围手术期处理.docx
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围手术期处理
围手术期处理
一、围手术期处理概述
（一）围手术期概念入院→手术→出院时间。
（二）围手术期处理内容
1手术前处理
2手术后处理
3手术后处理
二、手术前处理
（一）明确诊断
1明确诊断的途径
1.1病史的询问
1.2体格检查
1.3辅助检查
（1）实验室检查
（2）影像学检查
（3）内镜
（4）病理学检查
2明确诊断的内容（要求）
2.1外科疾病的诊断
（1）原发疾病诊断
（2）疾病发展/转移病灶的诊断
2.2他科疾病的诊断
3明确诊断的意义
3.1外科疾病明确诊断的意义
（1）能否手术（手术禁忌症）
（2）如何手术
（3）何时手术
3.2他科疾病疾病明确诊断的意义
（1）能否手术（手术禁忌症）
（2）他科协助（请他科会诊充分术前准备）
（二）手术耐受力判断（有无禁忌症）
1手术耐受力好（无手术禁忌症）：
各个脏器功能良好
2手术耐受力不良
2.1手术耐受力不良经过充分术前准备可以手术
2.2手术耐受力不良经过充分术前准备也不可以手术
（三）术前讨论
1术前讨论的意义：
集思广益，防漏补缺，完善方案。
2术前讨论的内容
2.1诊断是否明确
2.2手术指证是否具备
2.3是否有手术禁忌症（反手术指证）
2.4手术方案
2.5手术意外情况的处理
3术前讨论的组织形式
3.1医院组织（分管院长和医务处）
3.2科室组织（科室主任和治疗组）
4术前讨论的记录和签字
（四）手术前的谈话、签字与请示
1与患者的谈话
1.1谈话的必要性：
我国医疗政策的转变（必须向患者交代）
1.2谈话内容
（1）手术术式、并发症、利益与风险的告之（知情权及其选择权）
（2）手术期间的注意事项和配合
（3）精神的安慰
1.3谈话的方式：
知识性、关爱性、艺术性结合。
2与病人家属的谈话
2.1必要性
1.2谈话内容：
同上
1.3谈话的方式：
知识性、关爱性、艺术性结合。
2手术同意单的书写与签字
2.1病人的签字
2.2代理签字（家属、法人）
2.3同时签字
（五）术前准备
1心理准备
2生理准备
2.1适应性训练
（1）床上大小便的训练
（2）咳嗽的训练
（3）甲状腺手术肩部垫高训练
（4）戒烟训练
2.2皮肤准备洗澡、剪指甲、备皮
2.3肠道准备
（1）一般肠道准备术前8~12小时禁食；术前4小时禁水。
（2）特殊肠道准备结肠手术
■物理准备
■化学准备
2.4术前备血特别注意的问题
2.5术前置胃管
（1）指证：
胃肠手术、其他腹部手术
（2）方法
2.6术前置导尿管
（1）指证：
泌尿系手术、长时间手术
（2）方法
2.7术前用药
（1）术前抗生素应用注意：
指证、时机、种类、剂量、疗程。
（2）术前镇静剂应用
（3）术前抑制黏膜分泌药物应用
3病理准备（特殊准备）
3.1营养不良准备
（1）贫血准备输血
（2）低蛋白血症准备热量补充和蛋白补充
（3）电解质紊乱准备纠正
3.2脑卒中
（1）慢诊择期手术：
3~6个月后手术
（2）慢诊限期手术：
6周后手术
（3）急症手术：
ICU和神经内科协助完成
3.3高血压病
（1）慢诊手术：
160/100mmHg以下，不要求降至正常
（2）急症手术：
麻醉科和ICU协助完成
3.4心脏疾病
（1）心衰病人：
最少心衰控制3周，最好控制6周后手术
（2）心梗病人：
发生6个月后手术
（3）心律失常
①心律过缓：
起搏器/阿托品注射
②心律过快（房颤）：
西地兰/β受体阻滞剂
3.5肺功能障碍
（1）原因：
哮喘、肺气肿、肺部感染
（2）评估
①肺功能检查
②胸部X线摄片和CT检查
（3）处理方案
■戒烟2周
■深呼吸和咳嗽训练
■雾化吸入湿化气道
■支气管扩张剂应用氨茶碱
■抗生素应用1~2周
3.6肝功能异常
（1）肝功能child分级A~B级，可以手术
（2）肝功能child分级C级，不可以手术
3.7肾功能异常
（1）预防：
血压和血容量的维持、不使用对肾功能有害的药物
（2）治疗：
血液滤过
3.8凝血功能异常
（1）轻度异常PT延长<3秒，可以不做特殊处理
（2）严重异常PT延长>3秒，不可以手术。
纠正后手术。
（3）血小板减少适当输注
3.9糖尿病
（1）病理危害
①严重并发症：
酮症酸中毒和高渗性昏迷
②感染并发症
③切开愈合并发症
三、手术后处理
（一）术后监测
1术后一般项目监测
1.1症状监测不适主诉、胃肠功能恢复
1.2体征监测局部体格检查、全身体格检查（血压、心率、体温等）
1.3心电监测仪器监测心电图
1.4中心静脉压和动脉压监测
1.5呼吸机监测血氧分析
1.6实验室监测常规与生化检查
1.7影像学监测
2术后引流管道的监测
2.1胃管的监测与管理
（1）日常监测与管理
■固定与防止脱落
■冲洗与防止堵塞
■引流物的观察：
引流量与引流性质
（2）拔管指证胃肠恢复功能
2.2导尿管的监测与管理
（1）日常监测与管理
■固定与防止脱落
■冲洗与防止堵塞
■引流物的观察：
引流量与引流性质
（2）拔管指证夹管后病人可以自行排尿
2.3胸腔引流管的监测与管理
（1）日常监测与管理
■固定与防止脱落
■防止堵塞、防止气体和液体进入
■引流物的观察：
引流量与引流性质
（2）置入指证胸腔剖开
（3）拔出指证
■观察引流瓶无气体和液体引出
■胸部摄片和B超检查无气体和液体积聚
2.4腹腔引流管的监测与管理
（1）日常监测与管理
■固定与防止脱落
■防止堵塞、防止气体和液体进入
■引流物的观察：
引流量与引流性质
（2）置入指证
■腹腔有积液可能
■腹腔有积脓可能
■腹腔有出血肯能
■腹腔有吻合口瘘可能
■有胰腺损伤和漏可能
（3）拔出指证
■观察引流瓶无液体引出
■腹部B超检查无液体积聚
3切口的监测
（1）切口的观察与换药
①切开裂开
②切口感染
③切口出血
（2）切口拆线
①拆线时间（由部位、血供和营养状况决定）
■头颈部5天
■下腹部/会阴部7天
■上腹部/胸部/背部/臀部9天
■四肢12天
■关节/减张缝合14天
■老年/营养不良延长拆线2天
②拆线方法减少外露缝线在切口皮下的经过
（3）切口愈合
①切口清洁程度分类
■Ⅰ类清洁无菌切口（甲状腺、乳腺、疝）
■Ⅱ类可能污染切口（胃肠、胆道）
■Ⅲ类污染感染切口（阑尾穿孔、消化道穿孔）
②切口愈合程度分级
■甲级愈合良好
■乙级愈合欠佳（有炎症反应）
■丙级愈合不良（感染/裂开）
③切口愈合程度的表达方式和记录
Ⅰ/甲甲状腺或乳腺切口愈合良好
Ⅱ/甲胃肠切除手术切口愈合良好
Ⅱ/乙胃肠切除手术切口愈合欠佳
Ⅲ/丙阑尾切除手术切口愈合不良
（二）术后处理
1一般处理术后常规医嘱（液体补充/营养支持/抗生素应用/引流管处理）
2手术不适处理
2.1疼痛
（1）疼痛的观察和鉴别
■创伤引起
■并发症引起
（2）处理口服/纳肛/透皮贴剂/肌注/静滴/硬膜外
2.2呕吐
（1）原因分析
■创伤与麻醉
■胃肠麻痹
（2）处理止呕剂（胃复安/格拉司琼）
2.3呃逆
（1）原因分析
■中枢刺激
■膈肌刺激
（2）处理
■中枢刺激压眼眶上缘/吸入二氧化碳/注射呼吸兴奋剂
■膈肌刺激明确原因了解膈下有无积液（B超、CT等）
2.4腹胀
（1）原因分析
■创伤与麻醉
■胃肠麻痹
（2）处理中药灌肠/中药敷脐/针灸/胃管置入
3术后并发症处理
3.1切口并发症
（1）切口出血止血剂应用/压迫/敞开缝合
（2）切口裂开
①裂开原因
■患者原因营养不良因素/腹内压增高因素
■医生因素缝合技术
②预防
■医生方面缝合技术/减张缝合/麻醉腹部松弛
■患者方面营养改善/咳嗽腹胀呕吐处理/腹带加压包扎
③治疗
■全层裂开手术室减张缝合
■深层裂开腹带加压包扎
■浅层裂开换药
（3）切口感染
①切口感染出现时间48~72小时
②切口感染临床表现形式
■局部切口红肿热痛
■全身体温升高和血象升高
③处理原则
■炎症反应酒精湿敷/理疗
■化脓形成敞开换药/全身应用抗生素
3.2出血并发症
①出血原因
■医生原因止血不彻底
■病人原因凝血功能障碍
②出血表现
■局部引流管有鲜血引出
■全身休克表现/血红蛋白下降
③出血预防
■术中彻底止血
■纠正凝血机制障碍
④出血处理
■非手术止血药物/输血
■手术非手术无效/休克表现
3.3感染并发症
（1）感染原因
■病人抵抗力低下
■医生无菌观念差
（2）感染部位
■切口同上
■手术部位（局部）脓肿形成
■全身见下
（3）感染表现
■局部红肿热痛/压痛肌紧张
■全身体温升高和血象升高
（4）处理
■局部处理换药和穿刺引流
■全身处理抗生素应用/营养支持增强免疫力
3.4呼吸系统并发症
（1）类型
■急性肺水肿
■肺不张
■肺炎
■ARDS
■肺功能衰竭
■肺栓塞
（2）表现
■胸闷呼吸困难
■胸痛
■咳嗽咳痰咳血
（3）处理原则
■会诊呼吸科会诊/ICU会诊/麻醉科会诊
■检查物理检查/实验室检查/影像学检查
■治疗机器呼吸机/吸痰吸氧/药物
3.5泌尿系并发症
（1）种类
■尿潴留小便不能解出
■泌尿系感染尿频尿急尿痛
（2）处理
■会诊泌尿外科/泌尿内科
■检查实验室
■治疗按会诊单
四、中药在围手术期应用
（一）术前应用
1术前肠道准备
2术前营养和免疫纠正
3术前异常脏器功能纠正
（二）术中应用
1针刺麻醉
2术中腹腔给药
3术中肠道给药
（三）术后应用
1术后口服健脾行气和通里攻下
2术后胃管给药健脾行气和通里攻下
3术后小肠内该药健脾行气和通里攻下
4术后中药敷脐芒硝/麝香/吴茱萸
5术后直肠给药健脾行气和通里攻下
6术后肌注青蒿素
7术后静脉给药中成药
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