脑卒中吞咽障碍的康复治疗Word文档下载推荐.docx

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姓名：

张某住址：

长沙市望城县

性别：

女民族：

汉族

年龄：

55岁婚姻状况：

已婚

职业：

工人籍贯：

湖南省

病史陈述者：

家属入院日期：

2018/7/0210:

04

病历可靠性：

基本可靠记录日期：

2018/7/0211:

主诉：

右侧躯体行动困难，吞咽难一月余。

现病史：

患者诉2018年6月2日时早上8点左右无明显诱因突然出现头昏、右侧肢体麻木乏力，当时右手能抓握，尚能行走，当时未予以特殊处理，至晚上8点左右症状加重，右侧肢体活动完全不灵活，并出现吞咽困难、饮水呛咳、头痛、胸闷、听力下降、四肢乏力等症状，第二天于当地医院就诊，诊断考虑“脑卒中”，予以护脑、调脂等对症治疗后，症状无明显好转。

患者求再次康复治疗，于中南大学湘雅二医院康复医学科就诊，以“脑卒中”收入科室。

从发病至今，病人的食欲、精神可，睡眠不好，排尿正常。

既往史：

高血压病史10余年，未经常监测，最高血压可达240/？

mmHg，有反复头晕现象。

家族及遗传病史：

家人有高血压病史。

3.2体格检查

T：

36.6℃P：

65次/分R：

20次/分BP：

129/66mmHg

3.3专科检查

语言不流利，回答问题，检查身体配合。

额纹正常，闭目可，鼻唇沟右侧变浅，左侧正常。

口角向左侧偏斜，鼓腮无漏气，听力未见异常。

右手肌力1+级，髂腰肌肌力3级，股四头肌肌力2级，右侧肢体整体肌张力下降，躯干及左侧肌力均5级，左侧肌张力无增高现象。

深感觉均正常。

使用改良Barthel量表评分为79分，日常生活需要中等帮助。

吞咽困难。

3.4辅助检查

2018年6月4日（长沙市望城县人民医院）头颅MR+MRA：

1、延髓急性梗塞，脑白质变性，脑桥陈旧性病灶；

2、左侧大脑后动脉和右侧大脑中动脉几部轻微狭窄

3.5入院诊断

1.右侧偏瘫

2.吞咽困难

3.高血压3级极高危组

4.动脉硬化（颈内动脉、椎动脉）

4.初期康复评估及治疗（2018年7月2日）

4.1康复评估

1.主观评估：

患者坐位，鼻饲进食，精神状态佳，较发病前消瘦，发病中至今一月余体重减轻8公斤。

约间隔3-4分钟，会有咳嗽和吐口水情况，痰较少。

最长发音时间：

16s，最长呼气时间：

9s。

2.沟通评估：

MMSE：

30分。

声音有轻微嘶哑，音调较低，音量较小，理解和表达均可。

3.脑神经评估：

下颌张闭和左右运动欠佳，咂唇、噘嘴、呲牙、鼓腮欠佳，伸前舌，向左向右，向下和弹舌欠佳；

软腭上抬可，左咽反射功能降低，反呕现象无；

吞咽启动慢，无明显喉上抬。

4.摄食评估：

多伦多床旁吞咽筛查（TOR-BSST）：

未通过。

试饮水3ML，低头吞咽时，吞咽启动非常不明显，无明显喉上抬，吞咽后嗓音异常，有呛咳。

5.吞咽障碍筛查（见附录1）。

6.改良饮水试验测试。

4.2主要功能障碍

1.吞咽障碍（重度）

2.自发呛咳

3.口水多

4.营养不良

5.焦虑、留置胃管

4.3康复目标

4.3.1近期康复目标

1.减少口水量以及呛咳次数；

2.提高身体营养状况。

4.3.2远期康复目标

1.挖掘经口进食的潜能；

2.增加摄取量，维持营养；

3.提高生活水平。

4.4康复治疗计划

1.维持身体营养状况；

2.引出吞咽反射现象，改良吞咽的开始；

3.吞咽时（前期和间期）声带关闭，以防止气道吸入；

4.康复宣教，患者训练后自行病房加强练习。

4.5康复治疗计划实施

1.吞咽器官训练:

包括舌肌和唇部等吞咽肌肉功能训练。

如口聚集吐气、唇收缩、示齿笑、空吞咽等动作；

2.留置鼻饲管换为间歇管饲（患者自述置胃管时鼻腔不适，甚至影响睡眠），优点：

无插入导管不适，减轻病重感，每次进食前可做吞咽练习，减少长期留置所带来的进行性病变，每次食量正常，接近正常人的生理活动，提高生活水平；

3.摄食训练:

仰卧位（30°

）,头前屈,从稀稠物吞咽开始,要易于进入食道的食物，如龟苓膏、蒸蛋等,每次吞入量从半汤勺（1-4毫升）进行,然后慢慢加到全汤勺,进食评率以30min内注入百分之七十的量（首次食物量为50至100毫升）。

4.冰柠檬感觉统合刺激：

刺激咽后壁；

训练方法：

使用冷冻棉棒酸、冷刺激。

接触双边软腭、双边咽喉、悬雍垂等部位。

经刺激后，做空腹吞咽以增加对食物的敏感性，有效提高吞咽反射功能，反复训练易引发强吞咽。

5.声门上吞咽和超声门上吞咽法：

10个两组，2组/次；

深吸气后关闭气道，食团置于口中吞咽处，保持气道关闭状态进行吞咽，吞咽后紧接进行咳嗽后经气道摄入气体，再次空吞咽。

6.深层神经肌肉电刺激疗法:

使吞咽肌群肌纤维收缩-放松运动，让物体适应食管期状态，并模拟吞咽训练。

重新塑造吞咽反射控制能力。

肌肉组织循环兴奋性提高，改良咽部肌群的协调，预防其病变进行性萎缩，改良吞咽障碍。

5.中期康复评估及治疗（2018年8月5日）

5.1康复评估

患者坐位，鼻饲进食，精神状态佳，较初期评估体重增加3公斤。

约间隔2-3分钟，会有咳嗽和吐口水情况，痰较少。

18s，最长呼气时间：

12s。

声音有轻微嘶哑，音调及音量较初期评估升高，理解和表达均可。

下颌张闭和左右运动、咂唇、噘嘴、呲牙、鼓腮、伸前舌，向左向右，向下和弹舌较初期评估好；

软腭上抬可，左咽反射功能提高，反呕现象出现；

吞咽启动慢，轻微明显喉上抬。

试饮水5ML，低头吞咽时，吞咽启动非常不明显，稍喉上抬，吞咽后嗓音异常，有呛咳。

5.2主要功能障碍

1.吞咽障碍（中度）

5.焦虑

5.3康复目标

5.3.1近期康复目标

1.诱发吞咽启动；

2.减少进食呛咳现象；

3.提高口周相关肌肉力量。

5.3.2远期康复目标

1.经口进食自如，无呛咳，恢复正常吞咽功能；

2.患者可独立进食，不需要他人监督吞咽隐患；

3.改善生活水平。

5.4康复治疗计划

2.加强吞咽反射现象，加强吞咽的开始；

4.康复宣教，患者自行训练后病房练习。

5.5康复治疗计划实施

1.加强吞咽器官训练:

2.摄食训练:

根据情况调整食物的性状及粘稠度，观察吞咽功能是否改良，可慢慢增加摄入量,每次吞咽完毕后,嘱患者反复做多次空吞咽动作,让食物全部进入食道,进食是提醒注意吞咽安全,还可引出吞咽反射现象；

3.冰柠檬及白冰感觉统合刺激：

4.声门上吞咽和超声门上吞咽法：

15个两组，2组/次；

深吸一口气，关闭气道。

把物体置于口部吞咽。

维持口里的呼吸，进行吞咽动作。

吞咽后进行咳嗽，再打开气道。

多次重复吞咽动作（以空吞咽形式训练为主）。

使吞咽肌群肌纤维收缩-放松运动，让物体适应食管期状态，并模拟吞咽训练。

6.末期康复评估及治疗（2019年1月25日）

6.1康复评估

患者坐位，鼻饲进食，精神状态佳，较初期评估体重增加6公斤。

约间隔1-2分钟，会有咳嗽和吐口水情况，无痰。

25s，最长呼气时间：

16s。

声音略嘶哑，音调及音量接近正常，理解和表达均可。

下颌张闭和左右运动、咂唇、噘嘴、呲牙、鼓腮、伸前舌，向左向右，向下和弹舌较均接近正常；

软腭功能正常，左咽反射功能近似正常，呕吐反射引出；

吞咽启动明显，明显喉上抬。

试饮水10ML，低头吞咽时，吞咽启动明显，稍喉上抬，吞咽后嗓音异常，偶有呛咳。

6.2主要功能障碍

1.吞咽障碍（轻度）

2.自发偶呛咳

3.口水易出现

4.焦虑

6.3康复目标

2.经口进食自如，无呛咳；

3.改善生活水平，更好的融入社会；

4.恢复正常吞咽功能，回归家庭及社会。

6.4康复治疗计划（家庭康复计划）

1.口肌肉力量的训练；

2.吞咽训练；

3.吞咽电刺激；

6.5康复治疗计划实施

20个两组，2组/次；

深呼吸，屏住呼吸。

把食物放进嘴里吞下去。

保持气道（经口）呼吸，进行吞咽动作。

随立即咳嗽，同时再打开气道。

多次重复空吞咽（以空吞咽形式训练为主）；

7.结论

本设计方案研究结果表明，根据颅脑损伤或脑神经损伤患者的实际情况以及病情进展情况，制定专业的康复计划、有目的康复训练，早期介入康复训练能让中枢神经功能重新组合，重新学习，对于颅脑损伤或脑神经损伤患者吞咽功能具较好的治疗效果，早进行诊断，早治疗，早预防是脑卒中患者功能障碍恢复程度的关键。

参考文献

[1]李俊樱,窦祖林.吞咽障碍的功能性检查进展[J].中华物理医学与康复杂志,2019,25（8）:

505-5071.

[2]WallaceLS1Easytoswallow:

Describingdysphagiadietsinfamily-friendlytermsforimprovedcompliace[J]1JADA,2018,101（9）:

69-731.

附录1吞咽障碍筛查量表

吞咽障碍筛查量表

性别：

年龄：

电话：

地址：

受伤（患病）日期：

记录（评估）日期：

体温：

体重：

门诊住院病人

临床诊断

主诉

影像及其他检查

康复期望

注：

以下评估内容打“√”＝有，“X”＝“没有”，N/A＝不适用，CNT＝此次无法评估，下次再进行评估

体位

坐位半坐位卧位

意识状态

清醒嗜睡意识模糊昏睡昏迷谵妄

交流态度

良好淡漠攻击情绪不稳

牙齿

□完好□缺失□假牙□无牙

口腔卫生

□良好□差

气管切开

无有

进食方式

经口鼻饲胃造瘘其他

评估

语言理解

好可差

语言表达

言语

构音嗓音语速语调鼻音音量

认知情况

正常可差

下颌运动（CNV）

力度幅度灵活度脸部感觉

唇（CNVII）

力度幅度灵活度颊部运动（鼓腮、凹腮）

舌头（CNXII）

力度幅度灵活度

软腭

正常提升对称（□左下垂□右下垂）无上抬

自发吞咽

有无

咳嗽

正常减弱无

呼吸

自行呼吸异常辅助呼吸

痰液

无白色黄色绿色浓稠：

稀、稠

尝试饮品

□0级稀薄□1级轻微稠□2级稍微稠□3级中度稠□4级重度稠

尝试食物

□3级液态型□4级细泥型□5级细馅型□6级轻质型□7级常规

□混合食物（例如：

汤饭）

一口量

1ml□3ml□5ml□10ml□20ml□30ml

食物推送

正常异常（轻微/中度/重度）

症状

无法辨识食物呛咳声音改变

清嗓残留流涎不能下咽

吞咽启动

快慢

喉上抬

好弱无

总结与建议

障碍印象

吞咽障碍（认知期/口腔准备期/口腔期/咽期）

言语语言障碍

严重程度分级

□重度□中度□轻度□正常

进一步检查

ModifiedBlueDyeTestVFSSFEES

经口/鼻饲/PEG/其他

进食种类

饮品（级）食物（级）

其他

备注：

吞咽障碍严重程度:

初期评估（重度）中期评估（中度）末期评估（轻度）