病历保管制度全套资料.docx

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病历保管制度全套资料

病历保管制度

1、门、急诊病历由患者自行保管。

住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。

病案原件的销毁应经院长和或病案委员会批准决定。

2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外，无关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询.

3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。

4、住院病历应在病人出院当天整理完毕，科级质控应在三天内完成，并送达病案管理部门，两者须有移交记录。

5、院级质控应在一周内完成，并整理归档.

6、住院病历因医疗活动等离开病区时，应由本院工作人员携带和保管.

7、任何机构、个人要求复印、复制、查阅病历必须由医务科批准，管理人员按规定完成复印等。

8、本院工作人员查阅病案,不得将病案带出病案室。

9、存放病案库房保持适当的温度、湿度，要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全措施。

病历查阅及复制制度

1、本院工作人员因医疗需要借阅病历，填好借阅卡，由医务科签字,请在二周内归还。

2、借阅再次入院病人的病历，需携带本次入院病历的首页，填好借阅卡，医务科签字，限在一周内归还。

3、病历质量检查发现书写错误或书写不完整，需修正或补填的,应在病案室内完成，不得拿出室外.

4、公安、司法部门因办理案件需查阅或复印病历，必须凭单位介绍信、本人身份证，经医务科同意签字后，在病案室内查阅、复印病历。

5、申请复印者为保险机构的，应提供承办人员的有效身份证明,保险合同复印件，患者同意的法定证明材料；患者死亡的，应提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明，及患者近亲属同意的法定材料，由医务科同意签字后方可复印。

6、患者复印病历，需出示本人有效身份证；病人家属复印病历，应出示患者、家属的有效身份证及相互间关系的法定证明。

填写好病历复印申请单，由医务科签字后方可复印.

7、为死亡患者复印病历，需提供患者死亡证明、近亲属的有效身份证以及患者与近亲属之间关系的法定证明。

8、复印、复制内容：

入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此之外其它项目不予复制。

9、发生医疗事故争议时，在规定完成病历的时限后双方在场共同封存病历。

10、本院人员因工作调离、外出进修、出差等离院时，必须办妥病案归还手续。

11、病案管理部门应设立病历交接记录本、病历复制记录本。

12、复印复制病历按规定收取工本费。

病案管理奖惩制度

一、差错：

①玩忽职守泄漏病案资料内容。

②无借条或批准手续,擅自出借病案。

③处理病案资料内容张冠李戴。

④病案责任性丢失，粘污，挖补，涂抹,水浸，雨淋等。

二、缺点:

①写错或计算机录错病案号。

②挂号明显挂错科别。

③病案资料项目未按规定填写或录入计算机。

④汉语拼音拼错、写错。

⑥建重号病案。

⑧归档病案排错、插错。

⑨报告单归档（粘贴）错。

⑩报告单处理未按规定。

⑾病案整理不合格。

⑿“借阅病案”未按时催还或注销.⒀不按制度管理规定盖章、建病案、借病案.⒁发现或同意他人自找病案，从库房随意取走病案等。

（15）医疗文书书写未按规定时间完成。

（16）出院病历未按规定时间移交病案管理部门。

（17）借出病历未按时归还.

三、出现上述差错之一者，根据情节轻重，一例罚款100—500元；出现上述缺点之一者，根据情节轻重,予以警告仍未整改，则一例罚款10-50元，责任落实到具体个人.

四、病案质量评估成绩优秀者,参照年底评估奖励方案.

病历封存制度

（2021）

根据我国《医疗事故处理条例》中规定：

“发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管.”特制订本制度。

1、当出现纠纷和医疗争议，患者本人及其代理人，请首先到医务科纠纷办公室进行投诉流程，或者由医务人员通知纠纷办公室工作人员（节假日请通知院总值班）到现场，接受封存病历申请。

2、在院病历由科室提供,出院病历由病案科提供。

复印地点：

病案科.

3、病案科负责审核封存病历申请人提供的合法证件。

（按照我院《病历复印管理》规定执行）

4、患者本人及其代理人、纠纷办公室工作人员、病案科工作人员三方在场，开始病历封存程序。

5、根据《病历书写基本规范》第九条规定:

“因抢救急危患者,未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。

对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束,患方就要求封存病历的纠纷争议，我院医务人员据实补记病历，然后再提供给病案科封存。

6、封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存原件时，必须复印一份复印件留作医院相关医疗工作时使用。

7、封存的病历为复印件时，应当编顺序页码,并由医院盖章,重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。

8、封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。

然后在封条上三方签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数.同时做好封存笔录。

9、封存的病历由病案科统一保管。

封存病历的启封也需要医患双方在场。

任何一方不得私自开启,封存年限除双方约定的时限外，至少封存20年。

10、对于封存件是原件的病历,如果约定期限之后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公正机关启封病历。

申请公证机关介入的目的，是通过公证文书证明医方联系患方的经过、结果以及医方启封病历的具体时间，同时在公证人员在场的情况下复印一份病历，让公证机关予以封存.病案科人员要对封存笔录妥善保管。

封存笔录上的封存时间是计算诉讼时效起点的重要依据.

附件一：

封条格式

华西第四医院病历封存条

封存内容：

封存日期:

签字（手印）:

附件二

病历封存笔录

封存病历名称：

四川大学华西第四医院（患者姓名）的住院病历（住院号）

封存时间：

封存地点：

四川大学华西第四医院病案室

封存参加人（姓名、性别、联系）

　　医方（医务和病案）:

患方:

见证人：

封存期限：

封存过程：

　　1。

病历已经归档,医方代表从病案取出（或者打印出）患者的住院病历（住院号），该病历交由患方代表查验，双方共同确认：

病历完整,共页,页码连续，病历组成文件完整,没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象。

　　2。

客观病历患方已经复印；（未复印请注明：

）

　　3.医方代表取出事先准备好的10号大信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口,双方共同等待胶水挥干后，医方和患方先后在信封口接缝处签字按手印；

　　4。

封存好的装有病历的信封交由四川大学华西第四医院保管，保管于四川大学华西第四医院的病案室.封存约定事项：

（1）在封存期内，任何一方不得单独启封病历,否则应当承担病历失真的责任；

（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历；（3）预期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利,医方可以在公证机构公证下单独启封病历。

下面特别说明，有此情况请填写“是”（）特别说明:

由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻，抢救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求封存病历，因此，封存病历中没有抢救记录;有关的医疗文件上级医师还没有审批。

　　本封存记录一式两份，医患双方各保留一份.

医方代表签字（手印）患方代表签字（手印）

见证人签字（手印）年月日

附件三:

病历启封笔录

启封病历名称：

患者的姓名

启封时间：

年月日

启封地点：

启封参加人

医方：

患方：

联系：

；与患者的关系：

见证人:

启封过程：

1.医方代表从医务科取出封存好的装有病历的档案袋，交由患方代表

（如果患方不到场，交由见证人）查验，参加启封人员确认：

封存信封完好无损，信封接缝处签名完整无损，无移位、错位，签名、盖章均为封存时医患双方所留。

2。

医方代表用剪刀（或直接手撕）剪开该档案袋,取出病历并查验。

之后交由患方代表查验，双方共同确认：

病历完整，病历组成文件完整,没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象;与封存时的病历完全一致,系封存件。

启封记录一式一份,由医方保留。

医方代表签字患方代表签字见证人签字

年月日

门诊病历制度

1.门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。

2.记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、书面整洁。

病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

3.记录一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断应按照疾病名称填写。

4。

门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象检查资料等.病历的每页均应填写病人姓名、页码.各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、日期.

5.初诊病历记录书写内容及要求

1封面：

一般项目（患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址及联系方法、药物过敏史）。

2内容：

1首诊日期：

年、月、日，急诊要注明时、分（年、月、日、时、分）。

2主诉：

主要症状（或体征）及持续的时间。

3病史：

本次疾病的起病日期和主要症状，简要发并经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。

4体检:

一般情况:

诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情重点选择。

阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。

辅助检查结果.

5诊断:

诊断或初步诊断。

6处理意见：

应记录使用的药品名称及使用方法。

记录实验室检查和辅助检查项目。

记录假单给假时间、传染病、疫情报告时间。

7签名：

经治医师签全名。

6.复诊病历记录内容及要求：

1日期：

年、月、日.急诊注明时分。

2上次诊治的病情变化和治疗反应。

时隔三个月以上复诊,体检视同初诊.

3体检：

重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。

4补充的实验室或其他特殊检查。

5诊断：

对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断.

6处理：

签名与初诊病历书写要求相同。

7。

各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

要检查化验结果应记入病历。

8.经治医师要严格执行疫情报告制度,发现法定传染病除在病历上注明外,须按规定报告.如有药物过敏须用红笔在病历封面标明。

9.根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名,未经诊治病人，医师不得开诊断书。

防疫物资保管制度

第一条  为了进一步加强动物防疫物资的管理，保证免疫质量和物资正常供给，特制定如下管理制度。

第二条  疫苗、免疫证和耳标等是开展动物防疫工作的重要物资，必须由专人负责防疫物资的领取、发放、保管、登记和编报计划等工作。

第三条  动物防疫物资的采购严格实行计划管理

（一）各地所需的动物防疫物资，应根据当年畜禽饲养量，科学地编制下年度的防疫物资计划，并于当年内及时上报区兽医防疫检疫站（具体时间以通知为准），避免防疫物资的浪费或缺差，保障各地动物防疫工作之需。

（二）若当年的防疫物资计划有变动，必须在春秋两季普防前（每年的2月或7月以前）上报调整计划。

（三）不报防疫物资计划的，不能保证正常供给。

一旦计划上报，不能随意更改,必须严格按计划执行。

第三条  防疫物资的采购必须按照规定渠道,不能越级或从其它渠道采购。

即农业服务中心只能在区兽医防疫站领取防疫物资,防疫员只能在所在农业服务中心领取.

第四条  防疫员领取的防疫物资只能本人亲自使用，并按有关规定收取费用，不能交给其它人使用，更不能私自买卖或转让等。

第五条　基层农业服务中心到区兽医防疫检疫站领取防疫物资时，必须遵照下列要求：

（一）必须由专人领取,并持有单位证明.在证明上应载明防疫物资的品种及数量并加盖公章。

（二）必须交清有关费用，不能拖欠。

（三）领取疫苗时，必须携带保温设施。

（四）疫苗领出库房后,不能退还。

第六条　疫苗保管

（一）做好入库、发放记录，必须记录疫苗生产厂家、批号、生产时间、失效时间等内容。

（二）疫苗放入冰柜（箱）前，要检查冷藏设施,是否达到疫苗所需的保存温度。

（三）按疫苗说明书的要求,及时存放在冰柜（箱）内。

（四）防疫员领取疫苗时,可按85％左右的利用率进行发放.

（五）发放疫苗时，要仔细清点,不能发放失效苗或发错疫苗等。

（六）疫苗在运输途中,必须放在有冰块的保温设施内，并及时运回目的地.

（七）及时报损失效疫苗，并做好有关报损记录.

（八）在使用疫苗时,必须严格按照技术规程进行。

第七条  冷藏设施管理 

（一）保管员要经常检查冷藏设施运转情况，并做好温度记录。

若发现异常，应及时报告维修，确保疫苗质量。

（二）冷藏设施在贮藏疫苗时,要存放适量的冰块。

（三）疫苗冷藏设施只能保存疫苗,坚决不能存放与疫苗无关的其它东西.

第八条 免疫标识管理

（一）在入库、发放时，必须做好记录，必须载明数量、耳标和免疫证明的号码、时间、领取人签字等内容,并将有关情况输入电脑，建立免疫标识溯源系统。

（二）猪、牛、羊等牲畜按“一畜一标一证”发放（佩带）免疫标识,并建立防疫档案。

家禽按一户或同一群发放免疫证明，并建立防疫档案.

（三）耳标破损严重或脱落的，要按防疫档案及时补带。

（四）回收的耳标要按规定处理，并做好有关记录。

（五）免疫证明在产地检疫环节回收，并附在产地检疫证明存根背面。

（六）免疫耳标只能一次性使用，不能重复使用。

 第九条  本制度未尽事宜,请按《畜禽免疫标识和养殖档案管理办法》、《兽药管理条例》等有关的法律法规及政策执行。