齡為36.4113.73歲（最小為5歲，最大為81歲），而平均就醫花費時間為67.4082.05分鐘（最少9分鐘，最長541分鐘）。

患者就醫之醫院在醫學中心者有63人（22.8%），在區域醫院者有161人（58.3%），在地區醫院者有52人（18.8%）。

而患者就醫之醫院等級屬醫學中心者有2家，屬區域醫院等級者有4家，屬地區醫院等級者有2家。

在介入前與介入後之患者性別、年齡、就醫之醫院等級及醫院屬性、以及平均就醫花費時間並無統計上的顯著差異（表1）。

比較介入前與介入後之急診家庭暴力病歷書寫品質（表2），結果顯示醫師之醫療紀錄部份在統計有顯著差異者有

（1）「施暴者」的完整程度，介入後顯著較介入前高（p=0.000）。

（2）「發生時間」的完整程度，介入後顯著較介入前高（p=0.000）。

（3）「發生地點」的完整程度，介入後顯著較介入前高（p=0.000）。

（4）「使用暴力方式」的完整程度，介入後顯著較介入前高（p=0.000）。

（5）「外傷大小」的完整程度，介入後顯著較介入前高（p=0.000）。

（6）「外傷之顏色狀況」的完整程度，介入後顯著較介入前高（p=0.002）（表2）。

顯示在醫師的醫療紀錄部份除了外傷分類外，其他與暴力事件描述及外傷描述之項目，在介入後的完整程度均有顯著提高。

而護理之醫療紀錄部份在統計有顯著差異者有

（1）「施暴者」的完整程度，介入後顯著較介入前高（p=0.013）。

（2）「發生時間」的完整程度，介入後顯著較介入前高（p=0.000）。

（3）「發生地點」的完整程度，介入後顯著較介入前高（p=0.000）。

（4）「使用暴力方式」的完整程度，介入後顯著較介入前高（p=0.000）（表2）。

護理的醫療紀錄部份完整程度有顯著改善者均為暴力事件描述之項目，而外傷描述之項目在介入後的完整程度並無顯著提高。

表-1介入前、後家庭暴力患者之基本資料及急診就醫情況

介入前

介入後

p值

年齡1

性別2

男

女

醫院等級2

醫學中心

區域醫院

地區醫院

醫院屬性2

私立醫院

非私立醫院

就醫花費時間1

36.63±14.65（131）

13（9.9﹪）

118（90.1﹪）

34（26.0﹪）

72（55.07）

25（19.1﹪）

58（44.3﹪）

73（55.7﹪）

66.63±87.5（131）

36.21±12.90（145）

19（13.1﹪）

126（86.9﹪）

29（20.0﹪）

89（61.4﹪）

27（18.6﹪）

59（40.7﹪）

86（59.3﹪）

68.10±77.01（145）

0.295

0.410

0.458

0.547

0.704

1：

pairedt檢定2：

Pearson卡方檢定

表-2介入前、後醫師及護理之暴力事件及外傷醫療紀錄完整程度之比較

介入前

介入後

p值1

醫師之醫療紀錄

施暴者

完整

不完整

發生時間

完整

不完整

發生地點

完整

不完整

使用暴力方式

完整

不完整

外傷分類

完整

不完整

外傷大小

完整

不完整

外傷顏色狀況

完整

不完整

護理之醫療紀錄

施暴者

完整

不完整

發生時間

完整

不完整

發生地點

完整

不完整

使用暴力方式

完整

不完整

外傷分類

完整

不完整

外傷大小

完整

不完整

外傷顏色狀況

完整

不完整

80（61.1﹪）

51（38.9﹪）

22（16.8﹪）

109（83.2﹪）

4（3.1﹪）

127（96.9﹪）

12（9.2﹪）

118（87.5﹪）

116（88.5﹪）

15（11.5﹪）

64（48.9﹪）

67（51.1﹪）

6（4.6﹪）

125（95.4﹪）

118（90.1﹪）

13（9.9﹪）

18（13.7﹪）

113（86.3﹪）

0（0﹪）

131（100﹪）

60（45.8﹪）

71（54.2﹪）

88（67.2﹪）

43（32.8﹪）

18（13.7﹪）

113（86.3﹪）

9（6.9﹪）

122（93.1﹪）

119（82.1﹪）

26（17.9﹪）

91（62.8﹪）

54（37.2﹪）

76（52.4﹪）

69（47.6﹪）

78（53.8﹪）

67（46.2﹪）

135（93.1﹪）

10（6.9﹪）

106（73.1﹪）

39（26.9﹪）

23（15.9﹪）

122（84.1﹪）

141（97.2﹪）

4（2.8﹪）

105（72.4﹪）

40（27.6﹪）

92（63.4﹪）

53（36.6﹪）

108（74.5﹪）

37（25.5﹪）

89（61.4﹪）

56（38.6﹪）

23（15.9﹪）

122（84.1﹪）

19（13.1﹪）

126（86.9﹪）

0.000＊

0.000＊

0.000＊

0.000＊

0.188

0.000＊

0.002＊

0.013＊

0.000＊

0.000＊

0.000＊

0.316

0.621

0.087

1：

Pearson卡方檢定

＊：

p＜0.05

四、討論

家庭暴力傷害的醫療紀錄作為待證家庭暴力事實之記載，要能具有可信之證明作用方面，其文書紀錄內容應當陳明暴力傷害事件本身相關之「人、事、時、地、物」以及暴力所造成傷害之明確描述。

況且，該醫療紀錄要能做為文書之證據方法本質，其內容所記載之各種家庭暴力相關證據資料對於該待證事實應具有說明能力，以使法官據以推定待證事實之存在與否（陳運財，2001）。

因此，家庭暴力傷害的醫療紀錄內容至少應包括

（1）家庭暴力待證事件描述部份：

施暴者、暴力方式和所使用的工具、暴力攻擊部位、暴力發生時間、暴力事件發生地點。

（2）暴力所造成傷害之明確臨床評估：

外傷種類、外傷顏色狀況、外傷大小（黃志中等，2005）。

針對家庭暴力驗傷診斷書之書寫完整性研究，