病历排列顺序简述Word格式.docx
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14、远期复发等（甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等）
15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤
16、膈神经损伤致膈肌麻痹
17、远隔器官功能意外及脑供血失常
二、阑尾切除术并发症
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见）
3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）
4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）
5*、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％）
6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％）
7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见）
8、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见）
9*、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率<
5％，但穿孔性阑尾炎感染率可达20％以上）
10、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率<
1％）
11、术后粘连性肠梗阻
12、术后切口疝
13、女性不孕症（约20～30％女性不孕症有阑尾切除史）
14、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30％以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象
三、疝修补/成形手术并发症
斜疝修补/成形术
直疝修补/成形术
滑疝修补/成形术
复发疝手术
2、术中出血，致失血性休克（罕见）（损伤腹壁下血管、髂血管等）
3、术中损伤肠管、膀胱（滑疝、疝囊较大者容易发生，增加术后感染发生率）
4、术中损伤重要神经（髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛）
5、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能
6、术后阴囊血肿、水肿（疝囊较大者容易发生）
7、切口积液、血肿、感染、裂开，愈合延迟
8、术后深静脉血栓形成（长期卧床者）
9、切口感染严重者需取出疝修补网片
10、疝复发（复发率2～3％，需二次手术）
11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍
四、肝脏手术并发症
肝癌切除术
肝血管瘤切除术
肝脓肿切开外引流术
肝囊肿切开内引流术
肝内结石、肝部分切除术
肝外伤、肝修补或切除术
2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉、下腔静脉、肝动脉等重要血管损伤）
3、肿瘤无法切除
4、术中损伤胆道（术后胆漏，胆汁性腹膜炎）
5、术中损伤肠管、肠漏
6、术中损伤肾、肾上腺等
7、术中损伤膈肌，致气胸（需胸腔闭式引流术）
8、术后腹腔内出血，需二次手术（发生率<
5％）
9、术后急性及慢性进行性肝功能衰竭，肝昏迷（肝性脑病），出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等，严重者死亡
10、术后肝肺综合征（动脉低氧血症），呼吸功能衰竭，严重者死亡
11、术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡
12、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡
13、术后膈下积液、脓肿和肝内感染
14、术后胸腔积液
15、术后腹腔内感染，原发性腹膜炎（发生率约8～20％）
16、粘连性肠梗阻
17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟
18、肿瘤切除术后复发、远处转移
五、胆囊切除、胆道结石手术并发症
单纯胆囊切除术
胆囊切除、胆总管探查、T管引流术
胆肠吻合术
十二指肠乳头切开成形术
胆总管囊肿切除术
2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤）
3*、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等（发生率约1～2％）
4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤（发生率<
5、术后出血，需二次手术
6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生（发生率<
7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术
8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生
9、长期带管或“T”管折断
10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭
11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿
12、术后胆道感染、腹腔感染
13、术后胆管残留结石（发生率约2～3％）
14、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约20～30％）
上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能残留结石
14、应激性溃疡，胆道出血
15、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）
17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝
18、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）手术死亡率约25～30％
六、门静脉高压症手术并发症
脾切除、食道胃底周围血管离断、食道横断吻合术
门腔人工血管搭桥分流术
脾肾分流术
*手术只能减少消化道出血机会，无法治疗肝病
2、手术死亡（发生率约3～5％）
3、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉、下腔静脉等重要血管损伤）
4、术中胆道损伤（术后胆漏发生，胆汁性腹膜炎）
5、术中脾切除时胰尾损伤（术后胰瘘及感染发生，严重者死亡）
6、术中胃壁损伤（脾切除术），肠道损伤，消化道漏发生
7、术后腹腔出血，需二次手术（患者凝血功能减退所致）
8、术后门静脉压力下降不理想，近期上消化道再出血，死亡率增加，以及远期消化道出血（发生率约10～20％）
9、术后膈下积液、感染（脾切除术后常见）
10、术后门静脉系统血栓形成，出现发热、腹痛，严重者死亡
11、脾切除术后脾热
12、断流术后食道胃瘘、吻合口瘘、出血，食道狭窄，纵膈及胸腔感染
13、术后人工血管内血栓形成
14、术后肝性脑病，肝昏迷，严重者死亡
15、术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡
16、术后肝肺综合征，呼吸功能衰竭，严重者死亡
17、术后肝功能衰竭，DIC，多器官功能衰竭等，导致死亡
18、术后顽固性腹水
19、粘连性肠梗阻
20、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝等
21、术后深静脉、肠系膜静脉、脾静脉血栓形成
22、胃肠道功能障碍，顽固性胃潴留
七、脾脏手术并发症
2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（脾动、静脉损伤）
3、术中胰尾损伤（术后胰漏及感染发生增加，严重者死亡）
4、术中胃肠道损伤－胃漏、肠漏
5、术后腹腔内出血，需二次手术
6、术后急性胰腺炎发作（发生率约1～2％）
7、术后肠系膜血栓形成
8、脾切除后凶险性感染（OPSI）（发生率约3～5％，儿童较多见）
9、脾切除术后脾热
10、膈下积液、血肿，胸腔、心包腔积液，感染
11、腹腔内感染
12、残脾感染、梗死
13、脾切除术后免疫功能减退
14、粘连性肠梗阻
15、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝
16、术后复脾残留（易发生于ITP患者），导致治疗失败
八、胰腺手术并发症
胰腺囊肿切除术
胰腺囊肿内引流术
胰十二指肠切除术
胆肠吻合术
胰体尾切除术
2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（肠系膜血管、门静脉、下腔静脉等重要血管损伤）
3、术中周围脏器损伤，包括脾、胃肠道、胆道、肾脏、肾上腺等
4、术后出血，需二次手术（腹腔内出血或吻合口出血）
5、术后胰瘘－胰皮肤瘘（胰十二指肠切除术后发生率约10～20％，死亡率约10％）
6、术后胆瘘
7、术后胃肠吻合口瘘和十二指肠瘘
8、术后腹腔感染
9、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐
10、术后门静脉系统血栓形成
11、胰性脑病（急性胰腺炎发生率约10～20％）
12、术后应激性溃疡，消化道出血
13、术后成人呼吸窘迫综合征（ARDS）
14、全胰切除术后糖尿病
15、术后消化吸收功能障碍，导致顽固性腹泻等
16、术后胰源性门静脉高压症，导致消化道大出血等
17、术后胰源性胸水和腹水
18、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝
19、肿瘤切除术后复发，远处转移
九、胃十二指肠手术并发症
胃大部切除术（胃十二指肠溃疡）
胃癌根治术
胃癌姑息切除术
胃空肠吻合术
全胃切除术
2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（腹腔动脉、肠系膜血管、脾动静脉、门静脉等重要血管损伤）
3、肿瘤不能切除，只能行短路手术
4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、结肠或肝脏等
5、胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭
6、胰腺损伤，致术后胰瘘
7、术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术（发生率约1～2％）
8、术后十二指肠残端破裂（发生率约1～5％）
9、术后胃肠吻合口瘘或胃残端瘘
10、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐
12、输入袢、输出袢梗阻，狭窄性肠梗阻
13、术后倾倒综合征
14、碱性返流性胃炎（BillorothII式多见）
15、吻合口溃疡（发生率约2～3％）
16、残胃癌
17、脂肪泻
20、体重下降，营养不良，贫血
21、远期胆石症发生率增加
结肠癌根治术
结肠癌姑息切除术
短路手术
经腹会阴直肠癌根治术
经腹直肠癌根治术
2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（骶前静脉、髂血管、肠系膜等重要血管损伤）
4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝脏等
7、脾脏损伤，需行脾切除术
8、输尿管损伤（经腹会阴直肠癌根治术发生率约1～2％）
9、膀胱和尿道损伤（经腹会阴直肠癌根治术发生率约3～5％）
10、盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍（经腹会阴直肠癌根治术发生率约25～100％）
11、术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术（发生率约1～2％）
12、术后吻合口瘘，导致粪性腹膜炎，严重者死亡（发生率约20～30％）
13、术后腹胀、恶心、呕吐
14、尿潴留（男性发生率约50％，女性发生率约30％）
15、术后粘连性肠梗阻
16、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝（经腹会阴直肠癌根治术会阴部切口延迟愈合）
17、肠造瘘口并发症（造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩）
18、肿瘤切除术后复发，远处转移
19、术后排便习惯改变（腹泻、便秘、大便失禁等）
1、麻醉意外、心脑血管意外、死亡
2、术中损伤股动静脉，出血致失血性休克、死亡
3、曲张静脉剥脱不全，术后早期复发
4、出血和血肿（多出现在腹股沟区或大腿中上段）
5、术后深静脉血栓形成，严重者发生肺栓塞、死亡（发生率20～30％）
6、术后肢体肿胀
7、术后症状不缓解或病情加重
8、切口积液、感染导致愈合延迟
9、下肢皮肤感觉功能障碍
10、远期复发
11、患肢色素沉着、皮肤溃疡等无法治愈
2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡
（腹主动脉、髂血管、肠系膜血管、门静脉、下腔静脉、脾动静脉等重要血管损伤）
3、术后出血，需二次手术
4、损伤胰腺－胰皮肤瘘
5、损伤胆道－胆瘘
6、损伤胃肠道－肠瘘
7、损伤脾脏、膈肌，女性子宫、卵巢、输卵管
8、肾、输尿管、膀胱损伤
9、术后腹膜后血肿、感染，严重者死亡
11、术后应激性溃疡，消化道出血
12、术后成人呼吸窘迫综合征（ARDS）
13、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝
14、肿瘤切除术后复发，远处转移
入院记录
住院病历记录（入院记录）
一般项目：
辅助检查：
主诉：
病历小结：
现病史：
初步诊断：
既往史：
治疗原则：
个人史：
确定诊断：
家族史：
确诊日期：
体格检查：
确诊医师：
第一部分：
病史
主要症状（体征）+持续时间（要求文字精练）
•起病情况与患病时间，可能病因和诱因。
•主要症状的特点：
部位、性质、持续时间、程度。
•病情的发展与演变。
•伴随症状及必要的鉴别诊断。
•简要记录入院前诊疗经过。
•病程中的一般情况。
按系统询问过去患者健康情况，有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），并写明年月分
•个人史：
出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。
烟酒要标明量。
女性要写明月经及生育史。
•家族史：
询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配偶）
病例
姓名：
王某性别：
男年龄：
54
民族：
汉族婚姻：
已婚职业：
司机
籍贯：
河北省石家庄市
工作单位：
石家庄市安装公司汽车队
现住所：
石家庄市长安区中山东路41号
入院日期：
2009年12月3日10时20分
记录日期：
2009年12月3日12时10分
病史叙述者：
本人可靠程度：
可靠
过敏史：
否认食物及药物过敏史
反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时现病史：
该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。
每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。
于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。
此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。
1天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。
患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。
•既往史：
既往无“糖尿病”病史，无“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史。
无外伤、手术史，无输血史，对“青霉素”针剂过敏。
生于原籍，未到过疫区，生活条件可，无性病史。
吸烟10支/日，已8年，饮酒200克/日，已5年。
已婚，一子，体健。
（女性需写月经史,如：
月经15，4-5/30，规律（或50岁绝经），无血块。
婚育史，如：
23岁结婚，孕1产1，一子体健。
）
家族中无同种病患者，无遗传病患者。
第二部分：
体格检查
要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。
病历小结
是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料，包括病史，体格检查、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。
写在病历小结下面中线左侧
（起始前空四格），每行写一种疾病，例如：
初步诊断：
１.消化性溃疡
２.肝硬化
病历小结举例
王某，男，54岁，4年前，出现上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可缓解。
曾于当地医院诊为“十二指肠球部溃疡”此后，每年秋季上述症状再发。
3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院就诊。
查体：
Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌,双肺呼吸音清,心率110次/分,腹平软,无压痛,肝脾未触及。
辅助检查：
WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L,
HB:
78G/L,血型“A”。
内镜：
DUA1。
初步诊断：
1.上消化道出血2.十二指肠溃疡（A1）
治疗原则:
1.输血,补液,止血。
2.PPI及胃粘膜保护剂抗溃疡治疗。
住院医师：
王某
首次病程记录 格式：
日期单列一行，居于正中，每组数字占一格，横线占两格。
例：
2000—1—6；
“首次病程记录”另起一行，居于正中，位干时间正下方；
记载时间另起一行,空二格,（时、分）
内容：
１）时间、姓名、性别、年龄、主诉内容和入院情况（步入、扶入、抬入病房）。
２）现病史内容与住院病历要求相同，但要精练。
３）既往史、个人史、家族史内容，摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。
４）体检：
Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按顺序记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
５）主要的实验室检查及特殊检查结果。
６）初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。
日常病程记录：
1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义。
2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。
3.治疗计划、治疗效果和改变治疗计划、措施和讨论意见。
4.有价值的辅助检查结果及其临床意义。
重要医嘱更及理由。
5.特殊情况记录：
包括病人思想变化（如悲观失望、自杀念头等）；
家属要求与希望；
预后不良的高低；
手术麻醉外和手术意外的高低；
特殊处置等由负责医师交代书写，属阅后，明确签署意见并签名。
6.对住院一个月以上的病例，应书写阶段小结。
7.上级医师（主任，主治医）查房记录；
应包括主要史、体征及辅助检查，应有诊断分析及鉴别诊断意见及处理原则。
8.病历中的术前讨论记录、手术记录、交班小结和接记录等内容详见各项具体内容。
9.每次记录开始要注明日期及时间，记录结束要签写记录人姓名及职称。
上级医师查房记录须由查房者亲自校核盖章，住院医师查房，由指导医师或上级医师修改补充后盖章。
10.如实记录传染病的疫情报告情况。
11.术后病情记录：
记录术后手术室、复苏室观察的情况或回转病室后的一般状态和术后处理及注意事项。
12.抢救病程记录：
时间；
病情变化；
抢救措施；
用药名称、剂量及效果。
上级医师意见及执行情况。
13.出院之前记录：
出院前应写最后一次记录，内容包括：
决定出院医生、出院指征、转归结论、出院医嘱（包与生活指导、需继续服用的药物及用法、复查、随访等）。
交班小结和接班记录：
（经治医生在调离本病房工作或轮转时书写）
1.交班小结：
于交班之前完成，接班记录：
接班后24小时内完成。
2.交班小结紧接病程记录书写，接班记录紧接交班小结
书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班小结”或“接班记录”。
3.交班小结扼要记述病人主要病情，诊治情况，手术病人的手术方式和术中发现，计划进行而尚未能及时施的诊疗操作、特殊检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见，解决方法和其他注意事项。
4.接班记录在复习病历及有关资料的基础上．再次询问病史和体格检查，力求简明，避免过多重复，着重今后诊断及治疗的具体计划和注意事项。
会诊记录
1.小型会诊（一人）：
由会诊医生书写会诊记录，标明会诊科室，如“消化内科会诊”；
会诊内容包、括简要病史、体征、有关辅助检查资料、初步诊断和处理意见并分项逐条书写；
会诊医生签名、盖章。
2.集体会诊：
由经治医生书写，在横行适中位置标明“会诊记录”，标明日期、时间；
参加人员，会诊医师对病史及体征的补充和诊治意见（按发言顺序记录）
转科记录及接收记录
转科记录：
１．经治医生书写；
在横行适中位置标明“转科小结”，
２．内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、病历摘要，诊断、目前治疗情况、转科理由及会诊意见，并经上级医师审阅盖章。
转科记录
患者张玉芬女性69岁汉族
入院时间：
2010-03-910：
00
转科时间：
2010-03-1610：
入院时情况：
主因发作性胸闷、心悸2年，加重1周入院。
T：
36.0℃P：
80次/分R：
18次/分Bp：
140/86mmHg神清，面部及躯干可见多发红斑，高出皮面，全身皮肤干燥，双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，腹软，双下肢无水肿。
入院时诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛2、1级高血压（高危）3、干燥综合症4、系统红斑狼疮？
入院诊治经过：
根据1、老年女性。
2、主因发作性胸闷、心悸2年，加重1周入院。
3、查体如上。
4、既往“高血压”病史，“干燥综合症、系统性红斑狼疮病史”1年余，口服“中药”治疗。
5、辅助检查示：
肝胆彩超示：
脂肪肝。
心脏超声示：
主动脉硬化，左室舒张功能减低，双肾超声示：
双肾及肾动脉未见明显异常，于省四院行腮腺核磁示：
左侧腮腺病变，双侧颈血管旁多发结节。
胸片示：
未见异常，膝关节示：
双膝关节退行性骨关节病，左髌骨软化症，抗核抗体20项异常。
考虑诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛2、1级高血压（高危）3、干燥综合症。
入院后给予扩冠、抗凝、改善循环治疗，请风湿科会诊，给予对症治疗，患者要求转风湿科进一步治疗。
转科时情况：
患者一般情况可，未诉胸闷、气短不适。
Bp130/80mmHg神清；
面部及躯干可见多发红斑，高出皮面，全身皮肤干燥，双肺呼吸音清，心率84次/分，律齐；
腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。
转科时诊断：
医师签名：
2010-3-16
接收记录：
１．转入科经治医师于患者转入后２４小时内书写，并在横行适中位置标明“接收记录”，
２．内容包括一般项目（姓名
升级会员 