全身体格检查汇报版文档格式.docx

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发育不良、超长，营养：

中等、不良、恶病质。

（5）测量体温（腋温，10分钟）

体温摄氏36度6

手法：

手不能触及水印部位，将温度标记甩至35度以下，看手表开始计时，检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧，肘关节放在床上，双手放在剑突部位，等十分钟到时（检查颈部时）取出体温计，汇报读数。

将体温计甩至35度以下，将体温计水银头放入长套筒内，再盖好蓝色短帽

（6）触诊桡动脉至少30秒。

（右手测受检者右手，计数）

脉搏每分钟70次，脉搏有力，节律整齐，血管弹性正常。

（7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（右手测左桡动脉，左手测右桡动脉）

（8）计数呼吸频率至少30秒（触诊双侧桡动脉时计数）

双侧桡动脉脉搏一致有力，呼吸每分钟（16～18）次

检查者已经在测量体温时将双手放在剑突部位，检查者用右手翻起自己的左袖口，看检查者自己的手表，计数最少30秒，计数呼吸是在触摸比较双侧桡动脉时，使受检者不注意时计数。

（9）测右上肢血压

血压120、80毫米汞柱。

注意：

测2次，取2次平均值。

放气以2mmHg/s的速度进行。

测第二次时，水银一定要放气至0后方可进行第二次测血压。

收缩压取声音消失时的值，声音持续不消失时取声音变调值。

暴露受检者右上肢（注意范围需要足够），上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。

将血压计、肘部放在与心脏同一水平（腋中线），同时触摸肱动脉搏动位置。

打开水银计，开水银柱开关。

将袖带平整缠与受检者右上臂，袖带下缘在肘窝上2～3cm。

袖带的气管正好位于肱动脉之上。

球囊至于床边身体旁。

用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。

判断袖带松紧程度。

戴听诊器，再触及到肱动脉。

左手将听诊器体检放在肱动脉波动之处，体件不能塞进袖带内。

右手握球囊缓慢充气。

收缩压消失后，再充气20～30mmHg，缓慢放气，2mmHg/s，将袖带气体完全放完为止，水银柱归0后，再测第二次血压。

将血压计收好。

听诊器体件放入白大衣右侧口袋中。

取两次测得平均值汇报。

2、头面及颈部

（1）观察头部外形、毛发分布、异常运动等;

（2）触诊头颅

头颅未见畸形。

毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮，未见局部脱发及瘢痕。

头部未见异常运动。

头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。

（3）视诊双眼及眉毛

双眼裂等大。

双侧眼睑未见下垂、水肿。

双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落。

（4）分别检查左右眼的近视力（用近视力表）：

33cm

左眼裸眼视力（或矫正视力）1.0，右眼裸眼视力（或矫正视力）1.0。

（5）检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜

（6）检查双侧泪囊

（7）分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜

睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。

巩膜未见黄染。

双侧泪囊未见红肿及分泌物。

（8）检查眼球运动。

检查六个方位距离25cm

双侧眼球运动自如。

眼震阴性。

（9）检查瞳孔（不用手电筒）

双侧瞳孔对称，等大等园，直径约3mm。

（10）检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射（用手电筒）

双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。

先左后右，先直接再间接。

（11）检查集合反射

双眼集合反射存在。

医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛5～10cm，观察双眼有无向内斜视。

（12）观察双侧外耳及耳后区

（13）触诊双侧外耳及耳后区

双侧耳廓对称、无畸形，外耳道通畅，未见分泌物。

乳突区无压痛。

（14）触诊颞颌关节及其运动

颞颌关节无压痛，关节活动不受限。

将双手食指、中指先放在耳前，然后再将中指放在外耳道，令受检者张口。

（15）分别检查双耳听力（检查者摩擦手指，受检者掩耳闭目）

双耳听力粗测正常。

受检者捂住左耳，医生手在1米外搓指逐渐移向左耳。

（16）观察外鼻

鼻外形正常。

（17）触诊外鼻

鼻部无压痛。

（18）观察鼻前庭、鼻中隔

鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。

左手拇指上推鼻尖，暴露鼻前庭。

用手电筒照射。

（19）分别检查左右鼻道通气状态

左右鼻道通畅。

左手拇指食指分别按压鼻翼，令受检者呼气。

（20）检查上颌窦，额窦，筛窦，有无肿胀、压痛等

各副鼻窦区无压痛，肿胀。

双手拇指按压眶上神经孔的上方、内眦、眶下神经孔的下方。

（21）观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔用手电筒+压舌板

（22）借助压舌板检查口腔黏膜、牙齿、牙龈同上

（23）借助压舌板检查口咽部及扁桃体（嘱受检者发“啊”音）同上

口唇红润。

口腔粘膜完整，未见出血点、溃疡。

牙龈无红肿。

牙齿排列整齐，未见残齿、缺齿、义齿。

舌质红，舌苔薄白。

咽部未见充血，双侧扁桃体不大。

（24）检查舌下神经（伸舌）

伸舌居中，舌体无震颤，舌肌无萎缩。

（25）检查面神经运动功能（皱眉、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨，双侧对比）

双侧面神经运动功能正常。

首先令受检者皱眉，观察额部皱纹，再令受检者闭眼，左手拇指与食指放在上睑，右手拇指与食指放在下睑，令受检者呲牙，令受检者鼓腮或吹口哨。

（26）检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作）

三叉神经运动功能正常。

双手手掌挨在受检者面部，食指、中指放在嚼肌处，令受检者咬牙，感觉肌力，然后令其张口，手掌感觉张口肌力。

（27）检查三叉神经感觉支（上、中、下三支，双侧对比）；

（令受检者闭目）

双侧三叉神经感觉功能正常。

受检者闭目，用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉，受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。

（28）暴露颈部（取出体温计）

（29）观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况

颈部两侧对称，皮肤未见蜘蛛痣、皮疹、黄染，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

（30）检查颈椎屈曲及左右活动情况

颈椎活动不受限。

取枕，左手托起枕部，右手放在胸前，左手托头前屈后仰、左右旋转。

（31）检查副神经（对抗头部旋转及耸肩，双侧对比）

副神经运动功能正常。

双手按住双肩，令受检者耸肩，双手感觉力量。

然后左手扶肩、右手在另一侧耳部，令受检者头转向左侧，感觉头旋转力量，再测右侧。

（32）触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后

淋巴结、锁骨上淋巴结

头颈部浅表淋巴结未触及肿大。

双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结，单手分别触摸左右枕后淋巴结。

左侧颌下（头转向检查侧）、右侧、颏下、左颈前（头转向检查左侧）、右颈前（头转向检查右侧），触摸颈前三角区。

（33）触诊甲状腺软骨（以便确定甲状腺的检查部位）

甲状软骨无压痛。

右手触摸甲状软骨，确定甲状软骨位置，为寻找甲状腺准备。

（34）触诊甲状腺峡部（配合吞咽）

（35）触诊甲状腺侧叶（配合吞咽），触诊可疑者，需增加坐位背面检查法复查

甲状腺未触及肿大。

右手拇指放在甲状软骨之下的气管表面，令受检者吞咽。

右手拇指放在环状软骨之下气管左侧旁边，其余四指放在胸锁乳突肌后向前推，将胸锁乳突肌向前推，左手拇指将气管向右推。

右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺，同时令受检者吞咽。

（36）分别触诊左右颈动脉

颈动脉搏动可触及，两侧对称。

甲状软骨旁边、颈前三角内，不能同时触摸双侧动脉。

（37）触诊气管位置

气管位置居中。

右手食指、中指、无名指三指法，将食指、无名指放在左右胸锁关节与甲状腺之上，先将中指放在气管上，然后再放在气管左右侧观察甲状腺是否居中。

（38）听诊颈部（甲状腺、血管）杂音

颈部未闻及血管杂音。

听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。

3、前、侧胸部

（1）暴露胸部

（2）观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等

胸廓对称无畸形，胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张，双侧乳房对称、发育正常，未见乳头溢液。

胸式呼吸运动正常。

（3）右手触诊左侧乳房（四个象限及乳头）

（4）用右手触诊左侧腋窝淋巴结（五群）左手提起受检者左侧腕部。

（5）左手触诊右侧乳房（四个象限及乳头）

（6）用左手触诊右侧腋窝淋巴结（五群）右手提起受检者右侧腕部。

乳房无压痛，未触及包块、乳头无溢液，双侧腋窝淋巴结未触及肿大。

用四个指的指腹，右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房，用双手手指挤压乳头。

左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房，用双手手指挤压乳头。

胸大肌外侧缘（胸肌淋巴结群）、腋中线（中央淋巴结群）、

腋后皱壁（肩胛下淋巴结群）、腋窝外侧壁（外侧淋巴结群）、

腋窝顶端（腋尖淋巴结群）

（7）触诊胸壁弹性、有无压痛

胸壁弹性正常、胸壁无压痛。

双手按压胸前、外侧、下部。

（8）检查双侧呼吸动度

双侧呼吸动度对称。

双手放在胸廓下方。

拇指放在肋缘指向剑突。

将皮肤用力向中间推的隆起，用力吸气。

（9）检查有无胸膜摩擦感

未触及胸膜摩擦感。

双手手掌放在腋下部，令受检者用力吸气。

（10）检查双侧触觉语颤（上、中、外、下，双侧对比）受检者发“一”

双侧触觉语颤一致。

双手手掌平放在胸壁上、中、外、下。

左右交叉对照。

（11）叩诊双肺（自肺尖开始向下，前胸、侧胸双侧对比）

双肺叩诊清音。

两侧对称。

先左后右、自上而下、由外向内、左右对比。

注意外侧壁。

“弓”形旋转肋间。

（12）听诊双肺（自肺尖开始向下，前胸、侧胸双侧对比，有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）汇报：

双肺听诊清音。

未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。

先左后右、自上而下、由外向内、“弓”形旋转肋间。

肺尖用钟型体件。

每一个点听诊时间需要1～2个呼吸周期。

（13）检查双侧语音共振（双侧对比），受检者发“1，2，3”长音

双侧语音共振对称。

（14）观察心尖、心前区搏动，切线方向观察

心前区未见隆起，心前区未见心尖搏动（或左锁骨中线内第5肋间0.5cm处）。

（15）触诊心尖搏动（两步法触搏动位置、范围、强度、有无震颤）

（16）触诊心前区有无异常（震颤、摩擦感）

心尖搏动正常，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内大约1cm处，心尖搏动范围大约2.5cm。

心前区未触及异常震颤及心包摩擦感。

1、右手掌尺侧掌缘平行肋间感觉搏动，

2、再用手指指腹确定准确位置、范围、强度。

必要时用尺子测量左锁骨中线距离。

3、右手掌放在左胸心尖、3、4、5肋间、肺动脉区、主动脉区感觉震颤、摩擦感。

（17）叩诊左侧心脏相对浊音界

（18）叩诊右侧心脏相对浊音界

叩诊心脏相对浊音界在正常范围。

1、轻叩。

由外向内（左锁骨中线外3cm），由下而上，扣完做记号。

2、先从右锁骨中线第2肋间向下叩出肝浊音界。

在其上一肋间（4肋）开始，由外向内，由下向上，扣完记号。

3、用两个尺子测量每一点距离中线的距离。

（19）听诊二尖瓣区左锁骨中线内侧（心前区）

（20）听诊肺动脉瓣区胸骨左缘2肋间

（21）听诊主动脉瓣区胸骨右缘2肋间

（22）听诊主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘3肋间

（23）听诊三尖瓣区胸骨左缘4、5肋间

心率每分钟75次。

心律齐。

各瓣膜区第一、第二心音正常，未闻及心音分裂及附加音，未闻及杂音、心包摩擦音。

听诊顺序：

按上述顺序。

听诊时间：

15秒至1分钟。

各瓣膜区听诊内容主要是频率（至少数30秒）、心律、心音（第一、第二心音有无增强或减弱等变异，有无第一或第二心音分裂、有无附加音）、有无杂音（部位、时期、性质、强度、传导、与呼吸体位的关系等）、

有无心包摩擦音，必要时增加其他部位或配合呼吸、转；

4、背部；

（1）请受检者坐起，让受检者背正对着床边；

（2）充分暴露背部，将衣服反推至颈部；

（3）观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动；

脊柱未见畸形；

（4）检查胸廓活动度及其对称性；

（5）检查有无胸膜摩擦感；

双侧呼吸动度一致；

1、两手掌平置于背部第10肋脊柱两侧；

2、手掌平放在胸下部、侧胸壁，令受检者

有无心包摩擦音，必要时增加其他部位或配合呼吸、转换体位听诊。

4、背部

（1）请受检者坐起，让受检者背正对着床边

（2）充分暴露背部，将衣服反推至颈部

（3）观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动

脊柱未见畸形。

胸廓对称。

呼吸运动正常。

（4）检查胸廓活动度及其对称性

（5）检查有无胸膜摩擦感

双侧呼吸动度一致。

1、两手掌平置于背部第10肋脊柱两侧。

拇指平行脊柱将皮肤向中线轻推，令受检者深吸气。

2、手掌平放在胸下部、侧胸壁，令受检者深吸气，左右对比。

（6）检查双侧触觉语颤

双侧触觉语颤正常，两侧对称。

由上至下，由内向外，左右对比。

受检者发“1”。

肩胛骨内侧，用手掌的尺侧缘平行脊柱，左右对比。

肩胛骨下方，手掌接触胸壁，并且由内向外。

（7）请受检者双上肢交叉

（8）叩诊双侧后胸部

叩诊音清。

两侧对称

部位同上。

肩胛骨内侧，手指与脊柱平行，与肋骨垂直。

肩胛骨下方，手指与肋间隙平行，与脊柱垂直

（9）叩诊双侧肺下界（测腋中线，肩胛线肺下界放在与肺下界移动度一起检查）

腋中线肺下界，左侧第8肋间，右侧第7肋间。

（10）叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线）

肩胛线肺下界左侧第10肋间，右侧第9肋间。

双侧肺下界移动度约6cm。

先叩出肺下界标记，再测深吸气后肺界-标记，测深呼气后肺界-标记。

测量

（11）听诊双侧后胸部（有无异常呼吸音、啰音，双侧对比）

（12）听诊有无胸膜摩擦音

两侧呼吸音对称，听诊音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

注意胸侧壁。

（13）检查双侧语音共振（双侧对比）受检者发“1、2、3”。

听诊器由上至下，由内向外，左右对比。

（14）触诊脊柱有无畸形、压痛

脊柱无畸形、无压痛。

逐个按压棘突。

使皮肤留下红印记。

（右手食、中指骑跨脊柱两侧下行）

（15）直接与间接叩诊法检查脊柱有无叩击痛

脊柱无叩击痛。

叩诊锤逐个叩诊棘突。

然后左手放在受检者头顶，右手锤击左手手背。

（16）检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛

（17）检查双侧肾区有无叩击痛

双侧肋脊点和肋腰点无压痛。

双侧肾区无叩击痛。

双手按压双侧肋脊点和肋腰点。

左手放在肋脊点和肋腰点之间，右手叩击左手手背。

5、腹部

（1）正确暴露腹部

（2）请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧

（3）观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等

腹部平坦，两侧对称。

未见胃肠蠕动波。

腹式呼吸存在。

未见皮疹、黄染、及瘢痕。

未见腹壁静脉曲张、脐未见隆起及分泌物。

医生视线与受检者腹部平行，并且从不同角度观察。

（4）听诊肠鸣音；

至少听1分钟

（5）听诊腹部有无血管杂音

肠鸣音正常，每分钟4次。

未闻及血管杂音。

（肠鸣音的正常范围每分钟4～5次）

听诊器放在脐周围听肠鸣音计数，然后在其他八区听诊；

左下、脐左、左上、剑突下、右上、脐右、右下腹部。

（6）叩诊全腹

（7）叩诊肝上界

（8）叩诊肝下界

腹部叩诊轻度鼓音。

肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝下界在肋缘处。

肝浊音界范围大约7cm。

手法：

先全腹叩诊，脐开始，九区法逆时针旋转叩诊。

肝界先叩上界，右锁骨中线第2肋间向下至清音变浊音处，标记。

肝下界，由锁骨中线脐右开始向上，鼓音变浊音处，标记，再用直尺测量。

（9）检查肝脾区有无叩击痛

肝区、脾区无叩击痛。

左手掌置于肝区、脾区肋骨上，右手叩击手背，询问受检者是否疼痛。

锤击一次。

（10）检查移动性浊音（经脐水平线先左后右）

腹部移动性浊音阴性。

右脐开始向左侧叩诊，直到鼓音变浊，固定手指。

令受检者右侧卧位，医生手指不能动，然后再向脐部叩诊。

浊音不变。

然后手指移动过程中，浊音变为鼓音为正常，手指叩到脐部，令受检者平卧，再向右叩至鼓音变浊，固定手指，令受检者左侧卧位，余同上。

（11）浅触诊全腹部（自左下腹开始，逆时针）

（12）深触诊全腹部（自左下腹开始，逆时针）

腹软、腹部无压痛、未触及包块。

（浅）手平放在腹壁，四指稍用力，自左下腹开始，逆时针触摸腹壁。

（深）令受检者张口呼吸，手平放在腹壁，四肢用力下压，自左下腹开始，逆时针触摸腹壁。

（13）在右锁骨中线上双手法触诊肝脏（+在右锁骨中线上单手法触诊肝脏）

（14）在前正中线上双手法触诊肝脏

肝脏未触及。

左手掌面平托于受检者右后胸壁11～12肋部，拇指伸下右下胸壁，按压胸壁，限制胸壁扩张幅度。

右手手掌平放在右下腹，腕关节伸直，2～5指并拢，食、中、无名指指腹桡侧，在腹直肌外缘，对准右季肋部。

受检者张口呼吸。

呼气时用力深压，手指向上移动。

吸气时手指不能向季肋部位移动，随吸气腹壁抬高时，手指轻度抬高，右手主要是基本停在原地迎碰随吸气下移的肝脏。

前正中线肝脏触诊，左手掌及四指压在剑突上，拇指压在右肋缘，手法同上。

（15）检查肝---颈静脉回流征

肝---颈静脉回流征阴性。

暴露受检者颈部。

医生右手2～5指并拢，压迫受检者右上腹1分钟。

观察颈部静脉。

压迫后颈部静脉怒张、增粗、或升高＞1cm，心率增快，为阳性。

（16）检查Murphy征

Murphy征阴性。

左手四指平放在肋缘上方胸壁处，拇指放在右肋缘与腹直肌交点处，用力按压同时，令受检者深吸气，观察吸气过程中是否因为按压处疼痛，突然屏气。

（17）双手法触诊脾脏

（18）如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏

脾脏未触及。

左手并拢，手掌放在受检者左胸壁下部（9～10）肋处，稍用力施压限制呼吸，右手自脐部开始，与左肋弓垂直方向触摸。

吸气用力顶住触摸，呼气手指随呼吸上抬，并且向肋弓部移动。

再令受检者右侧卧位，手法同上。

（19）双手法触诊肾脏

双侧肾脏未触及。

左手掌自左肋腰区向前托住受检者后腹壁，右手掌四指平放在左下腹，食指、中指端对准左季肋部，随呼吸运动手指逐次向腹深部触摸，并且手指逐渐移向季肋部。

吸气用力顶住触摸，呼气手指随呼吸上抬，并且向季肋部移动。

（20）检查腹部痛觉（或触觉，双侧对比）受检者闭眼

腹壁痛觉存在。

令受检者闭眼，用曲别针测试，由左到右、由上向下、左右对比，受检者手示左右侧。

（21）检查腹壁反射（上中下双侧对比）（如图所示?

）↗↖

腹壁反射存在。

→←

用棉签由左到右、由上向下、由外向内的顺序。

观察腹肌收缩。

↘↙

6、上肢

（1）正确暴露上肢

（2）观察上肢皮肤、关节等（双侧对比）

双上肢对称，皮肤未见黄染、皮损、瘀斑、皮下结节，双上肢未见肿胀、畸形。

（3）观察双手及指甲（双侧对比）

甲床未见苍白、紫绀。

双手指间关节、掌指关节未见肿胀畸形。

（4）触诊指间关节及掌指关节

指间关节和掌指关节无肿胀、无压痛。

右手拇指、食指逐个按压指间关节掌面、背面、侧面。

掌指关节用右手，掌心向下，拇指按压手背掌指关节、食指中指按压受检者掌面关节。

（5）检查指关节运动

指关节运动自如。

令受检者举起双手，展开手指、弯曲指关节、再弯曲掌指关节、再握拳。

然后再伸开手指，令受检者拇指对掌，其余四指伸平。

（6）检查双手握力

双上肢远端肌力正常。

令受检者紧握医生两个手指，医生用力向外抽。

（7）触诊腕关节

双侧腕关节无肿胀及压痛。

按压腕关节掌面、背面、两侧。

（8）检查腕关节运动

双侧腕关节活动自如。

令受检者伸直前臂、手掌，掌心向下，注意伸直。

令受检者腕屈背（背伸）、垂腕（掌屈）。

（9）触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突（先查左侧，然后查左侧滑车上淋巴结）

（10）触诊滑车上淋巴结

双侧肘关节无压痛，肘关节结构正常。

滑车上淋巴结未触及肿大。

左手：

医生用左手提起受检者左手腕，提向头端。

使肘部抬高。

右手拇指按压肱骨内髁，中指按压肱骨外髁，食指按压鹰嘴，呈三角形，将受检者手腕再提高使上肢伸直，后呈一条直线。

右手顺势触摸左滑车上淋巴结。

右手：

医生用右手提起受检者右手手腕，提起前臂。

左手拇指按压肱骨内髁，中指按压肱骨外髁，食指按压鹰嘴。

呈三角形，使受检者伸直上肢，后成一条直线。

左手顺势触摸左滑车上淋巴结。

（1