院感检查分析整改措施.docx

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院感检查分析整改措施

院感检查分析整改措施

二级五级医院评审院感存在结构性问题整改措施

存在问题：

1、专职人员不符合规定。

未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。

2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。

3、没有微生物室，细菌室。

未深入开展环境卫生学监测。

4、开展全国性医院感染监测，监测数据与现实情况不符。

5、医务人员手卫生新溪洲、执行率低。

6、个别科室器械包、器械清洗不干净。

供应陈列室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室却未开展生物监测。

7、医院未开展多重耐药菌监测。

8、有个别科室未使用消毒液浓度检测卡，无记录。

个别科室紫外线强度监测未按时前三天进行。

9、污水处理无日常监测网络连接监测记录。

医疗废物警示标识不全。

10、医院公报传染病报告不符合标准，未开展传染病清理演练。

整改措施：

1、加强读书微齿的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院专科医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。

制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。

按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议

2、组织科室研读医院感染各项制度，使制度落到实处。

3、积极和市是人民医院（二甲医院）展开战略合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。

选派人员学习微生物（已经在地区医院学习

中）。

在即新医院组建微生物室。

4、积极开展综合性医院感染监测，要深入每个病理科室，认真仔细收集病人各种资料，分析人群医院感染在一定人群中其发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保安全监测数据准确性，并将结果分析，按每位月反馈到各个科室。

5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。

6、各个科室一定要认清《消毒技术规范》，按规范要求工作。

每月对物资供应供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。

医疗器械集中清洗在如期完成新医院组建中完成。

7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。

8、院感科加强检查。

9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；

按粪蚯蚓大肠细菌培养每季度一次，致病菌环境监测半年一次。

医疗废物警示标识齐全。

10、总结报告传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告和卡，完善各种项目，每晚准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。

立即开展传染病处置演练。

院感科2014年9月26日

2012年妇产科医院感染叮咬检查分析

与整改措施

1、，加强监督手术室的器械消毒与清洗，做到手术器械清洁，包布符合规范。

2、医护人员消毒隔离封闭观念不强，有的医护人员穿着工作服进入休息室，辛劳起来就忽视了清洁区、污染区、穿隔离衣。

3、明晰少数医师消毒隔离思维模糊，给不同慢性病的病人诊疗，没有做好自身冲洗工作，容易引起交叉感染。

4、有感染指征的病员未做细菌培养及药敏实验，将加强学习，努力做好这块其他工作。

5、职业暴露防护及处理知识差，加强这块学习，或使每位六位职工提高自我保护意识。

怒江州口腔医院妇产科

2012年4月6日

护理院感整改措施：

1、坚持周五或周二督查院感、护理。

2、规范使用输液巡视卡

3、化药、配药双签名

4、各种无菌包、无菌物品按效期先后顺序排列

5、完善护理不良事件报告制度登记

6、全体护理人员掌握六步洗手法操作和拆装针刺伤的应急预案

7、逐步完善护理安全措施，看一下本科室有没有护理事故隐患。

如住院病人安全标识：

防滑、防跌倒、防褥疮

8、住院部护士对病人病情了解没有全面，健康教育不到位。

9、住院病人要做到“六洁”，即脸、头发、手足、口腔、会阴及床单位省水。

10、医用垃圾分类吻合，包装好并注明产生处室、时间。

11、护理核心制度需全面掌握

12、有投资计划练习护理操作，护理业务学习。

县局院感整改措施

篇1：

院感整改措施

二级医院评审院感存在风险问题整改措施

存在问题：

1、专职人员不符合规定。

暂未定期开展和召开医院明德感染防控知识培

训及医院感染委员两会。

2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。

3、没有微生物室，细菌室。

未开展地理环境卫生学监测。

4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。

5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。

6、个别科室器械包、器械清洗不干净。

供应室中布局不合理，全院

未开展医疗器械集中清洗、消毒，货源室未开展生物监测。

7、医学院未开展多重耐药菌监测。

8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。

个别科

室紫外线强度监测未按时进行。

9、污水处理无日常运行监测记录。

医疗废物警示标识不全。

10、医院传染病报告不符合标准，未大力开展传染病处置演练。

整改措施：

1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染岗位培训，持证上岗。

制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。

按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议

2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。

3、积极推动和市人民医院（二甲医院）展开业务合作签定协议，定期对医院进行医学院环境卫生学监测。

选派员学习微生物（已经在地区医院学习

中）。

在新医院组建微生物室中。

4、开展综合性医院染病监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析剖析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个各处室。

5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。

6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。

每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。

医疗器械集中清洗在医院组建中完成。

7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。

8、院感科加强检查。

9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；

按粪大肠细菌培养每星期五次一次，致病菌监测半年一次。

医疗废物警示标识齐全。

10、传染病报告要按年计划要求，做到每天晚上每天下科室收集传染病报告和卡，完善各种项目，准时确切网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。

立即开展传染病处置演练。

院感科

20XX年9月26日篇2：

院感党务工作自查整改措施

清远市新

城医院

院感工作整改措施

一、进行规范无菌物品的消毒

1.按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；

2.规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且绝不耐高温的）要求用2个泡盘，

一个装已达到灭菌的，一个装灭菌整个过程中的。

二、规范消毒液的使用和配制

各类浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。

三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间

1.2%碱性戊二醛无菌物品时，浸泡时间为10小时。

2.一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭

菌。

3.各类灭菌容器灭菌及瓶每周更换2次。

4.1:

200氯消净及75%酒精浸泡液物品之时，浸泡时间为30分钟。

5.高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规范。

6.治疗区、检查室、抢救室、手术室日均紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月

监测一次，均有记录。

7.每月对科室各个科室医务人员的胸口、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。

四、加强重点相关部门的管理

1.规范重点部门的操作流程，督导相关制度落实到位；

2.注重放射科的终末消毒；

3.注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素摸排；

4.进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药真菌的蔓延。

五、加强职业防护

1.重点部门备齐防护用品，如：

防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。

2.进一步须强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

六、加大职业暴露的管理

1.对医务人员进行相关知识的培训。

2.如职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。

七、加强环境卫生及污水污物的管理

1.进一步进行规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识

（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；

2.防止医疗废物外泄；

3.加强城市污水余氯的监测。

附件：

医院感染管理质量检查标准

医院办公室二○一二年九月一日

审批：

制订：

办公室20XX年12月1日

医院感染行政管理质量检查标准篇3：

护理、院感整改措施

护理院感整改措施：

1、坚持周一或周二督查院感、护理。

2、规范使用输液巡视卡

3、化药、配药双签名

4、各种无菌包、灭菌无菌物品按效期先后顺序排列

5、完善制度性护理不良事件报告制度登记

6、全体护理人员掌握六步洗手法操作和针刺伤的应急预案

7、完善护理安全措施，看一下本科室有没有牙科嘿嘿安全隐患。

如住院病人安全标识：

防滑、防跌倒、防褥疮

8、门诊护士对病人不会病情了解不全面，健康教育不到位。

9、住院病人要做到“六洁”，即脸、头发、手足、口腔、会阴及床单位清洁。

10、医用垃圾进行分类清楚，纸盒好并注明产生科室、时间。

11、护理核心制度需全面掌控

12、有计划练习护理操作，护理业务学习。

院感工作自查整改措施

一、规范灭菌物品的消毒

1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；

2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装得到许可要求；

3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡无菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已降至灭菌的，一个装灭菌过程中会的；

二、规范消毒液的使用

内镜消毒剂浓度必须定时监测并做好记录，保证消毒效果。

三、严格掌握物品的消毒路程

1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。

2、需要冷藏的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：

（1）胃镜、肠镜、胆管镜浸泡不少于10分钟；

（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；

（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用的内镜浸泡不少于45分钟。

（4）当日不再竭力使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒液时间至30分钟。

四、加强重点部门的管理

1、进行规范重点部门的流程，督导相关制度落实整枝；

2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；

3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

五、加强职业防护

1、重点部门负责人备齐防护用品，如：

防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。

2、进一步医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

六、加强职业暴露的管理

1、对医务人员进行若干相关知识的培训；

2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的措施。

七、加强环境卫生及污水污物的管理

1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物博热县加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；

2、防止医疗废物外泄；

3、加强污水余氯的监测。

八、加强手卫生，

1、组织管理经过一系列医院感染知识的培训后，大部分科室有专人负责全院医院感染管理工作，负责医院感染管理职员的人员均持有当年医院感染培训合格证，但医院人员流动大点，接受培训的部分人员已离开了原相关机构。

2、建筑布局感染科门诊、产房建筑布局及流程不符合卫生学要求，产房区域内无隔离产房的怪象存在。

3、消毒液的监测:

部分科室开展了用试纸检测抓消毒剂的氯含量有时未达到所需浓度，主要原因为思想不重视，监测意识不到位。

4、培训课程医院感染知识培训大部分也已将学习内容进行培训，对每一位护士需要进行考试，虽进行了培训，但资料欠缺，

5、规章制度方面全院的医院感染管理制度各科室有感染管理措施，但遵照执行尚欠缺。

6、医院感染病例监控:

住院患者的也均未全部开展医院感染病例监控。

7、现场提问部分护士长比较重视医院感染，小部分医生对医院感染定义的掌握不够。

进行医院感染的监测是和医院感染的会发生原因发现分布特点，制定有前瞻性防治措施，抑制避免医院内门诊部感染的流行，降低医院内感染发生率的必然要求和前提条件。

医院感染行政管理措施：

1、进一步加强医院感染管理，要求医院感染管理工作委员会或小组，负责技术指导医院感染管理工作，负责或进行技术指导，使控制医院感染的相关问题得到及时的指导和改进意见。

2、强化内容领导观念医院感染管理工作是医院管理工作的重要内容之一，一个医院的医院感染管理水平在一定程度上显示反映了该医院的领导水平和管理水平。

提高医院各级领导中医院对医院感染管理的认识，是搞好医院感染管理的前提和关键。

所以在多次医院感染知识的培训班中所，则要医院院长一定要参加一定培训，强化一把手的医院观念感染管理意识，在医院感染复杂性管理工作做的较好的医院就体现了这一重要性。

3进一步规范我院感染完善管理工作。

本着服务村级的原则，组织制定统一的医院感染管理措施，便于遵照执行。

4、加强全体住院病人的医院感染幼儿教育学教育医院感染学教育是伴随着医院感染学的确立而开展的，其目的就是要使全体初衷医务人员掌握防控和控制医院感染基本知识和技能，将医院感染控制意识贯穿于全部诊疗活动中，以确保医护安全和质量。

针对医院的人员素质参差不齐，流动性大等特

点，采取集中、个别、院内、院外培训等方式，加强全

体医务人员的医院感染学教育。

5、开展医院感染病例监测随着医院的逐步发展，住院患者将增多，针对目前仍然监测的现状，对其质量和诚信的要求极高极严，在医院的质量管理体系中医院感染管理是一个必不可少医疗重要环节，通过以上的改进措施，使医院传染感染管理工作有据可依，有章可循，走向规范化、标准化和科学化行政管理，促进走上身体健康发展的道路。

院感自查整改措施记述

篇1：

医院感染管理工作自查及整改记录篇2：

院感工作自查整改措施

院感组织工作整改措施

一、准则无菌物品的消毒

1.按照打标程序化的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；

2.规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定其要求；

3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，

一个装已达到无菌的，一个装灭菌过程中其的。

二、规范消毒液的使用和配制

各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。

三、严格掌握水气空气及物品的灭菌灭菌时间

1.2%氯化钙戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。

2.一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭

菌。

3.各类灭菌容器及瓶每周更换2次。

4.1:

200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。

5.高压灭菌

严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规范。

6.治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月

监测一次，均有记录。

7.每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。

四、加强重点部门的行政管理

1.规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；

2.注重病区的终末消毒；

3.注重环节管理，可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；

4.进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

五、加强职业防护

1.重点部门备齐防护用品，如：

防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。

2.强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

六、加强职业暴露的运营管理

1.对医务人员进行相关知识的研修。

2.如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并处理根据暴露情况破密处理措施。

七、加强环境卫生及污水污物的管理

1.进一步规范卫生保健废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存再者“五防”标识

（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；

2.防止医疗废物外泄；

3.加强污水余氯的监测。

附件：

医院感染运营管理质量检查标准

医院办公室二○一二年十二月一日

医院感染管理质量检查国家标准篇3：

院感质量检查记录

院感原因在于分析整改措施

院感排查整改措施

感控弊病分析及整改措施

分析整改措施（共8篇）

质控分析及整改措施