表家庭健康档案记录表.docx
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表家庭健康档案记录表
表1家庭健康档案记录表
家庭健康档案
FANMILYHEALTHRECORD
家庭基本资料
建档医生：
建档护士：
建档日期：
户主姓名：
家庭档案号：
（可用住宅电话）
所在辖区：
市（县）区街道社居委
居住住址：
联系电话：
一、家庭成员资料
姓名
档案号
性别
年龄
血型
职业
与户主关系
婚姻状况
教育程度
宗教信仰
体重指数
腰臀比
血压
疾病史
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
过敏史
结核
病
精神病
畸形
肿瘤
其他
二、家庭功能评估
一、家庭类型评估：
（核心家庭：
主干家庭单亲家庭重组家庭）
二、家庭周期评估：
三、家庭功能评估：
表1家庭功能评估问卷——FamilyAPGAR
经常有时几乎很少
（2分）（1分）（0分）
A---adaptation适应：
当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助□□□
P---partnership共处：
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式□□□
G--growth成长：
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持□□□
A---affection情感：
我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪
（如愤怒、悲伤、爱）的反应□□□
R---resolve解决：
我很满意家人与我共度时光的方式□□□
*此部分由医务人员填写问卷分数：
□□分（经常这样2分；有时这样1分；几乎不0分）
家庭功能评估结论：
7-10分无障碍□4-6分中度障碍□0-3分重度家庭功能不足□签名：
APGAR家庭功能评估项目说明：
A---适应（adaptation）指家庭在发生问题或面临困难的时候，家庭成员对于内在或外在资源的运用情形。
P---共处（partnership）指家庭成员对权力与责任的分配情形。
G---成长（growth）指家庭成员互相支持而趋于身心成熟与自我实现的情形。
A---情感affection）指家庭成员彼此之间互相关爱的情形。
R---解决（resolve）指家庭成员对于彼此共享各种资源的满意情形。
表16-22家庭主要问题目录
序号
1
2
3
问题名称
交通事故
下岗
……
发生时间
2005/1/5
……
记录时间
2005/3/2
问题摘要
住院治疗花费2万元
处理及结果
Ⅱ级伤残，下肢活动受限
功能锻炼，配合针灸、按摩治疗
备注
家庭是否有下列问题？
1—8如果有则把相应的序号填入上表“问题”栏，并填其他各项；如果有9则一一列出：
1．药物过敏2．遗传问题3．家里有酗酒者4．有新婚者5．夫妻不和
6．亲子冲突7．离婚8．丧偶9．其他
表16-21家庭发展阶段及家庭周期主要健康问题
阶段
新婚
第一个小孩出生
有学龄前儿童
有学龄
儿童
有青少年
孩子离
家创业
空巢期
退休
时间
男女结婚
0—30个月
30个月—6岁
6—13岁
13-18岁
最大至最小孩子离家
父母独处至退休
退休至死亡
家庭周期主要健康问题
双方适应及沟通（亲密和独立、自由和责任感的平衡）
性生活协调及计划生育
父母角色的适应
经济及照顾幼儿的压力
母亲的产后恢复
儿童的身心发育
孩子与父母部分分离（如上幼儿园）
儿童的身心发育
上学问题
青少年的教育与沟通
青少年的性教育及与异性的交往、恋爱
父母与子女关系改为成人间的关系
父母逐渐有孤独感
恢复仅夫妻两人的生活，重新适应婚姻关系
计划退休后的生活
适应与新家成员的关系
经济及生活依赖性高
面临老年病、衰老、丧偶、死亡
家庭计划
附：
表16-20家系图常用符号及图例
男性女性死亡关键病人婚姻年代血亲通婚
●
流产双卵双胞胎单卵双胞胎婚姻不和分居离婚
同居但未婚领养虚线内人居住在一起已婚男人与其他女人同居
59765569
两次婚姻，女孩归前妻
494745
2018
完整的家系图（三代人）
表2个人健康档案记录表
档案号：
□□/□□/□□/□□□/□□□□/□□
身份证：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
个人健康档案
PERSONALHEALTHRECORD
建档日期：
建档医生：
建档护士：
姓名：
性别：
出生日期：
年月日出生地：
职业：
民族：
学历：
婚姻状况：
费用类型：
自费医保（医保帐号：
）合作统筹公费大病统筹其他
工作单位：
邮编：
电话：
手机：
现住址：
邮编：
电话：
手机：
药物过敏史：
特殊职业史：
经期（天）
生育史：
孕产月经史：
（初潮------------绝经）血型：
型,Rh因子
周期（天）
身高cm体重kgBMI（体重指数）=体重/身高m2（正常：
18～24）血压BP=mmHg
腰围cm臀围cm腰臀比=腰围/臀围=（正常：
男性〈0.90女性〈0.85）
既往史：
曾患疾病高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形
确诊时间□□□□□□□□□□
确诊医院□□□□□□□□□□
主要治疗饮食运动心理理疗药物及不良反应
家族史：
高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形
父亲□□□□□□□□□□
母亲□□□□□□□□□□
兄弟姐妹□□□□□□□□□□
配偶□□□□□□□□□□
子女□□□□□□□□□□
生活习惯（记录日期：
年月日）
吸烟：
□无□已戒□□年起□支/天戒断时间□□年
饮酒：
□无□已戒□□年起种类：
□酒ml/周或□两/周戒断时间
锻炼：
锻炼时间□不锻炼□〈3次/周□3以上次/周
持续时间□〈20分钟/次□20～40分钟/次□1小时以上
锻炼种类□有氧（慢跑、气功、太极等）□无氧（速跑、篮球、排球等）
饮食习惯：
□普通□摄盐（偏咸适中偏淡）□嗜甜□喜热□常吃油炸食品
睡眠障碍：
□睡眠时间（小时/天）□无□入睡困难□早醒□梦游
其他生活习惯：
主要问题目录
问题序号
诊断日期
问题名称
目前情况
发生日期
ICPC编码
1
2005/10/9
糖尿病
血糖控制不良
2004/1
T90
2
……
3
……
暂时性问题目录
问题序号
问题名称
就诊日期
发生日期
处理情况
转归
ICPC编码
1
上呼吸道感染
2005/5/10
2005/5/9
口服板蓝根冲剂
痊愈
R74
2
……
……
问题描述及问题进展记录（病程记录）
日期
（年月日）
SOA
（主观资料、客观资料、评估）
P
（计划）
长期用药记录
序号
药物名称
用量
开始用药日期
停止/变更日期
备注
辅助检查记录
序号
检查日期
检查项目
检测结果
结果描述
备注
住院记录
序号
诊断
医院名称
科室
入院日期
出院日期
结果
住院号
会诊记录
序号
会诊日期
会诊原因
会诊单位/医生
会诊诊断
处理
备注
1
2006/3/20
眩晕、颈部不适
人民医院康复科
颈椎病
转科
2
转诊记录
序号
转诊日期
转诊原因
转至单位
转回日期
转回诊断
处理
备注
1
2005/10/25
阑尾炎
人民医院外科
2005/11/1
急性阑尾炎
手术
2
家庭病床记录
序号
问题名称
发生日期
建床日期
撤床日期
转归
周期性健康检查记录表
检查项目
检查时间与结果
2000/9
2002/9
……
血压/mmHg
135/90
……
血脂
……
肝功能
乙肝五项
胸透
血糖
……
健康教育及评估记录表
日期
内容
结果
2004/6/3~2004/12/6
戒烟、限酒
了解吸烟对人的危害，对吸烟的态度有所转变，开始有意识限制吸烟量。
但限酒的效果不明显
2005/5/10~2005/11/20
高糖类、高脂肪、低蛋白质饮食
认识到合理饮食重要性，开始调整喜吃甜食、油炸食品的习惯，增加豆制品、瘦肉等的摄入，但经评估动物蛋白质仍偏低
……
高血压随访监测记录表
个人档案号身份证号姓名性别年龄岁
时间
项目
症
状
头痛
头晕
心悸
其它：
体
征
血压（mmHg）
心率（次/分）
体重（kg）
身高（cm）
体重指数BMI
腰围（cm）
臀围（cm）
腰围/臀围
意识
浮肿
眼底
其它：
辅
助
检
查
EKG
血
糖
静脉
空腹
餐后2h
指血
空腹
餐后2h
TC
HDL
LDL
TG
肌酐
BUN
尿蛋白
管型
微球蛋白
合并症
高血压等级
转
诊
心内科
眼科
肾内科
神经内科
指
导
戒烟
饮食
运动
遵医行为
心理调整
用
药
随访医生
糖尿病随访监测记录表
个人档案号身份证号姓名性别年龄岁
时间
项目
症
状
多饮多食多尿
头晕
心悸
其它：
体
征
呼吸（次/分）
心率（次/分）
血压（mmHg）
体重（kg）
身高（cmm）
体重指数BMI
浮肿
肢体皮肤颜色
肢体皮肤温度
肢体皮肤痛觉
肢体皮肤
异常感觉
肢体皮肤感染
足背动脉搏动
跟腱反射
ED
眼底
其它：
血
液
血红蛋白
白细胞
血
糖
静脉
空腹
餐后2h
指血
空腹
餐后2h
HbA1c
TC
LDL
HDL
TG
肌酐
BUN
钾
钠
其它：
尿
液
白细胞
红细胞
尿蛋白
管型
糖
酮体
24小时糖定量
其它
EKG
合并症
转
诊
营养师
眼科
心内科
神经内科
肾内科
外科
皮肤科
糖尿病专科
其他：
指
导
戒烟
饮食
运动
遵医行为
心理调整
用
药
随访医生
表3重点人群保健记录
儿童保健记录
个人档案号身份证号
姓名 性别 出生日期 建卡日期：
年 月 日
保健号
常住地址 户口所在地址 联系电话
父亲姓名 年龄 工作单位 职业
母亲姓名 年龄 工作单位 职业
出生史：
第胎，第产，孕周 ，新生儿评分单（双、多）胎，出生体重 克，
满月体重 克，出生地点
产时情况：
顺产，胎吸、产钳、臀位助产、臀牵引、剖腹产、其他，产时窒息：
有、否，
足月产、早产、过期产四个月内母乳喂养：
足、1/2、1/3、无
过去病史：
病名
麻疹
水痘
腺腮炎
白喉
百日咳
患病年月
病史
痢疾
肝炎
结核
常腹泻
常咳嗽
患病年月
家族史：
高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形
父亲□□□□□□□□□□
母亲□□□□□□□□□□
兄弟姐妹□□□□□□□□□□
其他
一、新生儿访视记录
日期
天数
体重
（kg）
体温（℃）
脐部
皮肤
臀部
口腔
大便
性状
喂养
方式
其它
处理
签名
正常
感染
二、计划免疫记录
疫苗名称
接种日期
疫苗名称
接种日期
疫苗名称
接种日期
卡介苗
年 月 日
百白破混合制剂
年 月 日
乙脑
疫苗
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
乙肝疫苗
年 月 日
年 月 日
流脑
菌苗
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
脊髓灰质炎疫苗
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
麻疹疫苗
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
三、健康检查记录
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
实足年龄
身长（cm）
体重（Kg）
发育
营养
贫血
囟门（cm）
脱发
皮肤
淋巴结
视力
左眼
右眼
眼疾
耳
鼻
口腔
牙
只数
龋齿
咽部
扁桃体
胸廓
心
肺
腹部
肝肋下公分
脾肋下公分
四肢关节
肌肉发育
生殖器
疝气
精
升级会员 