广东省护士执业注册申请审核表Word格式.docx

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护理研究指专职从事护理研究人员。

社区护理指在社区卫生服务中心〔站〕，从事社区卫生服务的护理人员。

其他指非上述人员。

某某省护士执业注册申请审核表

填表前请认真阅读首页的填表说明〔带﹡项均有说明〕。

填报日期：

年月日

1．申请人情况

正面免冠 

白底彩色

2寸近照

某某﹡

性别﹡

民族

出生日期﹡

国籍﹡

某某号﹡

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

通过护士执业资格考试时间﹡

考试地点

省/自治区/直辖市

毕业学校﹡

所学专业﹡

注册学历﹡

学制﹡

毕业时间﹡

学位

健康状况﹡

专业学习经历

2．拟聘用申请人的工作单位情况﹡

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县〔区〕

邮政编码

单位

3．是否首次注册﹡是□否□

4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情﹡

现技术职称﹡

现护理工作岗位﹡

在岗□不在岗□

职务﹡

工作类别﹡

参加工作时间﹡

工作经历

5．申请人签名﹡

6．拟聘用申请人工作单位意见﹡〔由工作单位填写〕

工作单位意见：

同意□不同意□

法定代表人签字〔章〕

单位盖章

填写日期年月日

7．注册机构意见﹡

准予注册□护士执业证书编号：

不准予注册□

不准予注册理由：

注册机构盖章

附表2

某某省护士延续注册

1.本表供护士申请延续注册时使用。

3.本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。

6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：

良好、一般或者有慢性病。

不在护理岗位的护士不得延续注册。

某某省护士延续注册申请审核表

民族﹡

最高学历毕业学校﹡

学历﹡

专 

业﹡

学 

制﹡

位﹡

从事专科护理学习和工作的经历﹡

2．申请人工作单位与工作详情﹡

护理工作岗位

技术职称

工作类别

职务

参加工作时间

3．申请人签名﹡

4．申请人工作单位意见﹡

5．注册部门意见﹡

准予延续注册□不准予延续注册□

不准予延续注册理由：

A、健康状况不合格□

B、被处暂停执业活动处罚期限未满的□

注册机关盖章

备注：

附表3

某某省护士变更注册

1.本表供护士申请变更注册时使用。

3.本表的第1、2、3、4项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

不在护理岗位的护士不得变更注册。

某某省护士变更注册申请审核表

正面免冠

最高学历﹡

学制

学位﹡

从事专科护理学习和工作的经历﹡：

2．申请人原工作单位情况﹡

原工作单位名称

单位行政区划

工作时间

年月日 

至年月日

3．申请人拟工作单位情况﹡

拟工作单位名称

拟工作科室

拟工作类别

4．申请人签名﹡

5．申请人原工作单位意见﹡

6．申请人拟工作单位意见﹡

准予变更注册□不准予变更注册□

不准予变更注册理由：

附表4

某某省护士注销执业注册

某某：

1．此表由护士所在医疗卫生机构填写。

2．医疗卫生机构与时将符合注销注册条件的人员向注册机关报告并与时提交表格。

3．注册机关经审核后，在护士执业注册联网管理信息系统〔管理版〕上予以确认。

4.跨省办理护士注销注册的，应由现注册机关审核后，交原注册机关办理注销有关手续。

护士注销执业注册申请表

某某

性别

年龄

工作单位名称：

邮政编码：

联系：

执业证书编号：

注册机关：

注册有效期：

申请注销原因：

医疗卫生机构盖章：

注册机构意见：

〔盖章〕

签名：

原注册机构意见〔跨省注销填写〕：

附表5

某某省护士执业证书遗失

补证申请审核表

1.此表由申请人填写，医疗卫生机构与注册机关予以审批。

3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

某某省护士执业证书遗失补证申请审核表

性别 

白底彩

色2寸近照

申请补发理由：

执业机构意见：

法定代表人签名〔章〕：

附表6

某某省护士执业注册健康体检表

出生日期

照片

〔加盖体检医院公章〕

某某号

工作单位

出 

生 

地

婚否

既往病史

家 

族 

史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

喉

听力

耳疾

鼻与鼻窦

嗅觉

咽

口

腔

粘膜

牙与牙龈

舌

内

科

呼吸

次／分

脉搏

血压

／mHg

发育与营养

神经与精神

肺与呼吸道

心脏与血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外

身高

厘米

体重

千克

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

辅助检查结果

胸片

医师签名：

心电图

肝功能

检验师签名：

血常规

血型

尿常规

体

检

结

果

结果：

〔请在以下项目序号前打“√〞表示选定该项体检结果〕

①健康或正常②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□③传染病活动期

④有精神病史⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍

如选择上述结果②③④⑤项之一者，请具体说明：

.

体检日期：

体检医院盖章：

填表日期：

执业机构意见

负责人签名：

执业机构盖章：

附表7

某某省护士执业注册临床实习证明

今有______________学校护理专业______年级_____班学生_______在我医院完成___月临床实习。

实习临床专科如下:

特此证明。

临床实习专科

实习时间

证明人

内科

外科

妇科

儿科

其他：

实习手册查验：

护理部〔签名盖章〕

附表8

护士执业注册受理审核表

来文

内部

呈批

收文

日期

办文

编号

来文标题

或摘要

护士执业证书

文件

页数

单位初审意见

呈送等人〔附制证清单〕申请《护士执业证书》。

包括注册人,变更注册人,延续注册人,遗失补证人的有关材料，经审核，符合护士注册和发证条件，拟同意颁发《护士执业证书》。

妥否，请指示。

年月日

受理审核意见

某某市护理学会审批意见

受理人意见：

审核意见：

护理学会领导意见：

签名盖章：

附表9

医疗卫生机构拟聘用护士或助产士岗位有效证明

兹有为我单位护理工作人员，经临床理论与技术考核合格，拟安排在护士或助产士的岗位〔不含助理护士、护理员岗位,填写到最小护理单元〕，同意其申请护士注册。

日期：

单位盖章：

附表10

临床实践培训考核证明表

贴照片处

学历

离岗或离职时间

职称

原工作单位〔科室〕

临床实践医院与科室

临床实践起止时间

临床实践考核成绩

理论：

实践：

指定临床实践培训

医院护理部意见

盖章：

时间：

执业机构审核意见

注册部门审核意见